FORMAT PENILAIN PETUGAS

PERIN BULAN MEI

RSUD ASEMBAGUS
2017

Nama : Janiz Mega Dewi Tanggal :

Tugas sebagai : Pelaksana

No Uraian Dilaksanakan Tidak

dilaksanakan
1 Standart pengkajian
Pengumpulan data dilakukan dengan Anamnesa
Observasi
Pemeriksaan fisik
Sumber data adalah pasien
Data meliputi status kesehatan klien masa lalu dan sekarangan
2 Diagnosa keperawatan
Analisis data
Interpestasi data
Identifikasi masalah pasien
Penetapan diagnose
Ada kerjasama dengan petugas lain
3 Rencna asuhan
Masalah diproritaskan
Ada tujuan
Rencana tindakan Sesuai dengan kondisi pasien
4 Implementasi
Kerjasama dengan klien
Kolaborasi dengan tim lain
Melakukan tindakan
Ada HE
5 Evaluasi
Soap
Ada revisi rencana sesuai dengan respon klien

Mengetahui Supervisor
Kabid keperawatan

keterangan penilaian
Dilksanakan Rentang Angka
16 – 20 91 – 100
11 – 15 76 – 90
6 – 10 61 – 75
0–5 51 – 60
 FORMAT PENILAIN PETUGAS PERIN
REKAP BULANAN
RSUD ASEMBAGUS 2017

No Nama Petugas Mgg Mgg Mgg Mgg Jumlah Nilai

1 2 3 4 Total Rata – rata
1. Mayliza Rusliyana S.ST
2. Intan pratiwi Amd,Keb
3. Jamila Amd,Keb
4. Magfiroh Nurul Istiqomah Amd,Keb
5. Karimatul Ulfa Amd,Keb
6. Ismatul Wafiyah Amd,Keb
7. Linda Nurwayuhningsih S,ST
8. Nilam Dwi Retno Amd,Keb
9. Janiz Mega Dewi Amd,Keb
10 Sovin Badriyah Amd,keb
.
11. Devy Muflihatul Amd,Keb
12 Nila Karmila Amd,Keb
.

Mengetahui Supervisor
Kabid keperawatan
 FORMAT PENILAIN PETUGAS PERIN
REKAP MINGGUAN
RSUD ASEMBAGUS 2017

No Nama Petugas Hr Hr Hr Hr Hr Hr Jumlah Nilai

1 2 3 4 5 6 Total Rata – rata
1. Mayliza Rusliyana S.ST
2. Intan pratiwi Amd,Keb
3. Jamila Amd,Keb
4. Magfiroh Nurul Istiqomah Amd,Keb
5. Karimatul Ulfa Amd,Keb
6. Ismatul Wafiyah Amd,Keb
7. Linda Nurwayuhningsih S,ST
8. Nilam Dwi Retno Amd,Keb
9. Janiz Mega Dewi Amd,Keb
10. Sovin Badriyah Amd,keb
11. Devy Muflihatul Amd,Keb
12. Nila Karmila Amd,Keb

Mengetahui Supervisor
Kabid keperawataan