Yang bertanda tangan di bawah ini Praktek dokter umum Kuaro, dengan ini menerangkan :
Nama :
Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan
Umur : tahun/ bulan
Pekerjaan :
Alamat :
Berhubung dengan sakitnya diberikan istirahat selama (.................) hari terhitung mulai
tanggal .......................... 2013 s/d ................................ 2013
Untuk selanjutnya disarankan agar tidak bekerja berat/ringan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.