Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Caper Kasus App

    Diunggah oleh

    Lid Zein Ummi Ghaitsa
    12 tayangan16 halaman
    caper

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    caper

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan16 halaman

    Caper Kasus App

    Diunggah oleh

    Lid Zein Ummi Ghaitsa
    caper

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 16

    CATATAN PERKEMBANAGAN

    Nama : Ny. D Ruangan rawat : III bedah

    Diagnosa medis : Ca Mamae Tanggal : 28-10-2015

    DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


    1. Nyeri kronik Menajemen nyeri S:
     Melakukan penilaian nyeri secara ompherensif  Klien mengatakan setelah melakukan
    Data subjektif dimulai dari lokasi, kerakteristik, durasi, frekuensi, SEFT terasa dada dan perut agak lapang
     Kien mengatakan nyeri kualitas, intensitas dan penyebab dan terasa lebih tenang
    pada daerah dada kanan  Mengkaji ketidak nyamanan secara non verbal  Klien mengatakn masih nyeri pada dada
    seperti diremas – remas  Menggunakan komunikasi yang terapeutik sebelah kanan
     Klien mengatakan  Menentukan dampak nyeri bagi kehidapan sehari –  Klien mengatakan nyeri terasa seperti
    nyeritimbul tiba – tiba hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, diremas – remas
    kemudian hilang tiba –tiba hubungan social, performance kerja dann melakukan  Klien mengatakan nyeri timbul tiba-
     Klien mengatakan jika skala tanggung jawab sehari- hari) tiba dan hilang tiba –tiba
    nyeri ada 0-10, nyeri berada  Mengevaluasi pengalaman pasienatau keluarga  Klin mengatakan jika skala nyeri ada
    pada skala 7 terhadap nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat sepuluh nyeri nya pada skala 7
     Klien mengatakan lamanya  Mengevaluasi bersama pasien atau tenaga kesehatan  Klien mengatakan lamanya nyeri 3-4
    nyeri 3-4 menit lain nya dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri menit
     Klien mengatakan nyeri yang pernah dilakukan  Klien mengatakan nyeri mengganggu
    mengganggu aktivitas dan  Member informasi tentang nyeri,(penyebab nyer,i aktivitas dan tidur nya
    tidurnya bagai mana kejadiannya,mengantisipasi ketidk  Klien mengatakan kadang – kadang
     Klien mengatakan kadang –

    46
    kadang terbangn karena nyaman terhadap prosedur pengobatan) terban gun karena nyeri
    nyeri  Melakukan teknik non farmakologi SEFT
    Data objektif  Mengintruksikan latihan SEFT menimal 1x sehari O:
     Wajah klien tampak tegang  Mengevaluasi efektifitas metode yang digunakan  Wajah klien tampak tegang dan lesu
    dan lesu dama mengontrol nyeri secara berkelanjutan  Suhu :37,2 c
     Suhu :37,2 c  Menganjurkan untuk istirahat/ tidur yang adekuat  Nadi : 86x/menit
     Nadi : 86x/menit untuk mengurangi nyeri  Td : 100/70 mmhg
     Td : 100/70 mmhg  Mendorong pasien untuk mediskusikan  Pernafasan : 23x/menit
     Pernafasan : 23x/menit pengalamanya terhadap nyeri.  Klien tampak tidak beraktivitas dan
     Klien tampak tidak sering baring ditempat tidur
    beraktivitas dan sering Pencegahan Infeki  Klien tampak berhati hati saat
    baring ditempat tidur merubah posisi
     Klien tampak berhati hati
    Tindakan :
    saat merubah posisi A : Masalah belum teratasi

     periksa tanda-tandadan gejalainfeksi


    2. Resiko infeksi P : Intrvensi dilanjutkan
     batasi jumlahpembesukatau pengunjung
     Lindungi semua pembesuk dari penyakit menular
    Data sabjektif
     Periksa kulit dan membrane mukosa dari kemerahan,
     Klien mengatakan luka post S:
    panas yang berlebihan dan kekeringan
    op nya lembab  Klien mengatakan luka post op nya
     Periksa kondisi luka bekas operasi
     Klien mengatakan lukanya lembab
     Jelaskan proses perawatan jika di butuhkan
    terasa nyeri dan berdenyut –  Klien mengatakan lukanya terasa
     Tambahkan pemasukan nutrisi yang cukup
    denyut terasa di tusuk – nyeri dan berdenyut – denyut terasa
     Meningkatkan pemasukan cairan dengan tepat

    47
    tusuk  Memperbanyak istirahat di tusuk – tusuk
     Klien mengatakan luka post  Periksa perubahan kodisi pasien  Klien mengatakan luka post op nya
    op nya agak terasa  Anjurkan pasien untuk memperbanyak bergerak dan agak terasa meregang dan keras
    meregang dan keras latihan O:
     Ajarkan cara nafas dalam dan batuk yangbenar  Luka tertutup perban tampak lembab
    Data sabjektif  Anjarkankepadapasiendankeluargatandadangejaladar dan basah
    iinfeksidankapanharusmelaporkannyapadatimkesehat  Sekeliling luka tampak memerah dan
     Luka tertutup perban an keras
    tampak lembab dan basah  Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana cara  Hb 11,6 g dl
     Sekeliling luka tampak menghindar dari infeksi.  Leokosit 13,090 mm
    memerah dan keras
    A : masalah belum teratasi
     Hb 11,6 g dl Penyembuhan Luka
    P: intervensi dilanjutkan
     Leokosit 13,090 mm
    Tindakan :
    3. Kecemasan
     Ganti balutan
    S:
    Data subjektif :  Catat kerakteristik dari luka
     Klien mengatakan cemas agak
     Klien mengataka ia cemas  Catat kerakteristik dari beberapa pengeluaran
    berkurang
    terhadap penyakitnya  Berikan perawatan pada luka iris
     Klien mengatakan ia masih terpikir
    apakah ia akan pulih  Lakukan perawatan pada kulit yang lecet jika perlu
    tentang penyakit nya
    seacara cepat  Pijat daerah disekitar luka untuk mengurangi
     Klien mengatakan ia sudah agak
     Klien cemas kalau penyakit sirkulasi
    tenang
    nya ini akan datang kembali  Gunakan teknik pembalutan steril jika sedang

    48
     Klien mengatakan ia membersihkan luka O:
    geliasah den susah tidur  Periksa luka pada setiap penggantian pembalut  Klien sering menanyakan tentang
    karna terpikirkan  Bandingkan dan catat perubahan pada luka penyakitnya dan apakah bisa cepat
    penyakitnya  Posisikan pasien untuk menghindari terjadinya sembuh
    ketegangan pada luka  Klien tampak cemas sedang
    Data objektif : A : masalah teratasi sebagian
     Klien sering menanyakan P : Intrvensi dilanjutkan
    tenang penyakitya apkah Penurunan kecemasan
    bisa cepat pulih
     Klien tampak tegang dan  Menggunakan pendekatan yang menenangkan
    gelisah  Menjelaskan semua informasi tetang kondisinya saat
     Td : 100/70 ini
     Klien tamoak cemas berat  Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh
    perhatian
     Menciptakan hubungan saling percaya
     Mengidentipikasi perubahan tingkt kecemasan pasien
     Mengerjakan teknik relaksasi untuk mengurangi
    kecemasan

    Terapi relaksasi

     Mendeskripsikan rasional dari SEFT


     Mempertimbangkan kesedian individu dalam

    49
    mengikuti relaksasi, kemampuan untuk
    berpartisipasi, dan kontra indikasi sebelum memilih
    strategi relaksasi
     Menciptakan lingkungan yang nyaman
     Evaluasi respon klien terhadap terapi relaksasi

    CATATAN PERKEMBANAGAN

    Nama : Ny. D Ruangan rawat : III bedah

    Diagnosa medis : Ca Mamae Tanggal : 29-10-2015

    DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

    50
    1. Nyeri kronik Menajemen nyeri S:
     Melakukan penilaian nyeri secara  Klien mengatakan setelah melakukan
    Data subjektif ompherensif dimulai dari lokasi, SEFT terasa dada dan perut agak
     Kien mengatakan nyeri pada daerah kerakteristik, durasi, frekuensi, lapang dan terasa lebih tenang
    dada kanan seperti diremas – remas kualitas, intensitas dan penyebab  Klien mengatakn masih nyeri pada
     Klien mengatakan nyeritimbul tiba –  Menentukan dampak nyeri bagi dada sebelah kanan
    tiba kemudian hilang tiba –tiba kehidapan sehari – hari (tidur, nafsu  Klien mengatakan nyeri terasa seperti
     Klien mengatakan jika skala nyeri ada makan, aktivitas, kesadaran, mood, diremas – remas
    0-10, nyeri berada pada skala 7 hubungan social, performance kerja  Klien mengatakan nyeri timbul tiba-
     Klien mengatakan lamanya nyeri 3-4 dann melakukan tanggung jawab tiba dan hilang tiba –tiba
    menit sehari- hari)  Klin mengatakan jika skala nyeri ada
     Klien mengatakan nyeri mengganggu  Melakukan latihan SEFT sepuluh nyeri nya pada skala 5
    aktivitas dan tidurnya  Menganjurkan untuk istirahat yang  Klien mengatakan lamanya nyeri 3-4
     Klien mengatakan kadang –kadang adekuat untuk mengurangi nyeri menit
    terbangn karena nyeri  Klien mengatakan nyeri mengganggu
    Data objektif aktivitas dan tidur nya
     Wajah klien tampak tegang dan lesu Pencegahan infeksi  Klien mengatakan kadang – kadang
     Suhu :36,6 c
    terban gun karena nyeri
     Nadi : 85x/menit  Memeriksa tanda – tanda dan gejala
     Td : 120/80 mmhg infeksi
    O:
     Pernafasan : 22x/menit  Membatasi jumlah pembesuk atau  Wajah klien tampak tegang dan
     Klien tampak tidak beraktivitas dan pengunjung
    lesu
    sering baring ditempat tidur  Melakukan perawatan luka  Suhu :36,2 c

    51
     Klien tampak berhati hati saat  Periksa kondisi luka bekas operasi  Nadi : 82x/menit
    merubah posisi  Menganjurkan klien untuk  Td : 110/70 mmhg
    menghabiskan diet yang di berikan  Pernafasan : 20x/menit
    2. Resiko infeksi  Memberikan terapi ceptriaxon 2 x 1  Klien tampak tidak beraktivitas
    tab dan sering baring ditempat tidur
    Data sabjektif  Memperbanyak istirahat  Klien tampak berhati hati saat
     Klien mengatakan luka post op nya  Menganjurkan klien untk bnyak merubah posisi
    lembab bergerak dan latihan
     Klien mengatakan lukanya terasa  Anjurkan cara nafas dalam dan seft A : Masalah belum teratasi
    nyeri dan berdenyut – denyut terasa di P : Intervensi dilanjutkan
    tusuk – tusuk
     Klien mengatakan luka post op nya Penurunan kecemasan
    agak terasa meregang dan keras  Menjelaskan semua informasi tentang S:
     penyakitnya  Klien mengatakan besok hari
     Mendengarkan keluhan pasien dengan ketiga setelah operasi
    Data objektif penuh perhatian pengangkatan kanker nya
     Luka tertutup perban tampak lembab  Mengidentifikasi perubahan tingkat  Klien mengatakan tidak ada terasa
    dan basah kecemasan pasien panas atau pun gatal pada lukanya
     Sekeliling luka tampak memerah dan  Melakukan teknik relaksasi SEFT
    keras untuk mengurangi kecemasan
    O :
     Hb 11,6 g dl  Evaluasi respon klien terhadap terapi
     Panjang luka 12 cm
     Leokosit 13,090 mm relaksasi
     Luka bersih pust tidak ada
    penyatuan luka baik

    52
    3. Kecemasan  Terdapat luka di payudara sebelah
    kanan luka horizontal dan tertutup
    Data subjektif : kassa
     Klien mengataka ia cemas terhadap  Hasil labor darah pasca operasi
    penyakitnya apakah ia akan pulih Hemoglobin 11,8 g/dl dan leokosit
    seacara cepat 11,09 /ul
     Klien cemas kalau penyakit nya ini  Ttv : suhu : 36,2 c, Nadi : 82
    akan datang kembali x/menit, Td :110/70 mmhg, dan
     Klien mengatakan ia geliasah den Pernafasan : 20 x/menit.
    susah tidur karna terpikirkan
    penyakitnya
    A : masalah belum teratasi
    P : intervensi dilanjutkan
    Data objektif :
     Klien sering menanyakan tenang
    penyakitya apkah bisa cepat pulih
    S:
     Klien tampak tegang dan gelisah
     Klien mengataka ia takut luka
     Td : 120/80
    operasinya tidak sembuhn agar
     Klien tampak cemas sedang
    tidak kaku
     Klien mengatakan apakah luka nya
    baik – baik sajah dan bisa vepat
    sembuh
     Klien mengatakan tidur sudah
    mulai nyenyak karna nyeri sudah

    53
    berkurang

    O:
     Klien sering menanyakan tenang
    luka operasinya
     Klien tampak agak tenang
     Td : 100/70
     Tingkat kecemasan berada pada
    kecemasan ringan
    A : Masalah teratasi sebagian
    P : Intervensi dilanjutkan

    54
    CATATAN PERKEMBANAGAN

    Nama : Ny. D Ruangan rawat : III bedah

    Diagnosa medis : Ca Mamae Tanggal : 30-10-2015

    DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


    1. Nyeri kronik Menajemen nyeri S:
     Melakukan penilaian nyeri secara  Kien mengatakan nyeri pada
    Data subjektif ompherensif dimulai dari lokasi, daerah dada kanan tidak ada, tapi
     Kien mengatakan nyeri pada daerah kerakteristik, durasi, frekuensi, terasa tegang atau kulit tertarik
    dada kanan yang di operasi kualitas, intensitas dan penyebab  Klien mengatakan daerah luka
     Klien mengatakan nyeri tarsa seperti  Meberikan tramadol 3 x 1 amp terasa tegang
    diremas-remas  Menganjurkan untuk mobilisasi  Klien mengatakan nyeri tidak lagi
     Klien mengatakan nyeritimbul tiba –  Menentukan dampak nyeri bagi mengganggu anktivitas dan tidur
    tiba kemudian hilang tiba –tiba kehidapan sehari – hari (tidur, nafsu nya
     Klien mengatakan jika skala nyeri ada makan, aktivitas, kesadaran, mood,  Klien mengatakan tadi malam
    0-10, nyeri berada pada skala 5 hubungan social, performance kerja tidak lagi terbangun karena nyeri
     Klien mengatakan lamanya nyeri 3-4 dann melakukan tanggung jawab
    menit sehari- hari) O:
     Klien mengatakan nyeri mengganggu  Member informasi tentang  Suhu :36,2 c
    aktivitas dan tidurnya nyeri,(penyebab nyer,i bagai mana  Nadi : 79x/menit
     Klien mengatakan kadang –kadang kejadiannya,mengantisipasi ketidk  Td : 100/70 mmhg
    terbangn karena nyeri nyaman terhadap prosedur  Pernafasan : 20x/menit
    Data objektif  Klien sudah mampu beraktivitas

    55
     Wajah klien tampak tegang dan lesu pengobatan) dan berjalan sendiri
     Suhu :36,2 c  Melakukan teknik non farmakologi
     Nadi : 82x/menit SEFT A : Masalah teratasi sebagian
     Td : 110/70 mmhg  Menganjurkan untuk istirahat/ tidur P : Intervensi dilanjutkan
     Pernafasan : 20x/menit yang adekuat untuk mengurangi nyeri
     Klien tampak tidak beraktivitas dan  Mendorong pasien untuk mediskusikan S:
    sering baring ditempat tidur pengalamanya terhadap nyeri.  Klien mengataka sudah hari ke
     Klien tampak berhati hati saat empat setelah operasi pengankatan
    merubah posisi kanker
    Pencegahan infeksi  Klien mengatakan sudah ingin
    2. Resiko infeksi pulang dan rindu kepada anak nya
     Memeriksa tanda – tanda dan gejala
    Data subjektif : infeksi O:
     Membatasi jumlah pembesuk atau  Kliensudah 4 hari post operasi
     Klien mengatakan sudah hari ketiga pengunjung  Panjang luka 12 cm
    setelah operasi pengangkatan kanker  Melakukan perawatan luka  Luka bersih, pust tidak ada
    nya  Periksa kondisi luka bekas operasi penyatuan luka baik
     Klien mengatakan tidak ada terasa  Menganjurkan klien untuk
    panas atau pun gatal pada lukanya menghabiskan diet yang di berikan A : Masalah teratasi sebagian
     Memberikan terapi ceptriaxon 2 x 1
    Data objektif: tab P : Intervesi dilanjutkan
     Memperbanyak istirahat
     Klein 3 hari post operasi  Menganjurkan klien untk bnyak S:

    56
     Panjang luka 12 cm bergerak dan latihan  Klien mengatakan sudah tidak
     Luka bersih pust tidak ada penyatuan  Anjurkan cara nafas dalam dan seft cemas lagi
    luka baik  Klien mengatakan ia lebih tenang
     Terdapat luka di payudara sebelah Penurunan kecemasan  Klien mengatakan mohon di
    kanan luka horizontal dan tertutup  Menjelaskan semua perawatan pasca doakan lukanya cepat sembuh dan
    kassa operasi dan keadann sakit nya bisa beraktivitas lagi
     Hasil labor darah pasca operasi  Mendengarkan keluhan pasien dengan O:
    Hemoglobin 11,8 g/dl dan leokosit penuh perhatian  Klien sudah tampak tenang
    11,09 /ul  Identifikasi perubahan tingkat  Klien tampak sudah mampu
     Ttv : suhu : 36,2 c, Nadi : 82 x/menit, kecemasan klien menerima keadaan dan optimis
    Td :110/70 mmhg, dan Pernafasan :  Melakukan teknik relaksasi SEFT untuk kesembuhan
    20 x/menit. untuk mengurangi kecemasan  Td : 100/70
     Evaluasi respon klien terhadap terapi  Klien tidak lagi cemas
    3. Kecemasan relaksasi A : Masalah teratasi
    P : Intervensi di hentikan
    Data subjektif :
     Klien mengataka ia takut luka
    operasinya tidak sembuhn agar tidak
    kaku
     Klien mengatakan apakah luka nya
    baik – baik sajah dan bisa vepat
    sembuh
     Klien mengatakan tidur sudah mulai

    57
    nyenyak karna nyeri sudah berkurang

    Data objektif :
     Klien sering menanyakan tenang luka
    operasinya
     Klien tampak agak tenang
     Td : 100/70
     Tingkat kecemasan berada pada
    kecemasan ringan

    58
    CATATAN PERKEMBANAGAN

    Nama : Ny. D Ruangan rawat : III bedah

    Diagnosa medis : Ca Mamae Tanggal : 31-10-2015

    DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


    1. Nyeri kronik Menajemen nyeri S:
     Melakukan penilaian nyeri secara  Kien mengatakan nyeri pada
    Data subjektif ompherensif dimulai dari lokasi, daerah dada kanan tidak ada, tapi
     Kien mengatakan nyeri pada daerah kerakteristik, durasi, frekuensi, terasa tegang atau kulit tertarik
    dada kanan tidak ada, tapi terasa kualitas, intensitas dan penyebab  Klien mengatakan skala yang di
    tegang atau kulit tertarik  Menentukan dampak nyeri bagi berikan untuk nyeri yaitu skala 2
     Klien mengatakan daerah luka terasa kehidapan sehari – hari (tidur, nafsu  Klien mengatakan nyeri tidak lagi
    tegang makan, aktivitas, kesadaran, mood, mengganggu anktivitas dan tidur
     Klien mengatakan nyeri tidak lagi hubungan social, performance kerja nya
    mengganggu anktivitas dan tidur nya dann melakukan tanggung jawab  Klien mengatakan tadi malam
     Klien mengatakan tadi malam tidak sehari- hari) tidak lagi terbangun karena nyeri
    lagi terbangun karena nyeri  Melakukan teknik non farmakologi
    SEFT
    O:
    Data objektif  Menganjurkan untuk istirahat/ tidur
     Suhu :36,2 c
    yang adekuat untuk mengurangi nyeri
     Nadi : 79x/menit
     Suhu :36,2 c
     Td : 100/70 mmhg

    59
     Nadi : 79x/menit  Pernafasan : 20x/menit
     Td : 100/70 mmhg Pencegahan infeksi  Klien sudah mampu beraktivitas
     Pernafasan : 20x/menit dan berjalan sendiri
     Klien sudah mampu beraktivitas dan  Memeriksa tanda – tanda dan gejala
    berjalan sendiri infeksi A : Masalah teratasi
     Membatasi jumlah pembesuk atau P : Intervensi dihentikan
    2. Resiko infeksi pengunjung
     Melakukan perawatan luka S:
    Data subjektif :  Periksa kondisi luka bekas operasi  Klien mengatakan diet yang
     Klien mengataka sudah hari ke empat  Menganjurkan klien untuk diberikan habis
    setelah operasi pengankatan kanker menghabiskan diet yang di berikan  Klien mengatakan istirahat tidak
     Klien mengatakan sudah ingin pulang  Memperbanyak istirahat terganggu karena nyeri
    dan rindu kepada anak nya  Menganjurkan klien untk bnyak  Klien mengatakan sudah melatih
    bergerak dan latihan rentang gerak
     Memberikan penkes tanda – tanda  Klien mengatakan setelah
    Data objektif : infeksi, control ulang kepoli, obat yang melakukan tekik nafas dalam dan
     Kliensudah 4 hari post operasi diminum, dan menganjurkan klien SEFT terasa lebih tenang
     Panjang luka 12 cm untuk makan yang tinggi protein dan O:
     Luka bersih, pust tidak ada penyatuan perbanyak buah  Luka post op hari ke 4
    luka baik  Luka tampak bersih dan pust tidak
    ada
     Penyatuan luka baik
     Klien acc pulang

    60
    A : Masalah teratasi sebagian
    P : Intervensi dihentikan

    61

    Anda mungkin juga menyukai