PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN KAYONG UTARA
DENGAN
KEPALA RSUD DR AGOESDJAM KABUPATEN KETAPANG
NOMOR : / /KESKB-III.A/2017
NOMOR :

TENTANG
PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS
DENGAN RUMAH SAKIT RUJUKAN
TAHUN 2017

Pada hari ini, jum'at, tanggal empat, bulan agustus, tahun dua ribu tujuh
belas, bertempat di Kabupaten Kayong Utara kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

dr. Bambang Suberkah, MmedPH : Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga

Berencana di Kabupaten Kayong
Utara, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten
Kayong Utara, selanjutnya disebut
“PIHAK PERTAMA”.
dr. Rusdy Effendy : Kepala RSUD DOKTER AGOESDJAM
Kabupaten Ketapang dalam hal ini
bertindak dan atas nama RSUD
DOKTER AGOESDJAM Kabupaten
Ketapang, selanjutnya disebut “PIHAK
KEDUA”.
Berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 Tantang Penetapan Undang-
Undang Darurat Nomor 3 Tahun 1953 Tentang Perpanjangan Pembentukan
Daerah Tingkat II Di Kalimantan ( Lembaran Negara Tahun 1953 Nomor 9 );
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2004 Tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang sistem Jaminan sosial
Nasional; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indoensia Nomor 5072);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia tanun 2011 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indoensia Nomor 5256);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5879);
8. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan perorangan;
10. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah diubah dengan Peratunan Presiden Nomor 111 Tahun 2013
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / MENKES / 391 /2014
tentang Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan Regiona!;
14. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor
HK'02'03/I/3550/2014 tentang Tim Percepatan Regionalisasi Sistem
Rujukan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan;
15. Keputusan Direktur Jenderal Bina upaya Kesehatan Nomor
HK'02'03/I/0363/2015 tentang Penetapan Rumah sakit Rujukan Provinsi
dan Rumah Sakit Rujukan Regional.

selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat untuk

mengadakan Perjanjian Kerjasama pelaksanaan rujukan yang dituangkan
dalam pasal - pasal sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Rujukan adalah pasien yang memerlukan pemeriksaan, pengobatan atau

fasilitas khusus yang tidak tersedia di faskes tingkat pertama atau rumah
sakit.
2. Pelayanan program rujuk balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di faskes tingkat pertama atas rekomendasi atau rujukan dari
Dokter Spesialis atau Sub Spesialis yang merawat.
3. Penanganan Spesialistik adalah penanganan tindakan lanjutan yang
diberikan oleh dokter spesialis atau sub spesialis.
4. Gawat Darurat adalah suatu keadaan yang dapat mengancam jiwa
seseorang sehingga harus segera mendapat pertolongan medis.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Supaya masing-masing pihak memahami hak dan kewajiban dalam hal

rujukan.
2. Supaya masyarakat kabupaten kayong utara yang dirujuk ke RSUD
DOKTER AGOESDJAM oleh pihak pertama mendapatkan jaminan pelayanan
oleh pihak kedua.

Pasal 3
LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan yang diberikan oleh pihak kedua meliputi pelayanan Spesialistik

dan atau kasus-kasus tertentu yang tidak mampu ditangani oleh pihak
pertama.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

(1) Perjanjian ini dilangsungkan untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun,
terhitung sejak tanggal 4 Agustus 2017 sampai dengan tanggal 3 Agustus
2019.
(2) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu
Perjanjian ini berakhir dengan pemberitahuan secara tertulis selambat-
lambatnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal pemutusan dilaksanakan.
(3) Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan
tertulis PARA PIHAK dan disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak
lainnya dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum
jangka waktu Perjanjian ini berakhir.
(4) Apabila jangka waktu perjanjian telah berakhir dan telah disepakati oleh
PARA PIHAK untuk memperpanjang kerja sama ini, namun PARA PIHAK
belum membuat perjanjian, maka segala akibat atau ketentuan-ketentuan
perjanjian dalam ini tetap berlaku sampai dengan adanya perjanjian baru.
(5) Apabila dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal diterimanya
pemberitahuan pengakhiran perjanjian sebagaimana dimakud pada ayat
(2), pihak yang menerima pemberitahuan pengakhiran belum memberikan
jawaban, maka Perjanjian ini berakhir pada tanggal berakhirnya perjanjian
yang dikehendaki.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan pelayanan dari pihak ke dua atas
kasus rujukan sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban melengkapi persyaratan yang diperlukan
untuk kelengkapan administrasi rujukan.
(3) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan informasi mengenai kondisi pasien
yang dirujuk.
(4) PIHAK KEDUA berhak memperoleh imbalan atas pelayanan yang diberikan
sesuai ketentuan undang-undang yang berlaku.
(5) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan yang diperlukan oleh
pasien yang dirujuk.

Pasal 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Dalam hal keadaan memaksa (Force Majeure), dapat ditakukan pemutusan
Perjanjian sebelum jangka waktu yang telah disepakati berakhir, dengan
tidak mengabaikan proses yang sedang berjalan.
(2) Yang dimaksud keadaan memaksa pada ayat (1) di atas adalah seluruh
peristiwa yang terjadi diluar kemampuan masing-masing pihak, baik secara
langsung maupun tidak langsung, meskipun pihak yang mengalaminya
tersebut telah melakukan tindakan pencegahan dan kejadian itu secara
nyata bukan disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan pihak tersebut,
termasuk tetapi tidak terbatas, pada kejadian yang disebabkan oleh gempa
bumi, banjir, angin topan, kilat, halilintar, pemogokan, demonstrasi, huru-
hara, sabotase, kerusuhan sosial dan penundaan/ penghentian pekerjaan
atau kewajiban yang diakibatkan adanya Peraturan Pemerintah yang
berwenang dibidang Kesehatan.
(3) Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan kepada pihak
lainnya secara tertulis selambat-lambat nya 2 x 24 jam sejak terjadinya
Force Majeure

Pasal 7
KORESPONDENSI

(1) Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespondensi atau

komunikasi yang berhubungan dengan Perjanjian ini wajib diberikan
secara tertulis oleh masing-masing pihak dengan menggunakan poster
catat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir intern atau
faksimili dari masing-masing pihak kepada pejabat dalam alamat yang
tersebut dibawah ini:
PIHAK PERTAMA :
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG
UTARA
Jl. Bhayangkara Sukadana Kayong Utara
Telp : (0534) 770678
Fax :-
Email : dinkeskbkku2017@gmail.com
PIHAK KEDUA :
RSUD DOKTER AGOESDJAM KABUPATEN KETAPANG
 Jl. DI Panjaitan NO. 51 Ketapang 78851
Telp : (0534) 3037239
Fax : (0534) 3037239
Email : rsudagoesdjamktp@gmail.com
(2) Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus
disampaikan kepada pihak lainnya paling lambat 14 (empat belas) hari
sejak perubahan tersebut berlaku,
(3) Setiap pemberitahuan dan /atau komunikasi ke alamat atau nomor
faksimili sebagamana dimaksud pada ayat (1), dianggap telah diterima atau
disampaikan:
a. Pada hari yang sama apabila diserahkan langsung dan dapat dibuktikan
dengan tanda terima yang jelas.
b. Pada hari ke 5 ( lima) apabila dikirim per pos.
c. Pada hari yang sama apabila dikirim melalui faksimil (dalam hal dengan
faksimili harus ditegas kembali dengan surat tertulis yang diserahkan
secara langsung atau dengan surat tercatat, selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari setelah pengiriman faksimili tersebut, akan tetapi tidak diterimanya
penegasan tersebut tidak mengurangi kesahan dari pemberitahuan yang
telah secara nyata ditakukan dengan faksimili tersebut).

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan, maka PARA

PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
KETENTUAN LAIN

(1) Hal-hal teknis lainnya yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian ini akan diatur dan dimuat dalam perjanjian tambahan (
Addendum) dengan persetujuan terlebih dahulu dari PARA PIHAK, yang
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
(2) Ketidak berlakuan satu atau beberapa ketentuan dalam perjanjian ini tidak
berarti menyebabkan ketidakberlakuan pada keseluruhan Perjanjian,
namun hanya mengikat pada ketentuan-ketentuan secara tegas disebutkan
tidak berlaku dan ketentuan-ketentuan yang terkait secara langsung
dengan ketentuan yang tidak diberlakukan tersebut.
 Pasal 10
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat datam rangkap 2 (dua), masing-masing sama

bunyinya diatas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA DINAS KESEHATAN DAN KEPALA RSUD DOKTER AGOESDJAM
KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KETAPANG
KABUPATEN KAYONG UTARA

d
dr. BAMBANG SUBERKAH, MmedPH dr. RUSDY EFFENDY