DAFTAR TAGIHAN KLAIM PENGGANTI TRASPORT JAMINAN PERSALINAN ( JAMPERSAL )

PUSKESMAS JAILOLO

Propinsi : Maluku Utara Bulan : Januari

Kabupaten : Halmahera Barat Tahun : 2016

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Halmahera Barat
di-Tempat
Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim pengganti Transport Jaminan Persalinan ( Jampersal )
Jenis Pelayanan Fasilitas Kesehatan/Kunjungan Rumah Total
Total Biaya ( Rp
No Nama Ibu Alamat
Persalinan KF-1 & KN-1 KN-2 KF-2 & KN-3 KF-3 Kunjunagn Rp )

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11
1 Ny.Irna A Sanif 21 Januari 2016 21 Januari 2016 24 Januari 2016 30 Januari 2016 - 4 4 X 100,000 400,000
2 Ny.Susi 21 Januari 2016 21 Januari 2016 24 Januari 2016 29 Januari 2016 - 4 4 X 100,000 400,000
3 Ny.Irmawati 23 Januari 2016 23 Januari 2016 26 Januari 2016 - - 3 3 X 100,000 300,000
4 Ny.Wiwin Hamid 04 Januari 2016 - - - - 1 1 X 100,000 100,000
5 Ny.Reni Hud 02 Januari 2016 - - - - 1 1 X 100,000 100,000
6 Ny.Ety Salim 17 Januari 2016 - - - - 1 1 X 100,000 100,000
7 Ny Nurmala 13 Januari 2016 - 1 1 X 100,000 100,000
8 Ny.Rosmina 31 Januari 2016 - - - 1 1 X 100,000 100,000
9 Ny.Munirang 25 Januari 2016 28 Januari 2016 - - 2 2 X 100,000 200,000
10 Ny.Siska 27 Januari 2016 29 Januari 2016 - - 2 2 X 100,000 200,000
11 Ny.Meisya 13 Januari 2016 18 Januari 2016 28 Januari 2016 - 3 3 X 100,000 300,000
TOTAL 7 7 6 3 0 23 2,300,000
Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (identitas ibu bersalin,amanat persalinan/patograf/catatan ANC/catatan ibu
Demikian kami sampaikan,untuk proses lebih lanjut dan kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui Jailolo, 30 Januarai ,2016

Kepala Puskesmas Jailolo Pelaksana Jampersal Puskesmas
 Sitti Nurlailah,SKM Rusna Z Wahid,Amd,Keb
Nip: 19760921 20012 2 001 Nip: 19841012 201001 2 012
 No Bukti :
Lembar :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Bendahara Pengelola Jampersal Puskesmas Jailolo

Uang sejumlah : Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Biaya Belanja ATK dan Pengandaan

T E R B I LAN G Rp. : Rp.500,000

Lunas dibayar Setuju dibayar

Kepala Puskesmas

Aisyah Muksin,Amd,Keb Hindun Djumati,Amd,Keb

Nip: 19841007 201001 2 015Nip: 19681007 199003 2 005

Dibayar
Tanggal : 18 Juli 2017

Lunas dibayar
Bendaharawan

Udin Rifai,SH
Nip: 19690413 199002 1 001

Dibayar
Tanggal : Juli 2017
 Mata Anggaran :
Bulan : Juli
Tahun : 2017

KTI PEMBAYARAN

Jampersal Puskesmas Jailolo

n Pengandaan

Jailolo, 25 Juli 2017

Mirna

Setujuh dibayar
Kepala dinas Kesehatan
Kab.Halmahera Barat

Dra.Hj.Atty Tutupoho,Apt,M.Kes
Nip: 19600819 198903 2 003
 DAFTAR BAYAR TRANPORT RUJUKAN
PUSKESMAS JAILOLO KAB.HALMAHERA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017

BULAN : DESEMBER

NO NAMA BIAYA TRANSPORT RUJUKAN TOTAL DITERIMA TANDA TANGGAN

1 Rina Hasim,Amd,Keb 900,000 900,000 1

2 Rukija Hardin,Amd,Keb 1,800,000 1,800,000
3 Betlina Mudja,Amd.Keb 300,000 300,000 3
4 Ratih Abd Gani,Amd,Keb 300,000 300,000
5 Hafilat Ade,Amd,Keb 300,000 300,000 5
6 Indira Kamarudin,Amd,Keb 300,000 300,000
7 Hamriani,Amd,Keb 300,000 300,000 7
8 Zumra Bayan,Amd,Keb 300,000 300,000
TOTAL 4,500,000

Lunas Di Bayar Jailolo, 30 Desember 2017

Bendahara Pengelola BOK Sutuju Di Bayar
Kepala Puskesmas

Aisyah Muksin,Amd,Keb Hindun Djumati,Amd,Keb

Nip: 19841007 201001 2 015 Nip: 19681007 199003 2 005
 TANDA TANGGAN

olo, 30 Desember 2017

Sutuju Di Bayar
Kepala Puskesmas

ndun Djumati,Amd,Keb
19681007 199003 2 005