SK

NO NO.FILE NO. SK PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

SK yang menunjukkan kepedulian pada
1 1.1.3 pasien yang
memerlukan bantuan khusus
SK petugas pelaksanaan pemeliharaan sarana prasara
2 1.1.4
klinik
3 1.2.1 SK Sebagai Penanggung Jawab/Pimpinan Klinik, Ijazah
SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung Jawab
4 1.2.1
atau Kepala Klinik,
5 1.2.1 SK Persyaratan kompetensi tenaga
6 1.2.1 SK Uraian Tugas setiap tenaga yang bekerja di Klinik
7 1.2.1 SK Jabatan Aris Sriyatno
8 1.2.1 SK Jabatan Edi Purwanto
9 1.2.1 SK Jabatan Yusuf Romadoni
10 1.2.1 SK Jabatan Sumantri
11 1.2.1 SK Jabatan dr. Linda Purbowati
12 1.2.1 SK Jabatan Enik Rahayuningsih
13 1.2.1 SK Jabatan Sulafiah
14 1.2.1 SK Jabatan Supartini
15 1.2.1 SK Jabatan dr. Sugeng Gandriyono
16 1.2.1 SK Jabatan drg. Febrina Rahayu
17 1.2.1 SK Jabatan dr. Sentot Priyambodo
18 1.2.1 SK Jabatan Dini Elza Andika
19 1.2.1 SK Jabatan Lucya Kurnialin H.
20 1.2.1 SK Jabatan Marfi'atul Umayah
21 1.2.1 SK Jabatan Andi Wijaya
22 1.2.1 SK Jabatan Gunawan Wibisono
23 1.2.1 SK Jabatan Novi Yuhana
24 1.2.1 SK Jabatan Mardiana Tri. P
25 1.2.1 SK Jabatan Uun Fadrurrahmawati
26 1.2.1 SK Jabatan Tri Ratnasari
27 1.2.1 SK Jabatan Faramita Meiruroikhah
28 1.2.1 SK Jabatan Frinka Dyah Wijiati
29 1.2.1 SK Jabatan Daya Purita
30 1.2.1 SK Jabatan Sugeng Mujito
31 1.2.1 SK Jabatan Siti Nur Mukaromah
32 1.2.1 SK Jabatan Atika Bahana R.
33 1.2.1 SK Jabatan Sutikno
34 1.2.1 SK Jabatan Dicky Sulih Prasojo
35 1.2.1 SK Kepala Fasyankes
SK Uraian tugas Kepala dan masing-masing pemangku
36 1.2.1
jabatan
SK Persyaratan kompetensi untuk Kepala, pemangku
37 1.2.2
jabatan, dan pelaksana
38 1.3.1 SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes
39 1.3.1 SK Struktur Organisasi
40 1.3.1 SK Struktur TIM Organisasi
SK Kebijakan tentang kewajiban menindaklanjuti pelatihan
41 1.3.11
yang telah diikuti
SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengikuti
42 1.3.12
orientasi bagi karyawan baru
SK Kepala Fasyankes tentang Visi, Misi, motto, tata nilai
43 1.3.12
dan tujuan
44 1.3.14 SK Penilaian Kinerja
45 1.3.15 SK Kepala Fasyankes tentang Komunikasi Internal
SK tentang kajian dampak kegiatan pelayanan
46 1.3.15
terhadap lingkungan
47 1.3.15 SK tentang penerapan manajemen risiko
48 1.3.17 SK dan Daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja
SK Kepala Fasyankes dan panduan pengelolaan
49 1.3.4
anggaran
50 1.3.5 SK dan uraian tugas pengelola keuangan
51 1.3.6 SK dan uraian tugas pengelola keuangan
SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang
52 1.3.7
harus tersedia di fasyankes
 SK Kepala Fasyankes tentang hak dan kewajiban
53 1.4.1
pengguna pelayanan
SK Kepala Fasyankes untuk memenuhi hak dan
54 1.4.1
kewajiban pengguna pelayanan
SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan tentang aturan
55 1.4.1 perilaku dalam
pemberian pelayanan
SK Kepala Fasyankes tentang aturan perilaku dalam
pemberian pelayanan dan
56 1.4.1
keseuaian dengan visi , misi, tata nilai dan
tujuan
SK Kepala Fasyankes tentang penyelenggaraan kontrak
57 1.5.1
pihak ketiga
SK tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
58 1.5.1
Instrumen dan bukti monitoring
59 1.5.1 SK dan uraian tugas pengelola barang
SK pemeliharaan pemantauan perbaikan sarana
60 1.5.1
dan prasarana
SK tentang penyimpanan barang termasuk bahan
61 1.5.1
berbahaya
JUMLAH
PRSENTASE

SOP
NO NO.FILE NO.SPO PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang
1 1.1.3
memerlukan bantuan khusus
2 1.3.1 SPO alur komunikasi dan koordinasi
3 1.3.5 SPO seminar, pendidikan, pelatihan.
4 1.3.6 SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan.
5 1.3.6 SPO peninjauan ulan visi, misi, tata nilai, tujuan.
6 1.3.14 SPO penilaian kinerja
SPO pengarahan bukti pelaksanaan pengarahan oleh
7 1.3.7
atasan
8 1.3.14 SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja

SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan

9 1.3.7
dan pelaporan
10 1.3.9 SPO komuniasi dengan pihak terkait
11 1.3.10 SPO pelayanan di fasyankes
12 1.3.10 SPO pengendalian dokumen
13 1.3.11 SPO Komunikasi internal
SPO tentang kajian dampak kegiatan pelayanan
14 1.3.12
terhadap lingkungan
15 1.3.13 SPO monitoring kegiatan fasyankes
SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan di fasyankes.
16 1.3.13
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
17 1.3.13 SPO revisi rencana operasional
18 1.3.17 SPO pengumpulan, penyimpanan dan retrieving data
19 1.3.17 SPO analisis data
20 1.3.17 SPO pelaporan dan distribusi informasi
SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban
21 1.4.1
pengguna pelayanan
22 1.5.1 SPO kontrak pihak ketiga
SPO tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga.
23 1.5.1
Instrumen dan bukti monitoring
SPO tentang penyimpanan barang termasuk
24 1.6.1
bahan berbahaya
JUMLAH
PRSENTASE

FORM

NO NO.FILE NO. FORM PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

Bukti pelaksanaan monitoring (form monitoring
1 1.1.4
pemeliharaan dan prasarana klinik)
 form monitoring pemeliharaan dan fungsi
2 1.1.4
prasarana klinik
Bukti pelaksanaan monitoring (form monitoring
3 1.1.4 pemeliharaan dan fungsi peralatan medis
dan non medis))
Rencana operasional dan hasil penilaian kinerja (form
4 1.3.13
penilaian kinerja)

Form hasil pelaksanaan manajemen risiko: identitifkasi

5 1.3.8
risiko, analisis risiko, penanganan risiko, pencegahan risiko.

JUMLAH
PRSENTASE

DOKUMEN LAINNYA
NO NO. FILE NO. DOK LAIN PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 Analisis Profil
2 Profil DKT
3 Surat Ijin Klinik
4 1.1.4 Jadwal pemeliharaan prasarana klinik
5 1.1.5 daftar inventaris peralatan medis dan non medis
jadwal dan rekaman pelaksanaan pemeliharaan
6
peralatan medis dan non medis
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
7
rencana jadwal, kalibrasi bukti pelaksanaan kalibrasi.
Surat Ijin Tenaga Medis dan tenaga
8
keperawatan (kelengkapan file kepegawaian)
Daftar pihak diluar fasyankes yang terkait dengan
9 1.3.9
pelayanan fasyankes dan peran masing-masing
Daftar-daftar indikator yang digunakan untuk monitoring
10 dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan
11 Dokumen Kontrak (MOU)
12 1.1.5 Daftar Inventaris
13 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
14 Banner Struktur
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban
15
sasaran program dan pasien/pengguna pelayanan
JUMLAH
PRSENTASE
KERANGKA ACUAN
NO NO. FILE NO.K A PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

Pola ketenagaan, peta kompetensi , rencana

1
pengembangan kompetensi (kerangka acuan)
Kerangka acuan program orientasi, dan bukti
2 1.3.5
pelaksanaan kegiatan orientasi
3 Rencana Operasional (Kerangka acuan)
Kerangka acuan program pemeliharaan dan
4 1.6.1
bukti pelaksanaan pemeliharaan
5 1.6.1 Kerangka acuan program kebersihan fasyankes
Kerangka acuan program kerja pemeliharaan
6 1.6.1
kendaraan
JUMLAH
PRSENTASE

BUKTI MONITORING
NO NO. FILE NO.BUKTI PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
Bukti pelaksanaan monitoring fungsi prasarana
1 1.1.4
klinik yang ada
Bukti perijinan (peralatan medis dan non medis
2
yang memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku)
Bukti-bukti upaya yang dilakukan
3
(Bukti perekrutan pegawai)
4 1.3.2 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
 Bukti kajian terhadap struktur organisasi
5
fasilitas kesehatan secara periodik
Bukti tindak lanjut kajian (hasil kajian ditindak
6
lanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur)
7 1.3.4 Bukti-bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi
8 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
Bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
9 1.3.11
komunikasi internal
Hasil kajian dan bukti tindak lanjut (identifikasi risiko,
10 1.3.12
analisis risiko, penanganan risiko,pencegahan risiko)
11 1.3.14 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
12 Bukti penilaian kinerja pengelola keuangan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data
13 1.3.17
dan informasi
Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja
14
pihak ketiga
15 Bukti pelaksanaan program kebersihan
JUMLAH
PRSENTASE

PEDOMAN INT
NO NO. FILE NO.PEDOMAN INT PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 1.3.10 Panduan mutu fasyankes
2 1.3.10 Pedoman dan panduan kerja fasyankes
panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka
3 1.3.10
acuan, dan SPO
4 1.3.12 Panduan manajemen risiko
5 1.3.15 Panduan penggunaan anggaran
6 1.3.15 Panduan pembukuan keuangan
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
7 1,3,15
anggaran, bukti evaluasi pelaksanaan anggaran
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
8
keuangan
9 Indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
JUMLAH
PRSENTASE

PEDOMAN EKS
NO NO.PEDOMAN EKS PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 standar pelayanan klinik
2 peraturan perundangan tentang klinik
aturan ttg pengolahan baran dan bahan berbahaya dan
3
msds
JUMLAH
PRSENTASE
 SK

NO NO.FILE NO.SK PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

SK menyampaikan hak dan kewajiban pasien kepada

1 2.1.3 pasien dan petugas, bukti-bkti pelaksanaan
penyampaian informasi.
2 2.3.2 SK persyaratan kompetensi petugas pendaftaran.
SK Kepala fasyankes tentang kewajiban
3 2.1.5 mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain dalam pelayanan.

SK persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

4 2.3.1 pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,bukti mengikuti.

5 2.2.1 SK penyusunan rencana layanan medis.

SK penyusunan rencana layanan terpadu jika
6 2.4.1 diperlukan penanganan
secara tim.
SK Kepala tentang ketetapan untuk melibatkan
7 2.4.2
pasien dalam menyusun rencana layanan
SK Kepala tentang hak pasien untuk memilih tenaga
8 2.4.2
kesehatan
9 2.2.3 SK penanganan pasien gawat darurat
10 2.6.2 SK penanganan pasien berisiko tinggi
11 2.6.6 SK untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan

12 2.6.6
layanan
SK tentang hak menolak atau tidak melanjutkan
13 2.6.7
pengobatan

14 2.7.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan.

 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
15 2.7.1
kewenangan melakukan sedasi
SK monitoring status fisiologi pasien selama
16 2.7.1
pemberian anestesi lokal dan sedasi
17 2.8.1 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
18 SK pendaftaran pasien
19 2.4.4 SK standar pelayanan
20 2.6.1 SK Pelayanan klinis
SK pemantauan pemeliharaan perbaikan sarana dan
21 2.3.2
peralatan
SK persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
22 2.3.2
monitoring dan bukti pelaksanaannya
SK Kewajiban klinis dalam peningkatan mutu klinis
23 2.6.5
keselamtan pasien
JUMLAH
PRSENTASE

SPO

NO NO. FILE NO. SPO PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

1 2.1.1 SPO pendaftaran

SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
2 2.1.1
pasien
3 2.1.1 SPO identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi
4 2.1.2
lain
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
5 2.1.3 pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
6 2.1.3
dengan unit-unit penunjang terkait
7 2.1.4 SPO alur pelayanan pasien
SPO untuk mengidentifikasi hambatan, hasil-hasil
8 identifikasi hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
SPO untuk memberikan angket untuk
9 2.1.5
mengidentifikasi hambatan.
SPO rapat untuk mengidentifikasi hambatan, hasil-
10 2.1.5 hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
11 2.2.1 SPO pengkajian awal klinis
12 2.2.1 SPO pelayanan medis
13 2.2.1 SPO asuhan keperawatan
14 2.2.1 SPO DJJ
15 2.2.1 SPO Flour Albus
16 2.2.1 SPO MAP
17 2.2.1 SPO P4K
18 2.2.1 SPO Pre-Eklamsi
19 2.2.1 SPO Refelks Patella
20 2.2.1 SPO Rot
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
21 2.2.2
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam RM pasien)

SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja

22 2.2.2
yang harus diperoleh selama proses pengkajian
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja
23 2.2.2
yang harus diperoleh selama proses pengkajian
24 2.2.3 SPO triase
25 2.2.3 SPO rujukan pasien emergency
26 2.3.1 SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
27 2.3.1 SPO pendelegasian wewenang
28 2.3.2 SPO pemeliharaan peralatan
29 2.3.2 SPO Pemeliharaan APAR
30 2.3.2 SPO Pemeliharaan Genset
31 2.3.2 SPO Pemeliharaan Inst. Listrik
32 2.3.2 SPO Pemeliharaan AC
33 2.3.2 SPO Pemeliharaan Kipas Angin ( orbit fan )
34 2.3.2 SPO Pemeliharaan Kulkas
35 2.3.2 SPO Pemeliharaan Kursi Roda
36 2.3.2 SPO Pemeliharaan Pompa Air
37 2.3.2 SPO Pemeliharaan TT PX (brankart)
38 2.3.2 SPO Pemeliharaan TV
39 2.3.2 SPO Pemeliharaan Komputer
40 2.3.2 SPO Kalibrasi Alat
41 2.3.2 SPO Perbaikan alkes
42 2.3.2 SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
SPO pemeliharaan sarana, jadwal pelaksanaan SPO
43 2.3.2
sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan
44 2.4.1 SPO penyusunan rencana layanan medis
SPO penyusunan rencana layanan klinis dengan
45 2.4.1
rencana terapi/ rencana asuhan (SPO audit klinis)
SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana
46 2.4.2
layanan
47 2.4.3 SPO layanan terpadu
48 2.4.1 SPO penyususnan layanan terpadu
SPO pemberian informasi tentang efek samping dan
49 2.4.3
risiko pengobatan
50 2.4.3 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
51 2.4.4 SPO informed consent
SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
52 2.4.4
lanjut
53 2.5.1 SPO rujukan
54 2.5.1 SPO persiapan pasien rujukan
55 2.6.1 SPO pelayanan klinis
56 2.6.2 SPO penaganan pasien gawat darurat
57 2.6.2 SPO kewaspadaan universal
58 2.6.5 SPO identifikasi dan penanganan keluhan
59 2.6.6 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu

SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan

60 2.6.6
layanan
SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan
61 2.6.7
pengobatan
62 2.7.1 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi
SPO monitoring status fisiologi pasien selama
63 2.7.1
pemberian anestesi lokal dan sedasi
64 2.10.3 SPO transportasi rujukan
65 2.1.1 SPO kotak saran
JUMLAH
PRSENTASE

FORM

NO NO. FILE NO. FORM PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

1 2.1.1 Kuesioner kepuasan pelanggan pasien rawat jalan

2 2.1.1 Form pendaftaran pasien baru
3 2.4.4 form general consent
4 2.4.4 Form inform consent
5 2.5.3 Form resume klinis pasien rujukan
6 2.5.3 Form rujukan dari klinik ke RS/ Faskes lain
7 Form rekam medis umum
JUMLAH
PRSENTASE

DOKUMEN LAINNYA
NO NO. FILE NO. DOK LAIN PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

1 2.1.1 Bagan alur pendaftaran

2 Media informasi di tempat pendaftaran
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
3
dengan tempat rujukan
5 2.1.4 Jenis dan jadwal pelayanan
brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
6
pelayanan
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
7 2.6.2
biasa ditangani
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
8 2.6.4
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
9 Jadwal pelaksanaan SPO sterilisasi alat
10 MOU fasilitas rujukan
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,
11 rujukan diagnostik, dan rujukan konsultatif,
Bukti pelaksanaan rujukan.
12 Jadwal pemeliharaan alat
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
13
rekam medis
JUMLAH
PRSENTASE

KERANGKA ACUAN

NO NO. FILE NO. K.A PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,

1
bukti pelaksanaan.
JUMLAH
PRSENTASE
 BUKTI MONITORING

NO NO. FILE NO. BUKTI PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi

1
perbaikan layanan klinis

2 Data tindak lanjut

3 Hasil survei tingkat kepuasan pasien

4 Hasil identifikasi keluhan dan tindak lanjut
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
5
tempat pendaftaran
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
6
kepada pasien maupun karyawan.
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
7 2.1.1
hambatan dalam pelayanan
Hasil evaluasi . Bukti tindak lanjut terhadap hasil
8
evaluasi
9 2.6.5 hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
10
lanjut keluhan
JUMLAH
PRSENTASE

PEDOMAN INT
NO NO.FILE NO. P INT PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 2.8.3 Panduan penyuluhan pasien
JUMLAH
 PRSENTASE

PEDOMAN EKS

NO NO.FILE NO. P EKS PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

UU No. 36/2009 tentang kesehatan, UU No. 44/2009

1
tentang rumah sakit.
2 Standar peralatan klinis di faskes
3 Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
4 Panduan kewaspadaan universal
JUMLAH
PRSENTASE
 SK
NO NO.FILE NO. SK PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
1 3.1.1.1
laboratorium yang tersedia
SK Persyaratan kompetensi analis/petugas
2 3.1.1.4
lab
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
3 3.1.3.1
pemeriksaan lab.
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
4 3.1.3.1
pem lab untuk pasien urgen
5 3.1.5.2 Jenis reagen esensial yg harus tersedia
6 3.1.5.2 SK tentang jenis reagensia tidak tersedia
SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil
7 3.1.61
pemeriksaan lab
8 3.1.7.1 SK pengendalian mutu laboratorium
9 3.2.1 SK penanggung jawab pelayanan obat
SK tentang penyediaan obat yang menjamin
10 3.2.1
ketersediaan obat
11 3.2.1 SK tentang pelayanan obat 24 jam
SK tentang penanganan dan pembuangan
12 3.1.8.4
bahan berbahaya
SK tentang persyaratan petugas yang berhak
13 3.2.2
memberi resep
SK tentang persyaratan persyaratan petugas
14 3.2.2
yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang
15 3.2.2 diberi kewenangan menyediakan obat tetapi
belum sesuai persyaratan
SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
16 3.2.2
obat
17 3.2.3 SK penanganan obat kadaluwarsa/ rusak
 SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
18 3.5.2
dan penggunaan bahan berbahaya

SK penggunaan obat yang dibawa sendiri

19
oleh pasien/keluarga
SK penanggung jawab tindak lanjut
20 3.2.2
pelaporan
SK penyediaan obat-obat emergensi di unit
21 3.2.6 kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
SK penangan dan pembuangan bahan
22 3.5.2
infeksius dan berbahaya

SK tentang standarisasi kode klarifikasi

23 3.4.1
diagnosis dan terminologi yang digunakan

3.4.1 SK tentang akses terhadap rekam medis

SK pelayanan rekam medis dan metoda
24 3.4.3
identifikasi
SK tentang sistem pengkodean,
25 3.4.3
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
26 3.4.3 SK penyimpanan rekam medis
27 3.4.4 SK tentang isi rekam medis
SK pemantauan, pemeliharaan dan
28 3.5.1
perbaikan sarana dan peralatan
SK pengendalian dan pembuangan limbah
29 3.5.2
berbahaya

SK penanggungjawab pengelolaan keamaan

30 3.5.3
lingkungan fisik fasilitas kesehatan
 SK memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
31 3.6.1 alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut, serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya.

32 3.6.1 SK tentang bantuan peralatan

SK penanggungjawab pengelolaan peralatan
33 3.6.2 Pokja 1
dan kalibrasi
SK uraian tugas petugas pemberi pelayanan
34 3.7.4.4
klinis dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
35 3.7.4
persyaratan, bukti pemberian kewenangan
khusus pada petugas
SK tentang keterlibatan petugas pemberi
36 3.7.2 pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis
SK tentang permintaan penerimaan,
37 3.1.2.1
pengambilan dan penyimpanan spesimen
SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil
38 3.1.5.1
pemeriksaan lab

SK pemantauan lingkungan fisik fasyankes,

39 '3.6.1
jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan

40 3.1.2.5 SK pelayanan di luar jam kerja

41 3.1.2.6 SK pemeriksaan laborat yg beresiko tinggi
JUMLAH
PRSENTASE

SPO
NO NO.FILE NO. SPO PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
 SPO pemeriksaan laboratorium, brosur
1 3.1.1.1
pelayanan lab
SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan
2 3.1.2.1 spesiamen, pengambilan dan peyimpanan
spesimen
3 3.1.2.2 SPO pmeriksaan lab
4 3.1.2.2 SPO Pengambilan darah
5 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Go.darah
6 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Urine lengkap
7 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan sedimen urine
8 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan HbsAg
9 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Widal
10 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Kehamilan
11 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Gula Darah
12 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Cholestrol
13 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Uric Acid
14 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Trigliserida
15 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Urea
16 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Creatinin
17 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan SGOT
18 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan SGPT
19 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan GDA STIK
20 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Cholestrol STIK
21 3.1.2.2 SPO Pemeriksaan Uric Acid
22 3.1.2.2 SPO Pelayanan Lab
SPO pemantauan pelaksanaan prosedur
23 3.1.2.3 pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

SPO penilian ketepatan waktu penyerahan

24 3.1.2.1
hasil, hasik vauasi dan tindak lanjut evaluasi

25 3.1.2.5 SPO pelayanan d luar jam kerja

26 3.1.2.6 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi
27 3.1.2.7
petugas
SPO penggunaan alat pelindun diri, SPO
28 3.1.2.8 pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
SPO pengelolaan bahan berbahaya dan
29 3.1.2.9 beracun, SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab
30 3.1.2.1.0 SPO pengelolaan reagen
31 3.1.2.11 SPO pengelolaan limbah

SPO pemantauan waktu penyampaian hasil

32 3.1.3.2
pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat.

SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis,

33 3.1.4.1
rekam medis
SPO monitoring, hasil monitoring, tindak
34 3.1.4.5 lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan lab.

35 3.1.5.3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil

36 3.1.6.4
evaluasi dan tindak lanjut
37 3.1.5.5 SPO pelabelan
38 3.1.7.1 SPO pengendalian mutu laboratorium
39 3.1.7.2 SPO Penggunaan Mikroskop
40 3.1.7.2 SPO Kalibrasi dan Validasi alat
41 3.1.7.2 SPO Penggunaan Ceftrifugasi
42 3.1.7.2 SPO Kalibrasi dan Validasi hasil
43 3.1.7.4 SPO kalibrasi dan validasi instrumen
44 3.1.7.4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
45 3.1.7.6 SPO rujukan laboratorium
 SPO pelaporan program keselamatan dan
46 3.1.8.3
pelaporan insidens, bukti laporan
SPO tentang penanganan dan pembuangan
47 3.1.8.4
bahan berbahaya
SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti
48 3.1.8.5 pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko
SPO orientasi prosedur dan praktik
49 3.1.8.6 keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
SPO pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
50 3.1.8.7
baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
SPO penilaian, pengendalian, penyediaan
51 3.2.1
dan penggunaan obat
52 3.2.1 SPO penyediaan dan penggunaan obat
SPO tentang penyediaan obat yang
53 3.2.1
menjamin ketersediaan obat

SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap

54 3.2.1
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan

55 3.2.1.8
formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SPO peresepan pemesanan dan

56 3.2.2
pengelolaan obat
SPO menjaga tidak terjadinya pemberian
57 3.2.2 obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, kartu stok
SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri
58 3.2.2
oleh pasien/keluarga
59 3.2.3 SPO penyimpanan obat
 SPO pemberian obat kepada pasien dan
60 3.2
pelabelan

61 3.2.3 SPO pemberian informasi penggunaan obat

SPO pemberian informasi tentang efek

62 3.2.4 samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
SPO tentang petunjuk penyimpanan obat di
63 3.2.3
rumah
64 SPO penanganan obat kadaluarsa/rusak
65 3.2.4 SPO pelaporan efek samping obat
SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan
66 3.2.4.3
efek samping obat, KTD

67 3.2.4 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan

68 3.2.5.2
pemberian obat dan KNC
SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit
69 3.2.6 kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi di unit
70 3.2.6.2
pelayanan
SPO monitoring penyediaan obat emergensi
71 3.2.6 di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
lanjut
SPO penangan dan pembuangan bahan
72
infeksius dan berbahaya
SPO program orientasi, pelaksanaan
program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
73
program evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
SPO pendidikan untuk prosedur baru dan
74 bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut
 SPO monitoring ketepatan waktu, hasil
75
monitoring, dan tindak lanjut monitoring

76 SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan

SPO monitoring ketersediaan pembekalan,

77
hasil monitoring, dan tindak lanjut

78 3.4.2 SPO tentang akses terhadap rekam medis

79 SPO penyimpanan rekam medis
SPO penilaian kelenkapan dan ketepatan isi
rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian,
80 3.4.4.2
hasil dan
tindak lanjut penilaian
81 3.4.4 SPO kerahasiaan rekam medis

SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes,

82 3.5.1
jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan.

SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi

83 3.5.1 listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut

SPO jika terjadi kebakaran, keterseidaan

84 3.5.1.3 APAR, pelatihan penggunaan APAR,
pelatihan jika terjadi kebakaran
SPO pemantuan pemeliharaan dan
85 3.5.1
perbaikan sarpras
SPO inventarisasi, pengelolaan,
86 3.5.2 penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
SPO pengendalian dan pembuangan limbah
87 3.5.2
berbahaya
 SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya,
88 3.5.2
bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah
89 3.5.2
berbahaya,
bukti pemantauan dan tindak lanjut

SPO memisahkan alat yang bersih dan alat

yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang
90 3.6.1
membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
91 3.6.1 SPO sterilisasi
SPO pemantauan berkala pelaksanaan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
92 3.6.1.1 instrumen, SK petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut pemantauan.
93 3.6.1 SPO tentang bantuan peralatan
SPO kontrol peralatan, testing, dan
94 3.6.2 perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
SPO penggantian dan perbaikan alat yang
95 3.6.2
rusak
SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
96 3.7.1
penetapan kewenangan
SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti
97 3.7.1
sertifikasi dan lisensi
SPO peningkatan kompetensi, pemetaan
98 3.7.1 kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan
 SPO penilaian kinerja petugas pemberi
99 3.7.2 pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindk lanjut
SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
100 3.7.3
pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi
SPO evaluasi terhadap uraian tugas dan
pemberian kewenangan pada petugas
101 3.7.4
pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
JUMLAH
PRSENTASE

FORM
NO NO. FILE NO.FORM PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 3.1.3 Form laporan hasil pemeriksaan lab
Form pelaporan program keselamatan dan
2 3.1.8.3
pelaporan insidens
3 3.2.1.6 Formularium obat
4 Form permintaan pemeriksaan lab
JUMLAH
PRSENTASE

DOKUMEN LAINNYA
NO NO.FILE NO.DOK. LAIN PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 3.1.1 Brosur pelayanan lab

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

2 3.1
ketentuan jam buka pelayanan

3 3.2.1.6 Tersedia daftar formularium obat faskes

JUMLAH
 PRSENTASE

KERANGKA ACUAN
NO NO. FILE NO.K ACUAN PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
Kerangka acuan program
1 3.1 keselamatan/keamanan laboratorium, bukti
pelaksanaan program
Laporan kesalahanan pemberian obat dan
2 3.1
KNC jika ada
Laporan dan bukti perbaikan (Informasi
pelaporan kesalahan pemberian obat dan
3 3.2.5.4 KNC digunakan
untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat)
Kerangka acuan program pengamatan
4
radiasi
Kerangka acuan program dan dokumen
5 3.1.8.2
program keselamatan di fasyankes

Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola

6 3.7.1.1
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

Kerangka acuan atau panduan program

7
pemeliharaan peralatan radiologi
Pola ketenagaan dan persyaratan
8 3.7.1.1 kompetensi tenaga yang memberi pelayanan
klinis
JUMLAH
PRSENTASE

BUKTI MONITORING
NO NO.FILE NO. B MONITOR PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
Hasil pemantauan pelaporan hasil
1 3.1.3.3
pemeriksaan laboratorium
 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
2 3.1
validasi
Bukti pelaksanaan program
3 3.1
keselamatan/keamanan laboratorium
Bukti evaluasi dan tindak lanjut evaluasi
4 3.1
terhadap rentang nilai
5 3.1 Bukti pelaksanaan perbaikan
6 3.1 Bukti pelaksanaan PMI dan PME
Bukti Laporan pelaporan program
7 3.1
keselamatan dan pelaporan insidens
Bukti pelaksanaan manajemen risiko :
8 3.1 identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut
risiko
Bukti pelaksanaan program orientasi
9 3.1 prosedur dan praktik keselamatan/keamaan
kerja
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
10 3.1.8.7 untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru

Bukti pelaksanaan pengawasan penggunaan

11 3.2.2.6
dan pengelolaan obat secara teratur

Dokumen hasil testing, perawatan dan

12 3.6.2.3
kalibrasi peralatan
13 pemberian label pada semua pembekalan
Panduan program, jadwal inspeksi dan
14 3.6.2.3
testing, bukti inspeksi dan testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,
15 3.3.5.4
bukti kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring dan indaklanjut, bukti
16 3.3.5.5
monitoring, bukti tindak lanjut
 Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
17 3.1.5.4
bukti evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pengembangan kebijakan dan

18 3.3.7 prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan
19 3.5.1.6
pemeliharaan, dan perbaikan.
20 3.6.2.4 Dokumentasi hasil pemantauan inventaris

Bukti analisis, bukti tindak lanjut evaluasi

21 3.1 kinerja tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala

Bukti penyediaan informasi tentang peluang

22 3.7.2.1
pendidikan dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
23 3.7.3.2
pendidikan dan pelatihan
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
24 3.1
pelatihan
Penilaian oleh tim kredensial tentang
kompetensi petugas yang diberi kewenangan
25 3.7.4.3
khusus, bukti
penilaian
JUMLAH
PRSENTASE

PEDOMAN INT
NO NO. FILE NO. P INTERNAL PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 3.2.1.6 Formularium obat
2 3.3.5.2 Panduan program daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan
3 3.3.5.3
testing, bukti inspeksi dan testing.
 Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,
4 3.3.5.4
bukti kalibrasi dan perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti
5 3.3.5.3
monitoring, bukti tindak lanjut.
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi,
6 3.1.5.4
bukti evaluasi dan tindak lanjut.
7 3.3.7.5 Panduan program pengendalian mutu
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
8 3.4.1.2
terminologi di fasyankes
9 3.4.1.3 Pembakuan singkatan yang digunakan
Panduan program keamanan lingkungan fisik
10 3.5.3.1
klinik
Panduan program keamanan lingkungan fisik
klinik memuat: perencanaan, pelaksanaan,
11 3.5.3.2
pendidikan,dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi.
JUMLAH
PRSENTASE

PEDOMAN EKS
NO NO. FILE NO. P EKTERNAL PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET
1 3.1.1 Panduan pemeriksaan laboratorium
JUMLAH
PRSENTASE
 SK

NO NO.FILE NO.SK PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

1 4.1.1.1 peningkatan mutu klinis dan keselamatan √
pasien
SK tentang keharusan melakukan identifikasi,
2 4.1.1.5 dokumentasi dan pealporan kasus KTD, KPC, √
KNC
3 4.1.1.6 SK penanganan KTD, KPC, KNC √

4 4.1.1.8 SK tentang penerapan manajemen risiko klinis √

SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku √

5 4.1.2.1
pelayanan klinis
SK tentang penangung jawab pelaksanaan
6 4.1.2.1 evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan √
klinis
SK tentang budaya mutu dan keselamatan √
7 4.1.2.2
pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes
SK tentang penyusunan indikator klinis dan
8 4.1.2.3 indikator perilaku pemberi layanan klinis dan √
penilaiannya
9 4.2.2.1 SK tentang standar layanan klinis √
SK tentang penyusunan standar klinis mengacu √
10 4.2.2.2
pada acuan yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
11 4.2.2.3 menjadi acuan dalam penyusunan standar √
pelayanan klinis
12 4.3.1.1 SK tentang indikator mutu layanan klinis √
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan √
13 4.3.1.2
pasien
 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
14 4.4.1.1 keselamatan pasien, dengan uraian tugas √
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
15 4.4.1.2 klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, √
program kerja tim
SK ketetapan tentang petugas yang
16 4.4.2.6 bertanggungjawab untuk pelaksanaan kegiatan √
yang direncanakan

SK tentang petugas yang berkewajiban √

17 4.4.2.7
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan

SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu √

18 4.4.4.1
layanan klinis dan keselamatan pasien

JUMLAH 18 0

PRSENTASE

SPO

NO NO. FILE NO. SPO PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

1 4.1.1.6 SPO penanganan KTD, KPC, KNC √

SPO tentang penyusunan indikator klinis dan
2 4.1.2.3 indikator perilaku pemberi layanan klinis dan √
penilaiannya
 SPO untuk memilih fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, √
3 4.2.1.1
kriteria menetapkan proses prioritas, bukti
identifikasi proses prioritas

SPO tentang standar layanan klinis, bukti

4 4.2.2.1 monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil √
monitoring dan tindak lanjut

SPO tentang penyusunan standar klinis √

5 4.2.2.2
mengacu pada acuan yang jelas
SPO tentang prosedur penyusunan layanan √
6 4.2.2.4
klinis
SPO penyampai informasi hasil peningkatan √
7 4.4.4.1
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
8 4.4.4.2 SPO cuci tangan √
JUMLAH 8 0

PRSENTASE

FORM

NO NO. FILE NO. FORM PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

1 Form Identitas alat-alat keselamatan klinik √

JUMLAH 1 0
PRSENTASE

DOKUMEN LAINNYA

NO NO. FILE NO. DOK. LAIN PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap √
1 4.3.2.1
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang
2 4.3.2.2 rasional di fasyankes berdasarkan berbagai √
pertimbangan
JUMLAH 2 0
PRSENTASE

KERANGKA ACUAN

NO NO. FILE NO. K ACUAN PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

Kerangka acuan, perencanaan program

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti √
1 4.1.1.10
evaluasi dan
tindak lanjut

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

2 4.1.3.1 pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian √
ketersediaan sumber daya

Kerangka acuan, perencanaan program √

3 4.1.3.2
peningkatan mutu klinis dan keselamtan pasien

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

4 4.2.1.5 prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusunan √
perencanaaan
Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti √
5 4.4.1.4
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis √
6 4.4.2.4
dan keselamatan pasien
 JUMLAH 6 0

PRSENTASE

BUKTI MONITORING

NO NO. FILE NO. B MONITOR PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,

bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan √
1 4.1.1.4
penilaian
mutu klinis
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan √
2 4.1.1.3
pelaporan berkala indikator mutu klinis

3 4.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC √

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut √

4 4.1.1.8
risiko pelayanan klinis

5 4.1.1.9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko √

Bukti pelayanan evaluasi, dan tindak lanjut

6 4.1.2.1 evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan √
klinis
Bukti sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
7 4.1.2.2 mutu dan keselamatan pasien, serta tindak √
lanjutnya
 Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak
8 4.1.3.2 lanjut peningkatan mutu klinis dan keselamatan √
pasien
Bukti identifikasi proses prioritas (pelayanan √
9 4.2.1.1
yang prioritas untuk diperbaiki)
Dokumentasi penggalangan komitmen,
dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang √
10 4.2.1.2
mutu klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala fasyankes dan tenaga
11 4.2.1.4 klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan √
yang akan diperbaiki

Bukti monitoring dalam pelaksanaan rencana √

12 4.2.1.6
perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan √

13 4.2.1.7
pelayanan klinis

Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, √

14 4.2.2.1
hasil monitoring dan tindak lanjut
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang
15 4.3.1.3 diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan √
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran √
16 4.3.1.4
mutu
layanan klinis
 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
layanan klinis dalam menetapkan tingkat √
17 4.3.2.3
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan √
18 4.3.3.1
keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan √
19 4.3.3.2
klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan √
20 4.3.3.3
keselamatan
pasien
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis
21 4.4.2.1 dan keselamatan pasien yang disusun secara √
periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
hasil monitoring mutu layanan klinis dan √
22 4.4.2.2
keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring √
23 4.4.2.8
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
24 4.4.3.1 peningkatan mutu layanan klinis dan √
keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
25 4.4.3.2 indikator mutu layanan klinis dan keselamatan √
pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur √
26 4.4.3.3
jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan √

27 4.4.3.4
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan √
28 4.4.4.2
dan evaluasi keiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan √
29 4.4.4.3
sosialisasi dan komunikasi tersebut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu

30 4.4.4.4 layanan klinis dan keselamatan pasien ke dinas √
kesehatan kabupaten/kota

JUMLAH 30 0
PRSENTASE

PEDOMAN INTERNAL

NO NO. FILE NO. P INT PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

1 4.1.1.8 Panduan manajemen risiko klinis √

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan √

2 4.1.2.1
rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis

Acuan yang digunakan untuk menyusun standar √

3 4.2.2.2 Sama dengan pokja 1
dan SPO layanan klinis
JUMLAH 1 2
PRSENTASE
 PEDOMAN EKS

NO NO. FILE NO. P INTERNAL PENCAPAIAN SUDAH BELUM KET

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan √

1 4.1.2.1
rekan mutu klinis
Dokumen /panduan sebagai acuan berupa: 1.
pedoman pemeriksaan fisik dianostik,
2 4.3.1.3 2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik 3. √
Pedoman pengobatan dasar, 4. Pedoman
Pengobatan rasional, 5. Pedoman PI/UP
JUMLAH 2
PRSENTASE