BERKAS PORTOFOLIO (KASUS PERINATAL/ANAK)

No. ID dan Nama Peserta : dr. Raisa Janet Ariestha

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kabupaten Bengkayang
Topik : Sindrom Nefrotik dengan Hipertensi Grade II
Tanggal (kasus) : 20 November 2017
Nama Pasien : An. WM Umur : 3 tahun 2 bulan, BB 17 kg
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Diantus, dr.Mario T.Lobo
Tempat Presentasi : -
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi :
Pasien mengalami bengkak pada kedua kelopak mata saat bangun tidur pagi hari 4 hari
SMRS. Bengkak pada kelopak mata tidak disertai kemerahan maupun rasa nyeri. Tidak
terdapat riwayat trauma, tidak ada keluhan demam, nyeri kepala, batuk dan pilek. BAB dan
BAK tidak ada keluhan, makan dan minum baik. Bengkak pada kelopak mata dirasakan
semakin bertambah, dan juga timbul bengkak pada wajah dan tungkai bawah dan perut.
Keluhan BAK sedikit disangkal, BAK keruh disangkal, nyeri saat BAK disangkal. Tidak
ada keluhan demam, nyeri kepala, batuk, nyeri perut. Nafsu makan pasien baik.
Orang tua pasien membawa pasien berobat ke dokter di klinik dekat rumah, disana pasien
dilakukan pemeriksaan kolestrol darah dan urine, dikatakan bahwa kolestrol darah pasien
tinggi yaitu sekitar 300 mg/dl, dan terdapat jumlah protein yang tinggi pada urinenya.
Dokter di klinik menjelaskan bahwa pasien menderita kebocoran ginjal, dan diberikan 2
macam obat, yaitu prednisone 3-2-2 tablet, furosemide 1x1 tablet. Oleh karena bengkak
tidak berkurang, pasien kembali berobat ke RS.
 Tujuan :
- Melakukan anamnesa terarah ke orang tua pasien, pemeriksaan fisik yang tepat, dan
pemeriksaan penunjang yang sesuai .
Bahan Bahasan :  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara  Diskusi  Presentasi dan Diskusi  E-mail  Pos
Membahas:
Data Pasien : Nama : An.W.M Umur : 3 Tahun 2 bulan
Nama RS : RSUD Bengkayang
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Pasien bayi dibawa ke IGD RSUD Bengkayang oleh orang tua dengan keluhan kejang
lama lebih dari 1 jam di rumah. Saat di IGD pasien masih terlihat kejang. Kejang seluruh
tubuh, mata melotot. Menurut Ibu pasien, pasien sudah demam 3 hari, namun tidak tinggi,
jika minum obat paracetamol demam turun. Pasien juga batuk pilek sudah 1 minggu. Tidak
ada mual/muntah, minum susu masih kuat. BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien
dengan riwayat op VP shunt ec Hidrosefalus di RSUD Abdul Azis Singkawang saat usia 2
bulan.
2. Riwayat Pengobatan:
Tidak ada konsumsi obat-obatan khusus
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Riwayat Operasi VP Shunt di RSUD Abdul Azis Singkawang bulan November 2017
Riwayat Diare Cair Akut di RSUD Bengkayang 22 Januari 2018
4. Riwayat Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
5. Riwayat Kehamilan/persalinan:
Ibu jarang ANC, belum pernah USG selama hamil, tidak ada riwayats akit berat selama
hamil, persalinan pervaginam normal.
6. Lain-lain: -
Daftar Pustaka:
a. Bahtera, T., Alifiani, H.P., Tun-Paksi, S., 2011, Kejang Demam. Dalam: Dadiyanto,
D.W., Muryawan, M.H., Anindita, Penyunting: Ilmu Kesehatan Anak, FK UNDIP
b. Berman, R. E., Kliegman, R. M., Jenson, H. B., 2000, Nelson Textbook of Pediatrics,
16 ed. Philadelphia: WB Saunders Co: 1818-19
c. Brophy, G M., Bell, R., Claassen J., et al, 2012, Guidelines for the Evaluation and
Management of Status Epilepticus, Neurocritical Care Society.
d. Deliana, M., 2002, Tatalaksana Kejang Demam pada Anak, Sari Pediatri, 4(2), 59-62
e. Hasan, R., Alatas, H., Editor, 2007, Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak, FK UI, h.847-
60.
f. IDAI, 2006,Panduan Pelayanan Medik Jilid I, Jakarta: IDAI
g. Perdossi, Status Epileptikus dalam Standar Pelayanan Medik, Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia.
h. Pusponegoro, H. D., Widodo, D. P., Ismael., S., 2006. Kosensus Penatalaksanaan
Kejang Demam, Unit Kerja Koordinasi Neurologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia
Hasil Pembelajaran:
1. Melakukan tatalaksana awal kejang lama pada anak.
2. Melakukan Anamnesa pada orang tua dan pemeriksaan fisik spesifik pada pasien.
3. Menentukan Diagnosis dan diagnosis banding berdasarkan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang
4. Memberikan Tatalaksana farmakologi yang tepat

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO :

1. SUBYEKTIF:
Pasien bayi dibawa ke IGD RSUD Bengkayang oleh orang tua dengan keluhan kejang
lama lebih dari 1 jam di rumah. Saat di IGD pasien masih terlihat kejang. Kejang seluruh
tubuh, mata melotot. Menurut Ibu pasien, pasien sudah demam 3 hari, namun tidak
tinggi, jika minum obat paracetamol demam turun. Pasien juga batuk pilek sudah 1
minggu. Tidak ada mual/muntah, minum susu masih kuat. BAB dan BAK dalam batas
normal. Pasien dengan riwayat op VP shunt ec Hidrosefalus di RSUD Abdul Azis
Singkawang saat usia 2 bulan.
2. OBYEKTIF:
Keadaan umum : badan kaku, tampak sakit berat
Kesadaran : Apatis
Tanda vital :
Nadi : 170 x/menit, kuat angkat, reguler
Napas : 36 x/menit
Suhu : 37,8 oC
Saturasi : 99% dengan Oksigen 2 lpm
Status generalis :
Kepala : makrosefali, teraba VP shunt bekas op sepanjang parieto-temporal dextra
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), isokor
THT : pernapasan cuping hidung (-)
Paru-paru : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-), penggunaan otot bantu
pernapasan (-), suara napas dasar vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : S1S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, tidak ada organomegali, bising usus kesan normal, tidak ada
nyeri tekan
Ekstremitas : Perfusi hangat-merah-kering, CRT < 2’’, edema (-)
 Laboratorium:
Leukosit : 19.500/uL
Eritrosit : 4,71 x 106/uL
Hemoglobin : 13,0 g/dl
Hematokrit : 36,1%
Trombosit : 535.000/uL
Albumin : 1,8 g/dL
Cholestrol : 0,8 mg/dL
Creatinine : 1,8 g/dL
Urea : 104,5 mg/dL
Urinalisa
Protein urin : +3

3. ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS)

Sindrom Nefrotik dengan Hipertensi Grade II
4. PLAN :
1. Non Medikamentosa
a. Rawat inap
b. Observasi KU dan tanda vital
c. Restriksi cairan
d. Monitor diuresis
e. Sebelum dimulainya pengobatan steroid, dilakukan pemeriksaan untuk mencari
adanya fokus infeksi, dan uji Mantoux
f. Diet protein normal 1,5-2 gr/kgbb/hari
g. Diet rendah garam 1-2 gr/hari

2. Medikamentosa
- IVFD D5 ¼ NS 15 tpm makro
- Inj ampicilin 3 x 600 mg IV
- PO : Prednison 2,5 – 2 – 2 tab


Bengkayang, Maret 2018

Dokter Pendamping

dr. Mario Lobo