FORMAT BANK DATA IBU HAMIL

TAHUN 2018

PUSKESMAS : MATAKO /DESA UJUNG TIBU

BULAN : APRIL

Umur Umur Tg/Bn/Thn

NO NO. Register Bumil Nama Ibu NO. KTP Tg/Bn/Thn Tg/Bn/Thn Ibu Didik Kerja Alamat Rumah No HP/ Desa/Kel Kecamatan Nama Suami Suami Didik Kerja Tg/Bn/Thn Taksiran GPA KB Gol LILA
Lahir Ibu K1 (Thn) Ibu Ibu Telp (Thn) Suami Suami HPHT Persalinan Seblmny Darah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1. Ny.Misda 1995 7/3/2017 23 Thn 5 2 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Ahmad 25 5 6 4/28/2017 2/4/2018 GIP0A0 30

2. 01/UT/2018 Ny. Yenisma 1985 9/23/2017 33 Thn 4 2 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Ilham 34 Thn 4 3 5/1/2017 2/9/2018 G3P2A0 Pil AB 29.5

3. 02/UT/2018 Ny. Idar P 9/28/2017 35 Thn 5 2 Ujung Tibu 81343841369 U.Tibu Tojo barat Tn. Yusuf 35 Thn 4 3 7/13/2017 4/20/2018 G2P1A0 Pil O 25

4. 03/UT/2018 Ny. Nurlia 10/2/2017 20 Thn 4 2 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Hendra 27 Thn 4 8 ?/06/2017 ?/03/2018 G2P1A0 Pil AB 23.9

5. 04/UT/2018 Ny. Musdalifa 10/12/2017 35 Thn 3 2 Ujung Tibu 85342217284 U.Tibu Tojo barat Tn. Sukri 41 Thn 3 3 6/28/2017 4/4/2018 G4P3A0 Pil B 34.1

6. 05/UT/2018 Ny.Rostin 10/25/2017 33 Thn 5 8 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn.Hasyim 37 Thn 5 3 9/2/2017 6/9/2018 G2P1A0 Pil AB 28.4

7. 06/UT/2018 Ny.Andi Asma 11/3/2017 22 4 2 Ujung Tibu 85348407625 U.Tibu Tojo barat Tn. 40 Thn 4 8 7/30/2017 5/7/2018 G2P1A0 O 29

8. 07/UT/2018 Ny.Rizki amalia 12/24/2017 23 Thn 5 8 Ujung Tibu 82296752479 U.Tibu Tojo Barat Tn. Iksan 24 thn 5 8 6/18/2017 3/25/2018 G1P0A0 AB 36

9. 08/UT/2018 Ny.Erfita 1/14/2018 23 thn 5 8 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Andika 30 Thn 5 8 11/23/2017 8/30/2018 GIP0A0 B 34.1

10. 09/UT/2018 Ny. Murniati 1/14/2018 35 Thn 5 2 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Mahmud 41 4 7 11/14/2017 8/21/2018 G6P4A1 PIL B 31.3

11. 10/UT/2018 Ny. Santi 2/24/2018 32 Thn 3 2 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Arianto 38 Thn 4 3 14/?/2017 21/?/2018 GIP0A0 O 31.6

K1 murni d
12. 11/UT/2018 Ny. Titin Pkm 34 Thn 7 5 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. 35 Thn 5 5 G3P2A0
Tombiano

13. 12/UT/2018 Ny. Nurlaeli 1986 3/16/2018 32 Thn 3 2 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Joni 38 Thn 4 4 9/29/2017 7/2/2018 GIP0A0 AB 27.8

14. 13/UT/2018 Ny. Lastri 1996 3/24/2018 22 Thn 5 2 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Rahmat 25 Thn 5 7 1/6/2018 10/13/2108 GIP0A0 O 21

K1 murni d
15. 14/UT/2018 Ny. Rini Pkm 35 Thn 7 5 Ujung Tibu U.Tibu Tojo barat Tn. Sandi 35 Thn 5 5 G3P2A0
Tombiano
Keterangan :
Didik Ibu/Suami Kerja Ibu/Suami
1. Tidak Sekolah 1. Tidak Bekerja
2. Tidak Tamat SD 2. IRT
3. Tamat SD 3. Tani
4. Tamat SMP 4. Nelayan
5. Tamat SMA 5. PNS/TNI/POLRI
6. DIII 6. Karyawan Swasta
7. DIV/S1 7. Wiraswasta
8. S2/S3 8. Lain-lain
*) Didik Ibu/Suami dan Kerja Ibu/Suami di Isi dengan Angka/Nomor

Mengetahui
Kepala Puskesmas

MEGAWATI RANINDI, S.Tr.Keb

 Faktor Resiko Jaminan Ket
Persalinan

22 23 24

KIS partus 29/01/2018

Kis partus 04/03/2018

riwayat bayi besar, asma Kis

kIS Partus 06/03/2018

Kis Partus 12/04/2018

Kis

KTP Paartus 02/05/2018

kis partus 04/03/2018

KIS

ANAK LEBIH DARI 4, ABORTUS KTP

Terlalu lama hamil, DM KIS Partus 10/04/2018

Askes

KIS

Lila < 23,5 KIS

Askes
 Mengetahui
epala Puskesmas

WATI RANINDI, S.Tr.Keb

PUSKESMAS : MATAKO

BULAN : APRIL

Ibu Hamil
Tanggal Usia Pelayanan
Tempat Status Telah
NO. Register Pemberian Kehamilan Kepemilikan ANC sesuai Yang Tidak Pemeriksaan
Diberikan Kunjungan Mengikuti
Bumil Pelayanan dalam Tabulin Standa 10T Diberikan HB
Pelayanan Bumil Kelas Ibu
Bulan Ini Minggu Saat ANC
Hamil

1 2 3 5 7 8 9 10 11

02/UT/2018 4/12/2018 Polindes Lama 37 minggu Tidak ada Ya Ya - Ya

05/UT/2018 4/16/2018 Polindes Lama 32 minggu Tidak ada Ya Ya - Ya

06/UT/2018 4/6/2018 polindes Lama 35 minggu Tidak ada Tidak Ya Ya

08/UT/2018 4/12/2018 polindes Lama 20 minggu Tidak ada Ya Ya - Ya

21 minggu 5
09/UT/2018 4/12/2018 Polindes Lama Tidak ada Ya Ya - Ya
hari

Periksa di
11/UT/2018 - PKM Lama - - Ya Ya - Ya
Tombiano

28 minggu 3
12/UT/2018 4/12/2018 Polindes Lama Tidak ada Tidak Ya - Ya
hari

Periksa di
13/UT/2018 - Baru - Tidak ada Tidak Ya - Ya
Bungku

Periksa di
14/UT/2018 - Baru - Tidak ada Tidak ya - Ya
PKM
Tombiano
 Kesediaan Kesediaan Faktor Risiko
Melahirkan di Memberikan Kehamilan
Faskes ASI Eksklusif

12 13 14
Riwayat asma,
Ya Ya Riwayat bayi
besar

-
Ya Ya

-
Ya Ya

-
Ya Ya

Anak > 4
Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Lila < 23,5

Ya Ya

Ya Ya