Nama Mahasiswa :

Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : ............................ Alamat : .............................
Tempat/Tgl.lahir : ............................ Agama : .............................
Usia : ............................ Suku Bangsa : .............................
Jenis Kelamin : ............................ Pendidikan Ayah : .............................
Nama Ayah/Ibu : ............................ Pendidikan Ibu : .............................
Pekerjaan Ayah/Ibu : ............................

B. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal: ...........................................................................................................
2. Intranatal: .........................................................................................................
3. Postanatal: .......................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

C. RIWAYAT PENYAKIT & KESEHATAN DAHULU/ MASA LALU

1. Penyakit waktu kecil: .........................................................................................

2. Pernah dirawat di RS: ......................................................................................
3. Obat-obatan yang digunakan: ..........................................................................
4. Tindakan (operasi): ..........................................................................................
5. Alergi: : .............................................................................................................
6. Kecelakaan: .....................................................................................................
7. Imunisasi: .........................................................................................................

D. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA

E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: ............................................................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga: ............................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya: .................................................................
4. Pembawaan secara umum: ...........................................................................
5. Lingkungan rumah: ........................................................................................
F. KEBUTUHAN DASAR (di RS dan di Rumah)
1. Makanan yang disukai/tidak disukai : .............................................................

Selera : ............................................................................

Alat makan yang dipakai : ............................................................................

Pola makan / jam : ............................................................................

2. Pola tidur : ............................................................................

Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa
saat tidur, dll) : ............................................................................

Tidur siang : ............................................................................

3. Mandi : ............................................................................

4. Aktivitas bermain : ............................................................................

5. Eliminasi : ............................................................................

G. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis : ............................................................................
2. Tindakan Operasi : ............................................................................
3. Status nutrisi : (hitung NCHS)......................................................
4. Status cairan : (hitung keb. Cairan) .............................................
5. Aktivitas : ............................................................................
6. Tindakan keperawatan : ............................................................................
7. Pemeriksaan laboratorium : ............................................................................
8. Hasil rontgen : ............................................................................
9. Data tambahan : ............................................................................

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :

TB/BB (persentile) :

Lingkar kepala :

Mata :
Hidung :

Mulut :

Telinga :

Tengkuk :

Dada :

Jantung :

Paru-paru :

Perut :

Punggung :

Genitalia :

Ekstremitas :

Kulit :

Tanda vital :
I. Pengkajian Nyeri

Pengkajian Nyeri dengan Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (3-7 tahun)

Tidak Sakit Sedikit Lebih Sakit Sakit

Sakit sedikit lebih sakit sekali hebat
sakit lagi

(Wong-Baker FACES Rating Scale: From Wong DL, Hackenberry-Eaton M,

Wilson D, Winkelstein ML, Schwartz P: Wong’s Essentials of Pediatric Nursing, 6/e,
St. Louis, 2001, P. 1301. Copyrighted by Thomson_National Initiative on Pain
Control. Reprinted with permission).

 Jelaskan kepada anak bahwa setiap wajah menggambarkan ada atau tidaknya
rasa nyeri yang dirasakannya.
 Gambar 0 sampai 5 menunjukkan orang yang merasa senang karena ia tidak
memiliki rasa nyeri (sakit) atau gambar orang yang mengalami kesulitan/ sedih
karena dia memiliki beberapa atau banyak rasa sakit.
 Keterangan:
Wajah 0 : sangat senang karena tidak ada rasa sakit sama sekali.
Wajah 1 : rasa sakit hanya sedikit.
Wajah 2 : rasa sakit sedikit lebih (agak sakit).
Wajah 3 : rasa sakit agak lebih (sakit sekali).
Wajah 4 : rasa sakit yang dalam (sangat sakit sekali).
Wajah 5 : rasa sakit yang hebat (sangat kesakitan/ nyeri hebat) meskipun
anak tidak harus menangis karena merasa ini buruk.
 Instruksi kata singkat: Meminta anak tersebut untuk memilih wajah yang paling
menggambarkan bagaimana yang rasa sakit yang ia rasakan. Arahkan ke
setiap wajah menggunakan kata-kata untuk menggambarkan intensitas nyeri.
Minta anak untuk memilih wajah yang paling menggambarkan rasa sakit yang
dialami dirinya dan perawat merekam nomor yang sesuai.

Pengkajian Nyeri dengan Visual Analog Scale (VAS) (> usia 7 tahun)

(Gilbert,G., MD., D’Souza,P., Pletz., B., (2009), Pediatric Treatment Protocols: Pain
assesment, San Mateo County EMS Agency and Thomson_National Initiative on
Pain Control. Reprinted with permission)
  Alat VAS ini biasanya sesuai untuk digunakan dengan anak-anak sekitar usia
> 7 dan lebih tua. Jika ada keraguan bahwa anak jelas memahami konsep
menetapkan nomor untuk menggambarkan tingkat rasa sakit mereka, maka
perawat dapat memanfaatkan pengukuran nyeri dengan Wong Baker FACES.
 Instruksi kata singkat: Meminta anak tersebut untuk memilih angka dalam garis
dari 0-10 yang paling menggambarkan bagaimana rasa sakit yang ia rasakan.
Jelaskan angka 0-10 untuk menggambarkan intensitas nyeri, jelaskan bahwa
angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 10 menunjukkan nyeri hebat
(semakin kekanan/angka lebih besar maka nyeri maka nyeri yang dirasakan
makin besar). Minta anak untuk memilih angka yang paling menggambarkan
rasa sakit yang dialami dirinya dan perawat merekam nomor yang sesuai.

J. PENGKAJIAN HOSPITALISASI
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada anak dan
keluarga:
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
2. Sistem pendukung yang tersedia saat anak sakit:
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
3. Kemampuan koping yang dimiliki anak:
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
4. Kemampuan koping yang dimiliki keluarga :
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
5. Reaksi anak dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami anak :
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
6. Reaksi anak dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan tindakan
keperawatan yang dialami anak :
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
7. Reaksi anak dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami anak :
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
8. Reaksi anak dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami anak :
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
9. Reaksi anak dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan kebiasaan sehari-
hari :
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
10. Reaksi anak dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang bertambah
parah/buruk/komplikasi:
……………………………………...………………………………………...………………
……………………………………………………………………………………………….
K. PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA BAYI/ ANAK
Parameter Kriteria Nilai Skor

SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3
sal. Nafas, anemia, dehidrasi,
Diagnosis anoreksia, sakit kepala, sinkop/pusing,
dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi – anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3
Lingkungan tempat tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: 3
obat sedative (diluar pasien ICU yang
sedang mengalami sedasi dan
Penggunaan paralisis), hipnotik, barbiturate,
obat fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh

L. PENGKAJIAN FLEBITIS
Tanda dan
gejala: o Adanya
o Tempat kemerahan
penusukan o Adanya
tampak pembengkakan
sehat o Vena teraba
o Adanya keras
nyeri : o Pireksia
o Di
dekat
tempat
penusu
kan
o
Pada
tempat
penusu
kan
o Di
sepanja
ng
kanula
 *) Beri tanda centang () pada tanda
dan gejala dari phlebitis yang muncul
()
Grade Phlebitis/ Interpretasi ……………/……..…………….
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan Tidak ada tanda Observasi tempat
0
tampak sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu dari
tanda berikut: Kemungkinan
 Nyeri didekat tempat tanda-tanda Observasi tempat
1
penusukan pertama penusukan kanula
 Kemerahan di dekat phlebitis
tempat penusukan
Terdapat dua dari tanda
berikut:
 Adanya nyeri tempat Ganti tempat
Stadium dini
penusukan 2 penusukan kanula
phlebitis
 Adanya kemerahan Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Stadium Ganti tempat
kanula 3 moderat penusukan kanula
 Adanya kemerahan phlebitis Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang Tahap lanjutan
Ganti tempat
kanula phlebitis atau
4 penusukan kanula
 Adanya kemerahan awal
Pikirkan terapi lanjutan
 Adanya thrombophlebitis
pembengkakan
 Vena teraba keras
Terdapat semua dari
tanda berikut:
 Nyeri disepanjang
kanula Stadium lanjutan Lakukan terapi Ganti
 Adanya kemerahan 5 thrombophlebitis kanula dan tempat
 Adanya penusukannya
pembengkakan
 Vena teraba keras
 Pireksia
 M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

N. TERAPI FARMAKOLOGI
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
O. INFORMASI LAINNYA (Info yang didapat dari data yang lain)
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

II. DATA FOKUS

Data Subjektif:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Data Objektif:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 DATA KLIEN MASALAH
ETIOLOGI
(Data Subjektif dan Data Objektif) KEPERAWATAN

III. ANALISIS DATA

IV. DIAGNOSA MASALAH
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

V. PRIORITAS MASALAH
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

VI.RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian: Nama Pasien : An. Alamat rumah :
Nama Mhs : Umur : Nama ayah / ibu :
Ruang Praktek: Jenis Kelamin : Telepon yang dihubungi:
Nama Dokter : No. Rekam Medis: Diagnosa Medis :

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
(Data Tujuan
Hari/
Obyektif dan keperawatan, Intervensi keperawatan
Tanggal
Data Kriteria
Subyektif) Evaluasi
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian : Nama Pasien : An
Nama Mhs : Umur : Jenis Kelamin :
Ruang Praktek : No. Rekam Medis :
Nama Dokter :

Nomer
Hari/ Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan Tanda
Diagnosa Jam
Tanggal tangan
Keperawatan