PEMERINTAH KABUPATENTAPANULI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARULLA
Jln. Sipirok – Sarulla Kecamatan Pahae Jae
email : puskesmas.sarulla@yahoo.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GETUP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM/BPJS No:

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : Jam :

Berikan tansa (√) pada kolom yang sesuai dengan hasil
penilaian

1 PENGKAJIAN
NO Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
1 Cara Berjalan Pasien (Salah Satu atau Lebih)
a. Tidak Seimbang/Sempoyongan/Limbung
b. Jalan Menggunakan alat bantu (kruk,tripot,Kursi roda, Orang lain)
2 Menopang saat duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi/meja/benda lain sebagai penopang saat
duduk)

2 HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan Salah satu dari 1 dan 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2

3 TINDAKAN
Nama &
No Hasil Tindakan Ya Tidak TTD
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada Tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang Pita Kuning pada lengan atas pasien
b. Edukasi