BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

1.1. ILUSTRASI KASUS

Tn P berumur 30 tahun datang ke RSUD gambiran pada tanggal 21 mei 2018
pukul 08:00 WIB. Pada saat datang ke RS pasien mengatakan mengatakan mual muntah
dan tidak nafsu makan, makan 3x1 sehari hanya habis 1-2 sendok bert badan pasien juga
turun.pasien juga mengeluh urine nya berwarna merah dan sangat serimg berkemih di
malam hari Hasil pemeriksaan fisik kesadaran composmetis, TTV : TD: 140/9 0mmHg ,
suhu: 39,5ºC, N: 110x/mnt, RR : 20x/mnt, BB : 50kg, TB: 170cm
1.2. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 30 tahun

Suku/Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : wiraswasta

Status perkawinan : Menikah

Alamat : jl. Kalimantan mojoroto,kota kediri

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama istri : Ny T

jenis kelamin : perempuan

usia : 28 tahun

agama : islam

suku : jawa

pendidikan : SMA

status perkawinan : menikah

1
 pekerjaan : IRT

alama : jl. Kalimantan mojoroto,kota kediri

C. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan mual muntah
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mual muntah dan tidak nafsu makan, makan 3x1 sehari hanya
habis 1-2 sendok.pasien juga mengeluh urine nya berwarna merah dan sangat
serimg berkemih di malam hari
3. Penyakit dahulu
Pasien mengatakan mengalami hipertensi
4. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluraga tidak mempunyaui riawayat penyakit seperti klien
D. Pola aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Pasien mengatakan makan tidak nafsu makan 3x1 sehari hanya habis 1-2 sendok
2. Eliminasi
Pasien mengatakan urine berwarna merah saat berkemih
3. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidur 4 jam perhari, dan sering terbangun
4. Aktivitas fisik
Pasien hanya tidur dan terbaring lemah
5. Personal hygine
Diseka oleh istrinya 2xsehari

E. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmetis
TTV : TD: 140/90mmHg , suhu: 39,5ºC, N: 110x/mnt, RR : 20x/mnt
BB : 50kg
TB: 170cm
IMT: 17,3

2
 b. Kepala
Rambut: hitam, pendek, lurus, dan mengalami kerontokan
Wajah: bentuk simetris tidak ada oedem, dan ekspresi wajah menyeringai
Mata: simetris, konjungtiva anemis, mata cowong dan sclera ikterus
Hidung: tidak ada serumen dan polip
Mulut: mukosa bibir kering, bau mulut amonia, tidak ada perdarahan pada bibir
c. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak ada gangguan fungsi menelan
d. Dada dan Thorax
Inspeksi: simetris, tidak ada lesi dan benjolan
Palpasi: normal
Auskultasi: tidak ada suara wheezing dan ronchi
Perkusi: simetrsi, paru kanan dan kiri sonor
e. Abdomen
Inspeksi: bentuk tidak simetris
Auskultasi: terdengar bunyi bising pada aorta abdomen
Palpasi: adanya masa atau pembekakan
Perkusi: adanya bunyi redup
f. Ekstremitas
Atas: tangan kanan dan kiri simetris, terpasang infuse ditangan kanan, turgor kulit
menurun dan berwarna kuning
Bawah: kaki kanan dan kiri simetris
g. Genetalia
Genetalia terpasang kateter dan ada pembengkakan
F. Pemeriksaan penunjang
Kadar serum kreatinin :2,0 mg/dl
Proteinuria : 1600 mg/24 jam
1.3. ANALISA DATA

Data etiologi masalah

DS: Laju glomelurus meningkat Defisit nutrisi
- Pasien mengatakan sering
mual muntah peningkatanMAP
3
- Pasien mengatakan makan
tidak nafsu makan 3x1 peningkatan protein
sehari hanya habis 1-2
sendok peningkatan katabolisme
DO: protein
- Berat badan menurun
- Membran mukosa pucat penumpukan racun
- Otot menelan lemah
- BB : 50kg mual muntah
- TB: 170cm
- IMT: 17,3
- TTV : TD: 140/90mmHg
- suhu: 39,5ºC
- N: 110x/mnt
- RR : 20x/mnt
DS: Kerusakan pd glomerulus hipovolemia
- Pasien mengatakan
mengeluh haus Gangguan filtrasi
- Pasien mengatakan merasa
lemah poliuri
DO:
- Turgor kulit menurun
- Nadi teraba lemah
- Membran mukosa kering
- TTV : TD: 140/90mmHg
- suhu: 39,5ºC
- N: 110x/mnt
- RR : 20x/mnt
DS: Kerusakan pd glomrlurus Ansietas
- Pasien mengatakan merasa
bingung Tanda dan gejala poliuri
- Pasien mengatakan kwatir
dengan penyakitnya Kurang pengetahuan
DO:
- Pasien tampak gelisah
4
 - Pasien tampak tegang
- Pasien tterlihat sulit tidur
- Pasien terlihat puca
- TTV : TD: 140/90mmHg
- suhu: 39,5ºC
- N: 110x/mnt
- RR : 20x/mnt

1.4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
2. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
1.5. INTERVENSI KEPERAWATAN
no diagnosa tujuan intervensi
1. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi makanan
b.d keperwatan 2x24 jam dengan 2. Kaji kemampuan pasien
ketidakmampua kriteria hasil: untuk mendapat kan nutrisi
n menelan 1. Adanya peningkatan berat yang di butuhkan
makanan badan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Tidak ada tanda-tanda 4. Monitor jumlah nutrisi dan
malnutrisi kandungan kalori
3. Menunjukan peningkatan 5. Monitor mual muntah
fungsi pengecapan dan 6. Monitor turgor kulit
menelan 7. Monitor bb pasien dalam
4. Tidak terjadi penurunan batas normal
berat badan berarti 8. Monitor adanya penurunan
berat badan
2. Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan catatan intake
kehilangan keperwatan 2x24 jam dengan output yang akurat
cairan aktif kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi
1. Mempertahankan urine 3. Monitor TTV
output sesuai dengan usia 4. Dorong pasien untuk
dan BB menambah intake oral
2. Tekanan darah ,nadi,suhu 5. Monitor status cairan

5
 tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi,elastisiras turgor 6. Monitor respon pasien thd
baik,membran mukosa
lembab,tidak ada rasa
haus yang berlebihan
3. Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan
kurang terpapar keperwatan 2x24 jam dengan
informasi kriteria hasil:
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Mengidetifikasi,mengung
kapkan dan menunjukan
tehnik untuk kontrol
cemas
3. TTV dalam batas normal
4. Postur tubuh ,ekspresi
wajah ,bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukan
berkuranganya kecemasan
termasuk intake dan output
cairan
penambahan cairan
7. Kolaborasi dengan dokter
8. Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Pahami prespektif pasien
terhadap situasi stress
3. Dengarkan pasien dengan
penuh perhatian
4. Bantu pasien mengenali
situasi yang menimbulkan
kecemasan
5. Dorong pasien untu
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi
6. Intruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
7. Berikan obat untuk
mengurangi cemas

1.6. IMPLEMENTASI
NO diagnosa tanggal implementsi paraf
1. Defisit Nutrisi 21 mei 2018 1. mengkaji adanya alergi
b.d makanan
ketidakmampu 2. mengkaji kemampuan pasien
an menelan untuk mendapat kan nutrisi yang
makanan di butuhkan
3. mengkolaborasi dengan ahli gizi
4. memonitor jumlah nutrisi dan

6
 kandungan kalori
5. Memonitor mual muntah
6. Memonitor turgor kulit
7. Memonitor bb pasien dalam
batas normal
8. Memonitor adanya penurunan
berat badan
2. Hipovolemia 21 mei 2018 1. mempertahankan catatan intake
b.d kehilangan output yang akurat
cairan aktif 2. Memonitor status hidrasi
3. Memonitor TTV
4. mendorong pasien untuk
menambah intake oral
5. Memonitor status cairan
termasuk intake dan output
cairan
6. Memonitor respon pasien thd
penambahan cairan
7. menkolaborasi dengan dokter
8. meberikan cairan IV pada suhu
ruangan
3. Ansietas b.d 21 mei 2018 1. menggunakan pendekatan yang
kurang terpapar menenangkan
informasi 2. memahami prespektif pasien
terhadap situasi stress
3. mendengarkan pasien dengan
penuh perhatian
4. membantu pasien mengenali
situasi yang menimbulkan
kecemasan
5. medorong pasien untu
mengungkapkan perasaan
ketakutan, persepsi
6. mengintruksikan pasien

7
 menggunakan teknik relaksasi
7. memberikan obat untuk
mengurangi cemas

1.7. EVALUASI
NO diagnosa Tanggal & waktu evaluasi
1. Defisit Nutrisi 23 mei 2018 S:
b.d - Pasien mengatakan sudah tidk mual
ketidakmampuan muntah
menelan - Pasien mengatakan sudah nafsu makan
makanan O:
- Berat badan 50,5 kg
- Mebran mukosa lembab
- Otot menelan normal
- TB: 170cm
- IMT: 17,5
- TTV : TD: 130/80mmHg
- suhu: 37,5ºC
- N: 100x/mnt
- RR : 20x/mnt
A:masalah tertaasi sebgaian
P:lanjutkan intervensi 3,4,7,8
2. Hipovolemia b.d 23 mei 2018 S:
kehilangan - Pasien mengatakan sduah tidak
cairan aktif mengeluh haus
- Pasien mengatakan merasa lemah
O:
- Turgor kulit baik
- Nadi teraba lemah
- Membran mukosa lembab
- TTV : TD: 130/80mmHg
- suhu: 37,5ºC
- N: 100x/mnt
- RR : 20x/mnt

8
 A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6
3. Ansietas b.d 23 mei 2018 S:
kurang terpapar - Pasien mengatakan sudah tidak
informasi bingung
- Pasien mengatakan sudah tidak kwatir
dengan penyakitnya
O:
- Pasien tampak rileks
- Pasien sudah bisa tidur pulas
- Pasien terlihat tidak pucat
- TTV : TD: 130/80mmHg
- suhu: 37,5ºC
- N: 100x/mnt
- RR : 20x/mnt
O:masalah teratasi
P:hentikan intervensi