FORMULIR ISIAN DATA BULANAN

KEGIATAN POSYANDU :
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO JENIS DATA Jumlah

1 Bayi 0 - 11 Bulan
2 Bayi 6 - 11 Bulan
3 Anak 12 - 24 Bulan
4 Anak 25 - 59 Bulan
5 Bayi 6 - 11 Bulan Gakin
6 Anak 12 - 24 Bulan Gakin
7 Bayi 6 - 11 Bulan mendapatkan MP - ASI
8 Anak 12 - 24 Bulan mendapatkan MP - ASI
9 Bayi dan Balita mendapat Kapsul Vitamin A Bulan Februari Bayi :
Balita :
10 Jumlah Balita mendapat Kapsul Vitamin A Bulan Agustus Bayi :
Balita :
11 Jumlah 15 - 40 Tahun
12 Ibu Nifas
13 Ibu Nifas mendapat Vitamin A
14 Ibu Hamil
15 Ibu Hamil mendapat 90 Tablet Fe
16 Ibu Meneteki
17 Ibu Meneteki Asi Ekslusif
18 Bayi BBLR
19 Bayi 1 - 11 Bulan 2T
20 Anak 12 - 24 Bulan 2T
21 Anak 25 - 59 2T
22 Bayi 0 - 11 Bulan BGM
23 Anak 12 - 24 Bulan BGM
24 Anak 25 - 59 Bulan BGM
25 Anak 0 - 59 Bulan (S)
26 Anak 0 - 59 Bulan mempunyai KMS (K)
27 Anak 0 - 59 Bulan Ditimbang (D)
28 Anak 0 - 59 Bulan yang naik berat badannya (N)
29 Anak 0 - 59 Bulan ditimbang bulan lalu tapi absen bulan ini (O)
30 Anak 0 - 59 Bulan yang baru ditimbang bulan ini (B)
31 Anak 0 - 59 Bulan yang berada di bawah garis merah (BGM)
32 Kasus Gizi Buruk yang ditemukan bulan ini
33 Kasus Gizi Buruk yang dirawat bulan ini
34 Kasus Gizi Buruk yang meninggal di rumah bulan ini
35 Kasus Gizi Buruk yang sembuh bulan ini
36 Jumlah Anak Menurut BB/U Gizi Baik
37 Jumlah Anak Menurut BB/U Gizi Kurang
38 Jumlah Anak Menurut BB/U Gizi Buruk
39 Jumlah Anak Menurut BB/U Gizi Lebih
40 Jumlah Anak Menurut TB/U Normal
41 Jumlah Anak Menurut TB/U Pendek
42 Jumlah Anak Menurut TB/U Sangant Pendek
43 Jumlah Anak Menurut BB/TB Normal
44 Jumlah Anak Menurut BB/TB Kurus
45 Jumlah Anak Menurut BB/TB Sangat Kurus
46 Jumlah Anak Menurut BB/TB Gemuk