ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (INC)

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami :...............ke.....................
Usia :......................................... Usia :.......................................
Suku/bangsa:......................................... Suku/bangsa :.......................................
Agama :......................................... Agama :.......................................
Pendidikan :......................................... Pendidikan :
………………................
Pekerjaan :......................................... Pekerjaan :
……………………….....
Alamat :......................................... Alamat :.......................................
Stts P’kawinan:.................................. LamaMenikah :.......................................
No RM :.........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :...................................................................
…………………………………………………………………………………
……………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
2. Keluhan utama saat ini : ................................................................................
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: ………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Diagnosa medik:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
 Menarche: umur ……………… Siklus: ………….. teratur ( ) tidak ( )
 Dismenorrhea:...............................
 Banyaknya: …………………… Lamanya: …………………………….
2. Riwayat Kehamilan Saat Ini
HPHT: …………………………………. Taksiran Partus.................................
Berapa kali periksa hamil: ………. Tempat periksa/ pemeriksa;.........................
3. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
 Pengalaman menyusui: ya/ tidak Berapa lama:......
Masalah saat menyusui: ada/tidak, kalau ada
Jelaskan ……………………

4. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal dunia

A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 – sudah – belum
TT2 – sudah – belum
Keluhan selama hamil :
– mual
– muntah
– pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil – ya – tidak
 Pergerakan janin : – ya – tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak

B. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
– teratur – tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : – Lendir – Darah – Darah lendir – Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..

3. Vaginal Touche (VT) : Jam ………………………..

Pembukaan...................cm
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi janin …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai tanda gejala : Tgl …………. Jam ………….
- Tanda-tanda vital: TD ……. mmHg, Nadi …. x/menit, Suhu: …. oC
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
b. Kala II : (partograf)

c. Kala III: (partograf)

d. Kala IV : (partograf)

D. Riwayat Keluarga Berencana:

 Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
  Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Masalah yang terjadi: …………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
E. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu: ………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Pengobatan yang didapat: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

F. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan:
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Bahaya:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Lainnya Sebutkan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

G. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya, bagaimana ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: …………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini: ………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Lainnya sebutkan: ………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
H. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
 Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
 Frekuensi/pola .................................. ................................................
 Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
 Komposisi menu .................................. .................................................
 Pantangan ................................... ..............................................
 Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
 Jenis minuman ..................................... ..............................................
 Frekuensi/pola minum ........................................ ..............................................
 Gelas yang dihabiskan ......................................... .............................................
 Sukar menelan ......................................... .............................................
 Pemakaian gigi palsu ..........................................
...............................................
 Riw.masalah
penyembuhan luka ...........................................
..............................................
 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan ………………………………….

2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola .............................................. ..................................................
 Konsistensi .............................................. ..................................................
 Warna & bau .............................................. ..................................................
 Kesulitan .............................................. ...................................................
 Upaya mengetasi............................................. ...................................................
BAK
 Frekuensi/pola ..............................................
...................................................
 Konsistensi ............................................. .....................................................
 Warna & bau ............................................. ...................................................
 Kesulitan ............................................ . ...................................................
 Upaya mengetasi........................................... ....................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
 Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun ................................. ..................................................
 Keramas: Frekuensi ................................. .................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
 Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
 Ganti baju: Frekuensi ................................... ..................................................
 Memotong kuku: Frekuensi............................. ...................................................
 Kesulitan ..................................... .................................................
.
 Upaya yang dilakuan ..................................... .................................................
4. Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
 Tidur malam: Lamanya................................ .................................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ................................ ...................................................
- Kebiasaan sbl tidur ................................ ...................................................
- Kesulitan ................................ ...................................................
- Upaya mengatasi ................................ ...................................................
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan: ………………………………………………..
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olahraga: ( )ya, ( ) tidak
Jenisnya:
………………………………………………………………………….
 Frekuensi:
…………………………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………
 Keluhan dalam beraktifitas: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Minuman Keras:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 Ketergantungan obat:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: ……………. Kesadaran: ………………………
 Tekanan Darah: …………….. Nadi: ……………………. x/menit
 Respirasi: …………………… Suhu: ……………………….... oC
 Berat Badan: …………… kg Tinggi Badan: ………………. Cm

1. Kepala & Leher

a. Kepala:
Bentuk :...................................................................................................

Distribusi Rambut : ..................................................................................................

Warna Kulit Kepala..................................................................:
Keluhan : ..................................................................................................
b. Mata:
Bentuk : Konjungtiva:
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )Miosis
( ) Pin point ( ) Midriasis
Tanda-tanda radang :
Funsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
 Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata ( ) Lensa kontak
( ) Minus…..ka/ ki ( ) Plus….ka/ki ( ) silinder…ka/ki
Pemeriksaan mata terakhir : …………………………………………...
Riwayat Operasi ..................................:………………………………………………………
c. Hidung:
Bentuk : ..................................................................................................
Warna........................................................................................:
............................................................................Pembengkakan
: ....................................................................................................
Nyeri Tekan : ..................................................................................................
Perdarahan : ..................................................................................................
Sinus : ..................................................................................................
d. Mulut & Tenggorokan:
Warna Bibir : ..................................................................................................
Mukosa.....................................................................................:
...........................................................................................Ulkus
: ....................................................................................................
Lesi : ..................................................................................................
Massa : ..................................................................................................
Warna Lidah : ..................................................................................................
Perdarahan Gusi : ..................................................................................................
Karies : ..................................................................................................
Gangguan Bicara : ..................................................................................................
e. Telinga:
Bentuk ..................................................................................................:
..........................................................................................Warna
: ....................................................................................................
Lesi : ..................................................................................................
Massa........................................................................................:
Nyeri ..................................................................................................:
Nyeri Tekan : ..................................................................................................
f. Leher:
Kekakuan : ..................................................................................................
Massa : ..................................................................................................
Vena Jugularis : ..................................................................................................
Nyeri : ..................................................................................................
 Nyeri tekan : ..................................................................................................
Keterbatasan Gerak : ..............................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................................................................................:
Keluhan Lain : ..................................................................................................
2. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Palpasi:.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Perkusi:................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Auskultasi:...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi:...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Palpasi:.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Perkusi:................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
- Auskultasi:...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Payudara & Ketiak
Benjolan : ............................................................................................................
Bengkak : .............................................................................................................
Nyeri :..............................................................................................................
Nyeri Tekan : .............................................................................................................
Kesimetrisan : .............................................................................................................
4. Punggung & Tulang Belakang
..............................................................................................................................
5. Abdomen
 Mengecil:

 Linea dan striae:

 Luka bekas operasi:

  Kontraksi:
Lainnya sebutkan:
6. Genitourinary
 Perineum/ Vulva:

 Vesika Urinaria:

 Lainnya Sebutkan:
7. Ekstremitas
 Atas:.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Bawah:.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. Sistem Neorologi (N. kranial, refleks, patologis)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. Kulit & Kuku
 Kulit:

 Kuku:

J. Data Penunjang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :
 A. Identitas Klien
Nama Bayi : …………………………………………………………………….
Tanggal lahir : ……………………………… jam …………………………….
Ibu Ayah
Nama : ……………………………… …………………………………….
Umur : ……………………………… …………………………………….
Agama : ……………………………… …………………………………….
Suku/Bangsa : ……………………………… …………………………………….
Pendidikan : ……………………………… …………………………………….
Pekerjaan : ……………………………… …………………………………….
Alamat : ……………………………… …………………………………….
No.Register : …………………………………………………………………….
Tgl/Jam MRS : …………………………………………………………………….
Tgl/Jam Pengkajian : …………………………………………………………………….

B. Riwayat Kehamilan
G P A Ah
 Umur kehamilan : …………………………………………………………………….
 Riwayat ANC : teratur/tidak, ………… x kali, di ……….., oleh bidan …….
 Imunisasi TT : ……………………………………………………………… x kali
TT 1 tanggal ………..,TT 2 tanggal …………………..
 Kenaikan BB : ……………………………………………………………… x kg
 Keluhan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Penyakit selama hamil: …………………………………………………………………….
 Kebiasaan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Makan : …………………………………………………………………….
 Obat/jamu : …………………………………………………………………….
 Merokok : …………………………………………………………………….

Komplikasi
 Ibu : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Janin : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 C. Riwayat Persalinan
 Kala II mulai tanggal : ……………………………jam ……………………………
 DJJ : …………………………………………………………………….
 TBJ : …………………………………………………………………….
 Ketuban Pecah : lama ……… jam, warna …………………………………………
 Vaskularisasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Caput succedaneum : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Lahir seluruhnya : tanggal ……………………… , jam ……………………………
 Jenis persalinan : spontan/tindakan
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Atas indikasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Penolong : bidan , di BPS
 PB/BB lahir : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Lama persalinan : kala I, ………………… jam …………………………… menit
Kala II, ……………… jam …………………………… menit

D. Keadaan bayi baru lahir

 Lahir tanggal : …………………………………………………………… ,jam
 Masa gestase : ………………………………………………………… minggu
 BB/PB lahir : …………………………………………………………………….
 Kelahiran : tunggal/ gemeli

 Nilai APGAR : 1 menit/5menit/10 menit/2 jam:

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit 2 jam
1 Denyut Jantung
2 Usaha nafas (diisi tidak ada,
lambat, atau menangis kuat)
3 Tonus otot (diisi
lumpuh,extremitas fleksi
 sedikit) atau gerakan aktif
4 Reflek (diisi tidak bereaksi,
gerakan sedikit atau reaksi
melawan)
5 Warna kulit (diisi biru
pucat,tubuh kemerahan tangan
dan kaki biru, atau kemerahan)
TOTAL

 Cacat bawaan : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Resusitasi : Penghisapan lender : ya/tidak
Ambubag :ya/tidak
Massase jantung : ya/tidak

E. Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Kesadaran : …………………………………………………………………….
Tanda vital
 Nadi : …………………………………………………………………….
 Pernafasan : …………………………………………………………………….
 Suhu : …………………………………………………………………….
 BB sekarang : …………………………………………………………………….
Antropometri
 LK : ……………………………………………………………… cm
 LD : ……………………………………………………………… cm
 LK : ……………………………………………………………… cm

F. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Muka : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Ubun-ubun : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 …………………………………………………………………….
 Mata : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Hidung : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Telinga : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Mulut : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Leher : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Dada : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Tali pusat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Abdomen : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Punggung : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Ekstermitas : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Genitalia : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Anus : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 G. Reflek
 Moro : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Rooting : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Sucking : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Swallowing : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Walking : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Graphs : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Tonicneck : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Burning : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

H. Eliminasi
 Miksi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
 Defekasi : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

I. Pemeriksaan Penunjang
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….
……………………………………………………………………………………………………
…….