KEPERAWATAN MEDIKAL
oleh
NIM 162310101226
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2018
KASUS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (PPOK)
I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM :-
Umur : 62 tahun Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama :Islam Tanggal MRS : 24 April 2016
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 25 April 2016
Alamat : Tegal Sari
2. Keluhan Utama
- Klien mengatakan sesak dan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu.
- Klien mengatakan sesaknya bertambah saat melakukan aktivitas.
Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan
= Meninggal = Klien
= 17,6
Interpretasi : klien mengalami penurunan berat badan sejak sakit.
- Biomedical sign
Hb : 14,5 gr/dL
Leukosit : 8.500/mm
Trombosit : 187.000/mm
Kreatinin : 1,6 mg/dL
SGPT : 100 µ/L
SGOT : 156 µ/L
- Clinical sign
Mukosa mulut lembab dan warna sedikit pucat
- Diet pattern (intake makanan dan cairan)
Klien dapat makan biasa per oral.
Interpretasi : klien mengatakan makan 3 kali sehari habis 1⁄2 porsi dengan
menu rumah sakit (bubur) sekali makan.
3. Pola eliminasi
BAK
- Frekuensi : 4-5 kali sehari
- Jumlah : 500 cc
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas urin
- Karakter :-
- BJ :-
- Alat Bantu :-
- Kemandirian : mandiri
- Lain-lain :-
BAB
Klien mengatakan BAB lancar ± 2 kali sehari dengan konsistensi lembek,
berwarna kuning dan bau khas feses. Selama di rumah sakit klien mengatakan
belum pernah BAB.
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulasi/ ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu
alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Klien mengatakan sesak nafas, , RR = 30 x/menit dan menggunakan otot bantu
pernafasan
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 130/80 mmHg, N= 90 x/menit
Terapi Oksigen :
Klien terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 Lpm.
Interpretasi : klien tidak dapat bernafas secara spontan dan menggunakan bantuan
oksigen.
Keadaan umum:
Nyeri :
- P : klien merasa nyeri setiap kali batuk
- Q : nyerinya tumpul seperti menjalar ke seluruh dada
- R : nyeri di uluhati
- S : skal nyeri 4
- T : nyeri muncul ketika dibuat bergerak dan saat batuk
1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam, ada
sedikit rambut yang putih, tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan.
2. Mata
Bentuk mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva berwarna pink kemerahan,
sclera berwarna putih, pupil tidak terdapat kejulingan, penglihatan berfungsi
dengan baik, tidak terdapat nyeri tekan.
3. Telinga
Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, tidak terdapat pendarahan, tidak
terdapat nyeri tekan dan odem.
4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal,
tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan
warna di sekitarnya.
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, warna coklat, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada
luka.
6. Leher
Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, warna kulit dileher sama dengan warna
kulit sekitarnya, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
I : dada pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi.
P : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal premitus getaran
terasa di dinding thorax dekstra dan sinistra.
P : pengembangan paru kanan kiri sama, tidak ada massa
A : ronchi
8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat
penonjolan di bagian perut, umbilicus letak simetris
A : Terdengar bising usus 10 x/menit
P : Bunyi sedikit timpani di setiap lapang perut
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
9. Urogenital
- Klien tidak terpasang selang kateter
- Klien BAK ± 500 cc/ hari, BAB ±2𝑥 sehari
10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kiri terpasang infuse, tidak terdapat gangguan
pada ekstremitas atas, dan tidak terdapat luka.
- Ekstremitas bawah : tidak terdapat gangguan pada ekstremitas bawah dan
tidak terdapat luka.
kemampuan otot
5 5
5 5
4 4
11. Kulit dan kuku
Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku pendek, warna kuku
ping kemerahan, CRT < 2 detik.
12. Keadaan lokal
Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler terpasang
infus ditangan sebelah kiri dan memakai O2 masker sederhana 3 lpm
V. Terapi (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi keperawatan)
Nilai Satuan
1. Hematologi
Hematokrit 41-53 % 35
2. Faal Hati
3. Gula Darah
Glukosa
<200 mg/dL 101
Sewaktu
4. Elektrolit
Jenis
No Nilai normal (rujukan) Hasil
pemeriksaan
(25 April 2016)
Nilai Satuan
Gula Darah
Glukosa
<200 mg/dL 277
Sewaktu
Jenis Hasil
No Nilai normal (rujukan)
pemeriksaan (25 April 2016)
Nilai Satuan
Gula Darah
Glukosa
<200 mg/dL 144
Sewaktu
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
2 Senin, 25 April DS : Rokok (Domain 4. Kelas 4.
2016/18.45 WIB - Klien mengeluh Kode Diagnosis 00032)
dadanya sesak PPOK
Ketidakefektifan pola
DO : Perubahan anatomis napas
- Klien terpasang nasal parenkim paru Ns. G
kanul 3 lpm
- RR = 30 x/menit Pembesaran alveoli
Penyempitan saluran
udara
Suplai O2 tidak
adekuat
Hipoksia
Sesak
Ketidakefektifan pola
napas
DO :
Skala nyeri 4
II. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan produksi mucus d.d klien
mengatakan merasa sesak dan batuk berdahak sejak 5 hari yang lalu, suara napas
ronchi, RR = 30x/menit.
2. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan ekspansi paru d.d klien mengeluh
dadanya sesak, klien terapasang nasal kanul 3 lpm, RR = 30x/menit.
3. Keidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makan
d.d klien mengatakan tidak nafsu makan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
klien mengeluh mual dan mutah, BB menurun 8 kg.
4. Nyeri akut b.d agen cedera fisik d.d klien merasa nyeri setiap kali batuk, klien
mengatakan nyeri muncul ketika dibuat bergerak dan saat batuk, klien mengatakan
nyeri di ulu hatinya, skala nyeri 4.
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN
3 Senin, 25 April (Domain 2. Kelas 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya mual
2016/18.45 Kode Diagnosis 00002) keperawatan selama 2×24 muntah dan status
WIB jam ketidakseimbangan nutrisi
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 2. Monitor berat badan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh teratasi 3. Anjurkan pasien Ns. G
kebutuhan tubuh dengan kriteria : makan sedikit demi
1. Intake nutrisi sedikit tapi sering
tercukupi
2. Penurunan frekuensi
terjadinya mual dan
muntah
3. Peningkatan BB
klien
4. Nafsu makan klien
meningkat
4 Senin, 25 April (Domain 12. Kelas 1. Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi reaksi
2016/18.45 keperawatan selama 2×24 nonverbal dari
WIB Kode Diagnosis 00132) jam nyeri akut teratasi ketidaknyamanan Ns. G
dengan kriteria : 2. Ajarkan teknik
1. Mampu mengontrol nonfarmakologis
Nyeri akut nyeri (nafas dalam,
2. Rasa nyaman relaksasi)
setelah nyeri 3. Kolaborasi pemberian
berkurang analgesik
3. Skala nyeri 3
IV. IMPLEMENTASI
4 Senin, 25 April (Domain 12. Kelas 1. 1. Observasi nonverbal dari 1. Klien kooperatif dan
2016/18.45 ketidaknyamanan klien mau menirukan
Kode Diagnosis 00132)
WIB 2. Mengajarkan teknik teknik relaksasi yang Ns. G
relaksasi diajarkan dengan baik
3. Memonitor kepuasan 2. Klien mengatakan
Nyeri akut
pasien terhadap nyerinya berkurang
manajemen nyeri
V. EVALUASI