PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTR RUBINI

Jalan Raden Kusno No 1 Mempawah (78912)
Telp/Fax (0561)691981 Email : rs_rubini@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PULANG

ATAS PERMINTAAN SENDIRI /APS

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Selaku diri sendiri /istri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/
kerabat(_____________________________________________) dari pasien
Nama :
TMRS :
No RM :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak RSUD

dr.Rubini untuk pulang atas permintaan sendiri yang merupakan hak saya/ pasien

dengan alasan:…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan pihak rumah sakit
mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan
terburuk atas keputusan yang saya ambil.Serta tanggung jawab saya dalam
mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak
akan menyangkut pautkan/menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, RSUD dr Rubini telah memberikan penjelasan mengenai
alternatif pengobatan selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya.
Mempawah ..../....../ .........
Saksi 1 Saksi 2 Pembuat Pernyataan
Dokter/perawat

.
( ............................................. ) ( ........................................... ) ( ................................................... )