FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS HIMATIKA 2018/2019

1. Nama Lengkap :
2. NPM :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat / Tanggal Lahir :
5. Alamat Sekarang :
6. Alamat Asal :
7. No. Kontak yang bisa :
dihubungi /
WA/Line/instagram
8. Email :
9. Hobi :
10. Divisi yang diminati : 1.
2.
11. Alasan

12. Siap dipindahkan kedivisi lain : Ya / Tidak

13. Ukuran Kemeja : S / M / L / XL / Lainnya …
14. Arti HIMATIKA untuk anda :
Organisasi yang Pernah / Sedang Diikuti
Nama Organisasi Jabatan Periode

Kepanitiaan / Pelatihan / Pendidikan Non-Formal yang Pernah / Sedang Diikuti

Institusi Jenis Pendidikan / Pelatihan Periode

Riwayat Prestasi
Institusi Jenis Prestasi Tahun

Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Dengan ini saya mendaftarkan
diri sebagai calon pengurus himatika periode 2018/2019 dengan sungguh – sungguh.

Bandung, Agustus 2018

Foto
3x4

(Nama Lengkap)