RM 3.

No. RM : .......................... P / L
ASSESMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : ..........................
GAWAT DARURAT
Tgl Lahir : ..........................
RSU Berlian Kasih
Tgl Masuk : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :
Diagnosis Medis :
I. PENGKAJIAN
1. Tingkat Kesadaran
Dewasa : E ....... M ....... V ....... Total : .......
Anak :A/V/ P/ U
2. Primary Survey
a. Airway
1) Kondisi Jalan Nafas
Bebas Tidak Bebas
Pangkal Lidah Jatuh Sputum
Darah Spasme
Benda Asing
2) Suara Nafas : Normal Stridor Tidak Ada Suara Nafas
3) Lain-lain : ................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................................................
b. Breathing
1) Pola Nafas : Apneu Dispneu Bradipneu
Takhipneu Ortopneu Eupneu
Cynes Stokes
2) Bunyi Nafas : Vesikuler Wheezing Stridor Ronchi
3) Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
4) Penggunaan Otot Bantu Nafas : Tidak Ada Retraksi Intercosta
Cuping Hidung Retraksi Sterna
5) Respiratory Rate : ................. x/m
6) Lain-lain : ................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................................................
c. Circulation
1) Akral : Hangat Dingin
2) Pucat : Ya Tidak
3) Sianosis : Ya Tidak
4) Konjungtiva Anemis : Ya Tidak
5) Sklera Ikterik : Ya Tidak
6) Capilary Refill Time : < 3 Detik > 3 Detik
7) Nadi : Teraba ...... x/m Tidak Teraba
8) Tekanan Darah : .................. mmHg
9) Perdarahan : Ya Jika Ya : ................ Cc
10) Lokasi Perdarahan : .............................................................................................................................
11) Kelembaban Kulit : Lembab Kering
Normal Kurang
12) Turgor : Normal Kurang
13) Edema : Normal Kurang
Jika Ya: Tungkai Anasarka
14) Riwayat Kehilangan Cairan dalam Jumlah Besar :
 Diare Luka Bakar Perdarahan Muntah
15) Jika Luka Bakar, Luas Luka Bakar : .................................................... % Grade : ...............................
16 ) Lain-lain : .............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................................................
3. Secondary Survey
Kaji Ulang Kondisi :
a. Disability
1) Keadaan Umum : Composmentis Somnolen
Stupor Comma
2) Pupil : Bulat Tidak Bulat
a. Respon Cahaya : Berespon Tidak Berespon
b. Ukuran Pupil : Isokhor An Isokhor Kanan / Kiri
3) Diameter Pupil : 1 mm 2-3 mm 4-5 mm > 5 mm
Dilatasi Total
4) Penilaian Ekstrimitas :
a. Sensorik : Ada Tidak
b. Motorik : Ada Tidak
5) Kekuatan Otot (Skala Lovetts) :

6) Hasil Pemeriksaan Diagnostik (Spesifik) : .............................................................................................

7) Lain-lain : ...............................................................................................................................................
b. Exposure
1) Suhu : ..........°C
2) Keluhan Nyeri : Ada Tidak
3) Adanya Trauma di Daerah : ............................................................................................................
4) Adanya Luka di Daerah : ............................................................................................................
5) Lain-lain : ............................................................................................................
c. Riwayat Penyakit
Metabolik ..............................................................................................................................................
Kehilangan Cairan ................................................................................................................................
Penyakit Susunan Syaraf Pusat .............................................................................................................
d. Kenyamanan

0 2 4 6 8 10
Agak Mengganggu Sangat Tak
Tidak Sakit Sedikit Sakit
Mengganggu Aktivitas Mengganggu Tertahankan

Skala Nyeri Berada pada Angka : ................

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Jalan Nafas Gangguan Eliminasi Urine
Ketidakefektifan Pola Nafas Hipertermi
Gangguan Pertukaran Gas Hipotermi
Penurunan Curah Jantung Kecemasan
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Nyeri Akut / Kronis
Resiko / Kurang Volume Cairan / Resiko ......................................................................
Ketidakseimbangan Elektrolit

Tanggal Assesmen Nama / Tanda Tangan Perawat

( ........................................... ) ( ........................................... )