No Urut Nama Ibu TglLhr Ibu BlnLhr Ibu ThnLhr Ibu TglK1 BlnK1 ThnK1 Umur Ibu

Pendidikan Ibu Pekerjaan Ibu Alamat Rumah No HP/Telp Desa/Kel Kecamatan Puskesmas
Nama Suami Umur Suami Pendidikan Suami Pekerjaan Suami Tgl HPHT Bln HPHT Tahun HPHT
Tgl T.Salin Bln T. Salin Thn T. Salin GPA KB Gol Darah LILA Faktor Resiko Jaminan Persalinan
 FORMAT BANK DATA IBU HAMIL
TAHUN 2016

PUSKESMAS :
BULAN :

Umur Tg/Bn/Thn
NO Nama Ibu Tg/Bn/Thn Tg/Bn/Thn Umur Ibu Didik Kerja Alamat Rumah No HP/ Desa/Kel Kecamatan Nama Suami Suami Didik Kerja Tg/Bn/Thn Taksiran GPA KB Gol Faktor Resiko Jaminan
Lahir Ibu K1 (Thn) Ibu Ibu Telp (Thn) Suami Suami HPHT Persalinan Seblmny Darah Persalinan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 23

1 Ny. Kartika 6/2/1990 8/7/2015 24 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Harfan 28 5 3 15/3/2015 22/12/2015 GIP0A0 - - Kis

2 Ny. Nurina 8/8/2015 39 3 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Sahrun 42 5 3 20/4/2015 27/1/2016 GIVPIIIA0 Pil - Kesmas

3 Ny. Hajar 14/12/2015 25 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Yamin 25 5 3 20/4/2015 27/1/2016 GIP0A0 - - Kesda

4 Ny. Sahruni 22/9/1971 6/1/2016 44 3 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Mustakim 40 3 3 13/5/2015 20/2/2016 GIVPIII0 - HB 9,8 gr %, umur 44 Thn Kesda

5 Ny. Nuria 25/4/1972 5/12/2015 44 5 2 Desa Toliba 85255905258 Toliba Tojo Barat Tn. Iskandar 48 3 7 5/5/2015 12/2/2016 GIVPIIIA0 - HB 10 Gr %, Umur 44 Thn Kesda

6 Ny. Riyanti 20/3/1979 14/12/2015 32 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Teos 38 4 3 27/7/2015 3/5/2016 GVPIVA0 Suntik - Kesmas

7 Ny. Siti Gamaria 14/12/1983 9/11/2015 32 5 2 Desa Toliba 85145035330 Toliba Tojo Barat Tn. Moh.Fadli 41 5 7 7/5/2015 14/2/2016 GVPIVA0 - - Kesda

8 Ny. Salima 26/4/1988 8/8/2015 28 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Mahri 36 4 3 10/6/2015 27/3/2016 GIIIPIIA0 Suntik - Kesmas

9 Ny. Hasma 23/9/1992 11/2/2016 24 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Guntur 25 5 3 12/7/2015 19/4/2016 GIIPIA0 Suntik B - Kis

10 Ny. Novianti 18/8/1997 8/8/2015 17 3 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Zulkarnain 28 5 3 24/6/2015 31/3/2016 GIP0A0 - - Kesda

11 Ny. Sri Rahmi 29/11/1991 9/9/2015 24 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Haskim 26 5 3 8/8/2015 15/5/2016 GIP0A0 - - Kesda

HB 10,5 gr %, TD 140/90 Mmhg ,

12 Ny. Asni 13/10/1985 9/11/2015 30 5 2 Desa Toliba 95256004539 Toliba Tojo Barat Tn. Zainal 32 5 7 6/8/2015 13/5/2016 GIP0A0 - B Prt. Urine (+++) Kesmas

13 Ny. Ratna 23/2/1986 11/2/2016 30 6 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Arifin 27 5 3 1/9/2015 3/5/2016 GIIPIA0 - - Kesda

14 Ny. Ismawati 24/9/1982 9/11/2015 34 5 2 Desa Toliba 85298703180 Toliba Tojo Barat Tn. Amril 31 5 3 10/9/2015 17/6/2016 GIIPI0 Pil A - Kesda
 15 Ny. Nurmiati 6/1/2016 42 4 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Adnan 45 4 3 15/10/2015 22/7/2016 GIIIPIIA0 - HB 10,2 gr %, Prt. Urine (+) TD Kesda
150/100 MmHg

16 Ny. Elfi 24/11/1982 9/11/2015 33 4 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Muhajir 39 3 3 25/9/2015 2/7/2016 GIIIPIIA0 - - Kesda

17 Ny. Ramlah 5/10/1994 6/1/2016 24 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Risgan 25 7 1 11/11/2015 18/8/2016 GIP0A0 - A KEK, HB 10,2 gr % Kesda

18 Ny. Siti Hajar 2/11/1984 11/2/2016 31 5 2 Desa Toliba 85145040031 Toliba Tojo Barat Tn. Safir 35 4 3 24/11/2015 31/8/2016 GIVPIIAI Pil B Riw.Abortus 1 kali Hb 8 gr %, Jml BPjs
ank Hidup Tdk ada.

19 Ny. Nuranisa 11/2/2016 25 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Rahmayanto 38 4 3 24/12/2015 1/10/2016 GIIIPIIA0 Pil - Kesda

20 Ny. Isnawati 1/1/1991 10/3/2016 25 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn.Asri 30 4 3 10/10/2015 17/7/2016 GIIIPIIA0 Suntik - Kesda

21 Ny. Haerati 10/3/2016 24 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Yusran 25 4 3 1/1/2016 8/10/2016 GIP0A0 - KEK, HB 10 gr % Kesmas

22 Ny. Sardia 18/2/1992 6/4/2016 24 6 8 Desa Toliba 82344433020 Toliba Tojo Barat Tn. Zulfikar 30 6 8 23/12/2015 30/9/2016 GIP0A0 - - Bpjs

23 Ny. Rosita 6/4/2016 27 6 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Maksudin 33 5 3 4/2/2016 11/11/2016 GIIP0A0 - - Kesda

24 Ny. Firdaningsi 30/8/1992 11/5/2016 24 5 2 Desa Toliba 82189152788 Toliba Tojo Barat Tn. Nasrudin 32 5 3 1/4/2016 8/1/2017 GIIP0A0 - - Kesda

25 Ny. Rosmiati 23/2/19983 8/6/2016 33 5 2 Desa Toliba 82348495237 Toliba Tojo Barat Tn. Moh. Aris 33 4 7 15/3/2016 22/12/2017 GIIIPIIA0 - 0 - Kesda

26 Ny. Nurnikma 26/10/1999 8/6/2016 16 4 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Moh. Asri 23 4 3 17/10/2015 14/7/2016 GIP0A0 - HB 9 Gr %, umur 16 Thn Kis

27 Ny. Risnawati 13/7/2016 21 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Zaitun 28 4 3 10/3/2016 17/12/2016 GIIPIA0 - - Kesda

28 Ny. Maslija 10/8/2016 26 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Ramli 30 4 3 24/6/2016 31/3/2017 GIP0A0 - - Kis

29 Ny. Nurafia 19/9/1991 10/8/2016 25 5 2 Desa Toliba 82345684243 Toliba Tojo Barat Tn. Suaib 31 4 3 30/5/2016 9/3/2017 GIIIPIIA0 Suntik - Kesda

30 Ny. Rahayu 27/10/1996 7/9/2016 21 5 2 Desa Toliba 82349202679 Toliba Tojo Barat Tn. Taufik 25 5 1 1/2/2016 8/11/2016 GIP0A0 - A - Kesda

Keterangan :
Didik Ibu/Suami Kerja Ibu/Suami
1. Tidak Sekolah 1. Tidak Bekerja
2. Tidak Tamat SD 2. IRT
3. Tamat SD 3. Tani
4. Tamat SMP 4. Nelayan
 5. Tamat SMA 5. PNS/TNI/POLRI
6. DIII 6. Karyawan Swasta
7. DIV/S1 7. Wiraswasta
8. S2/S3 8. Lain-lain
*) Didik Ibu/Suami dan Kerja Ibu/Suami di Isi dengan Angka/Nomor

FORMAT BANK DATA IBU HAMIL

TAHUN 2017

PUSKESMAS :
BULAN :

Tg/Bn/Thn Tg/Bn/Thn Umur Ibu Didik Kerja No HP/ Umur Didik Kerja Tg/Bn/Thn Tg/Bn/Thn KB Gol Jaminan
NO Nama Ibu Lahir Ibu K1 (Thn) Ibu Ibu Alamat Rumah Telp Desa/Kel Kecamatan Nama Suami Suami Suami Suami HPHT Taksiran GPA Seblmny Darah Faktor Resiko Persalinan
(Thn) Persalinan

1 Ny. Maslija 27/03/1990 10/8/2016 26 5 2 Desa Toliba 82188316318 Toliba Tojo Barat Tn. Ramli 30 4 3 24/6/2016 31/3/2017 G1P0A0 - KIS

2 Ny. Firdaningsi 30/08/1992 11/5/2016 24 5 2 Desa Toliba 82189152788 Toliba Tojo Barat Tn. Nasrudin 32 5 3 1/4/2016 8/1/2017 G11P0A0 PIL Ktp

3 Ny. Nurafia 19/09/1991 10/8/2016 25 5 2 Desa Toliba 82345684243 Toliba Tojo Barat Tn.Suaib 31 4 3 30/5/2016 9/3/2017 G11P1A0 PIL A Ktp

4 Ny. Asni 1995 14/11/2016 21 4 2 Desa Toliba - Toliba Tojo Barat Tn. Sadam 25 4 3 9/11/2016 16/8/2017 G11P1A0 PIL ktp

5 Ny.Sry Suparmi 28/08/1989 4/1/2017 27 6 5 Desa Toliba 82190163330 Toliba Tojo Barat Tn. Yanto 25 5 5 25/9/2016 2/7/2017 G1P0A0 - A BPJS

6 Ny. Risnawati 5/5/1995 4/1/2017 21 5 2 Desa Toliba 83131255632 Toliba Tojo Barat Tn. Afandi 24 5 3 16/10/2016 23/7/2017 G11P0A0 PIL A Lila: 22 cm Jamkesmas

7 Ny. Julaeha 1979 6/2/2017 38 4 2 Desa Toliba 82347571043 Toliba Tojo Barat Tn. Suharto 45 4 3 15/10/2016 22/7/2017 G111P11A0 PIL A Umur : 38 Thn, Jarak kehamilan KIS
12 Thn

8 Ny. Ita Rosita 1978 6/2/2017 39 4 2 Desa Toliba - Toliba Tojo Barat Tn. Suardin 43 4 3 25/8/2016 1/6/2017 G1VP111A0 Suntik Ktp
 9 Ny. Rahma 1978 6/2/2017 39 3 2 Desa Toliba - Toliba Tojo Barat Tn. Bahrin 43 4 3 15/10/2016 22/7/2017 G111P11A0 Suntik Ktp

10 Ny.Sumanti 1977 6/2/2017 40 3 2 Desa Toliba - Toliba Tojo Barat Tn. Abd. Wahid 46 3 3 17/11/2016 14/8/2017 G111P11A0 Suntik Umur 40 Thn, Jarak kehamilan KTP
10 thn,Hb 7gr%, Lila 23 Cm

11 Ny.Adriani 1995 6/2/2017 21 5 2 Desa Toliba - Toliba Tojo Barat Tn. Rifki 24 4 3 15/10/2016 22/7/2017 G1P0A0 - Ktp

12 Ny. Hikma 1992 28/2/2017 25 5 2 Desa Toliba 82292262879 Toliba Tojo Barat Tn. Safrula 32 6 5 13/12/2016 20/9/2017 G1P0A0 - 0 KTP

13 Ny. Iswati 1985 12/4/2017 32 2 Desa Toliba 82189090033 Toliba Tojo Barat Tn. Ilham 30 3 15/2/2017 22/11/2017 G11P1A0 PIL A KIS

14 Ny. Masfia 1884 12/2/2017 33 2 Desa Toliba 82191948157 Toliba Tojo Barat Tn. Moh.Jafar 27/12/2016 3/10/2017 G11P1A0 B jarak kehamilan 10 Tahun

15 Ny. Andini 1993 12/4/2017 24 5 8 Desa Toliba 85241301596 Toliba Tojo Barat Tn. Wirhadi 14/2/2017 21/11/2017 G1P0A0 B kisda

16 Ny. Zahra 1985 8/6/2017 32 6 8 Desa Toliba 83133019052 Toliba Tojo Barat Tn. Saiful 3 22/3/2017 29/12/2018 G111P1A1 Suntik Pernah Sc, Pernah abortus BPJS

17 Ny. Wahida 1975 5/7/2017 42 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Tantu Kala 3 27/1/2017 3/11/2017 GV11PVA1 Suntik Umur 42 Thn, Pernah Abortus kisda

18 Ny. Maslian 1984 26/7/2017 33 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Ahyar 3 5/6/2017 12/3/2018 G1VP111A0 PIL Pernah Sc kisda

19 Ny. Sri Rahmi 1992 26/7/2017 25 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Haskim 3 16/4/2017 23/1/2018 G11P1A0 PIL kisda

20 Ny. Fajriah 1998 9/8/2017 19 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Ismail 4 11/12/2016 18/9/2017 G11P0A0 Suntik KISDA

21 Ny. Norma Rey 1980 6/9/2017 37 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Iswan 4 15/7/2017 22/4/2018 GVP111A1 PIL KISDA

22 Ny. Siti Fajriah 1983 4/10/2017 34 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Moh Yasin 3 17/6/2017 24/3/2018 G111P11A0 PIL BPJS

23 Ny. Ramlah 1982 8/11/2017 35 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Ismon 6 5 14/7/2017 21/4/2018 G111P11A0 O BPJS

24 Ny. Wahyuni 1985 8/11/2017 32 2 Desa Toliba 85298622634 Toliba Tojo Barat Tn. Hasrudin 3 3 17/5/2017 24/2/2018 G1VP111A0 PIL KIS

25 Ny. Rahmayanti 1975 6/12/2017 43 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Mursalim 3 17/9/2017 24/6/2018 G1VP11A1 Jarak kehamilan11 Tahun, KISDA
Pernah abortus

Keterangan :
 Didik Ibu/Suami Kerja Ibu/Suami
1. Tidak Sekolah 1. Tidak Bekerja
2. Tidak Tamat SD 2. IRT
3. Tamat SD 3. Tani
4. Tamat SMP 4. Nelayan
5. Tamat SMA 5. PNS/TNI/POLRI
6. DIII 6. Karyawan Swasta
7. DIV/S1 7. Wiraswasta
8. S2/S3 8. Lain-lain
*) Didik Ibu/Suami dan Kerja Ibu/Suami di Isi dengan Angka/Nomor

FORMAT BANK DATA IBU HAMIL

TAHUN 2018

PUSKESMAS MATAKO
BULAN :

Umur Tg/Bn/Thn
NO Nama Ibu Tg/Bn/Thn 32 Umur Ibu Didik Kerja Alamat Rumah No HP/ Desa/Kel Kecamatan Nama Suami Suami Didik Kerja Tg/Bn/Thn Taksiran GPA KB Gol Faktor Resiko Jaminan
Lahir Ibu (Thn) Ibu Ibu Telp (Thn) Suami Suami HPHT Persalinan Seblmny Darah Persalinan
 1 Ny. Sri Rahmi 1992 8/8/2017 25 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn.Haskim 28 4 3 16/4/2017 23/1/2018 G11P1A0 PIL O KISDA

2 Ny. Wahyuni 1985 8/11/2017 32 3 2 Desa Toliba 85298622634 Toliba Tojo Barat Tn. Hasrudin 47 3 3 17/5/2017 24/2/2018 G1VP111A0 PIL O KIS

3 Ny. Ismawati 1984 8/2/2018 33 5 2 Desa Toliba 85298703180 Toliba Tojo Barat Tn. Amril 32 5 3 G111P11A0 PIL A KIS

4 Ny. Siti Fajriah 1983 4/10/2017 34 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Moh Yasin 33 5 3 17/6/2017 24/3/2018 G111P11A0 PIL A BPJS

5 Ny. Maslian 1984 26/7/2017 33 3 2 Desa Toliba 85256121170 Toliba Tojo Barat Tn. Ahyar 35 4 3 5/6/2017 12/3/2018 G1VP111A0 PIL A Pernah SC 2 KALI KISDA

Jarak kehamilan 12 Tahun,

6 Ny. Norma Rey 1980 6/9/2017 37 3 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Iswan 38 3 4 15/7/2017 22/4/2018 GVP111A1 PIL Pernah abortus KISDA

7 Ny. Ramlah 1982 8/11/2017 35 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Ismon 40 6 5 14/7/2017 21/4/2018 G111P11A0 O BPJS

8 Ny. Rahmayanti 1975 6/12/2017 43 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Mursalim 44 4 3 17/9/2017 24/6/2018 G1VP11A1 O Jarak kehamilan11 Tahun, KISDA
Pernah abortus

9 Ny. Nursida 1985 11/1/2018 32 5 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Kamarudin 34 3 3 20/11/2017 27/8/2018 G111P1A1 PIL KISDA

10 Ny. Warni 1984 15/2/2018 33 3 2 Desa Toliba Toliba Tojo Barat Tn. Salmon 31 3 3 5/11/2017 12/8/2018 G111P1A1 SUNTIK A Pernah abortus KISDA

Keterangan :
Didik Ibu/Suami Kerja Ibu/Suami
1. Tidak Sekolah 1. Tidak Bekerja
2. Tidak Tamat SD 2. IRT
3. Tamat SD 3. Tani
4. Tamat SMP 4. Nelayan
5. Tamat SMA 5. PNS/TNI/POLRI
6. DIII 6. Karyawan Swasta
7. DIV/S1 7. Wiraswasta
8. S2/S3 8. Lain-lain
*) Didik Ibu/Suami dan Kerja Ibu/Suami di Isi dengan Angka/Nomor
 Ket

24

Partus 24/12/2015

Partus 25/12/2015

Partus 26/1/2016

Partus 3/2/2016

Partus 17/2/2016

Partus 11/3/2016

Partus 13/3/2016

Partus 1/4/2016

Partus 7/4/2016

Partus 5/4/2016

Partus 26/4/2016

Partus 27/4/2016

Partus 22/6/2016

Partus 18/6/2016
 Partus 9/6/2016

Pasrtus 27/6/2016

Partus 16/8/2016

Partus 8/8/2016

Partus 19/9/2016

Partus 20/7/2016

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus
 Ket

Partus Tgl
27/3/2017

Partus Tgl
18/1/2017

Partus Tgl
18/2/2017

21/7/2017

1/5/2017

24/6/2017

2/8/2017

30/5/2017
 2/7/2017

14/8/2017

17/6/2017

3/10/2017

15/11/2017

11/10/2017

25/11/;2017

16/12/2017

26/10/2017

Belum partus

Belum partus

27/9/2017

Belum partus

Belum partus

Belum Partus

Belum partus

Belum Partus
Ket
Partus Tgl 9/1/1018

Partus Tgl
12/2/2018

Abortus Inkomplit

Partus Tgl 8/3/2018

Partus Tgl
10/3/2018

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus

Belum Partus
FORMAT BANK DATA IBU HAMIL
TAHUN 2016

PUSKESMAS :
BULAN :

Tg/Bn/Th Tg/Bn/Th
n n Umur Ibu Didik Kerja No HP/
NO Nama Ibu Lahir Ibu K1 (Thn) Ibu Ibu Alamat Ru Telp Desa/Kel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Ny. Kartika 6/2/1990 8/7/2015 24 5 2 Desa Toliba Toliba

2 Ny. Nurina 8/8/2015 39 3 2 Desa Toliba Toliba

3 Ny. Hajar 14/12/201 25 5 2 Desa Toliba Toliba

4 Ny. Sahrun 22/9/1971 6/1/2016 44 3 2 Desa Toliba Toliba

5 Ny. Nuria 25/4/1972 ### 44 5 2 Desa Tolib 8.53E+10 Toliba

6 Ny. Riyanti 20/3/1979 14/12/201 32 5 2 Desa Toliba Toliba

7 Ny. Siti Ga 14/12/198 ### 32 5 2 Desa Tolib 8.51E+10 Toliba

8 Ny. Salima 26/4/1988 8/8/2015 28 5 2 Desa Toliba Toliba

9 Ny. Hasma 23/9/1992 ### 24 5 2 Desa Toliba Toliba

10 Ny. Noviant18/8/1997 8/8/2015 17 3 2 Desa Toliba Toliba

11 Ny. Sri Rah 29/11/199 9/9/2015 24 5 2 Desa Toliba Toliba

12 Ny. Asni 13/10/198 ### 30 5 2 Desa Tolib 9.53E+10 Toliba

13 Ny. Ratna 23/2/1986 ### 30 6 2 Desa Toliba Toliba

14 Ny. Ismawa24/9/1982 ### 34 5 2 Desa Tolib 8.53E+10 Toliba

15 Ny. Nurmiati 6/1/2016 42 4 2 Desa Toliba Toliba

16 Ny. Elfi 24/11/198 ### 33 4 2 Desa Toliba Toliba

17 Ny. Ramlah### 6/1/2016 24 5 2 Desa Toliba Toliba

18 Ny. Siti Haj ### ### 31 5 2 Desa Tolib 8.51E+10 Toliba

19 Ny. Nuranisa ### 25 5 2 Desa Toliba Toliba

20 Ny. Isnawat1/1/1991 ### 25 5 2 Desa Toliba Toliba

21 Ny. Haerati ### 24 5 2 Desa Toliba Toliba

22 Ny. Sardia 18/2/1992 6/4/2016 24 6 8 Desa Tolib 8.23E+10 Toliba

23 Ny. Rosita 6/4/2016 27 6 2 Desa Toliba Toliba

24 Ny. Firdani 30/8/1992 ### 24 5 2 Desa Tolib 8.22E+10 Toliba

25 Ny. Rosmiat23/2/1998 8/6/2016 33 5 2 Desa Tolib 8.23E+10 Toliba

26 Ny. Nurnik 26/10/199 8/6/2016 16 4 2 Desa Toliba Toliba

27 Ny. Risnawati 13/7/2016 21 5 2 Desa Toliba Toliba

28 Ny. Maslija ### 26 5 2 Desa Toliba Toliba

29 Ny. Nurafia19/9/1991 ### 25 5 2 Desa Tolib 8.23E+10 Toliba

30 Ny. Rahayu27/10/199 7/9/2016 21 5 2 Desa Tolib 8.23E+10 Toliba

Keterangan :
Didik Ibu/Suami Kerja Ibu/Suami
1. Tidak Sekolah 1. Tidak Bekerja
2. Tidak Tamat SD 2. IRT
3. Tamat SD 3. Tani
4. Tamat SMP 4. Nelayan
5. Tamat SMA 5. PNS/TNI/POLRI
6. DIII 6. Karyawan Swasta
7. DIV/S1 7. Wiraswasta
8. S2/S3 8. Lain-lain
*) Didik Ibu/Suami dan Kerja Ibu/Suami di Isi dengan Angka/Nomor
 Tg/Bn/Th
n
Taksiran
Umur Tg/Bn/Th
Suami Didik Kerja n Persalina KB Gol
KecamatanNama Suam(Thn) Suami Suami HPHT n GPA Seblmny Darah
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tojo Barat Tn. Harfan 28 5 3 15/3/2015 22/12/201 GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Sahrun 42 5 3 20/4/2015 27/1/2016 GIVPIIIA0 Pil

Tojo Barat Tn. Yamin 25 5 3 20/4/2015 27/1/2016 GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Mustak40 3 3 13/5/2015 20/2/2016 GIVPIII0 -

Tojo Barat Tn. Iskanda48 3 7 5/5/2015 ### GIVPIIIA0 -

Tojo Barat Tn. Teos 38 4 3 27/7/2015 3/5/2016 GVPIVA0 Suntik

Tojo Barat Tn. Moh.Fa41 5 7 7/5/2015 14/2/2016 GVPIVA0 -

Tojo Barat Tn. Mahri 36 4 3 ### 27/3/2016 GIIIPIIA0 Suntik

Tojo Barat Tn. Guntur 25 5 3 ### 19/4/2016 GIIPIA0 Suntik B

Tojo Barat Tn. Zulkarn28 5 3 24/6/2015 31/3/2016 GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Haskim 26 5 3 8/8/2015 15/5/2016 GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Zainal 32 5 7 6/8/2015 13/5/2016 GIP0A0 - B

Tojo Barat Tn. Arifin 27 5 3 1/9/2015 3/5/2016 GIIPIA0 -

Tojo Barat Tn. Amril 31 5 3 ### 17/6/2016 GIIPI0 Pil A

Tojo Barat Tn. Adnan 45 4 3 15/10/201 22/7/2016 GIIIPIIA0 -

Tojo Barat Tn. Muhaji 39 3 3 25/9/2015 2/7/2016 GIIIPIIA0 -

Tojo Barat Tn. Risgan 25 7 1 ### 18/8/2016 GIP0A0 - A

Tojo Barat Tn. Safir 35 4 3 24/11/201 31/8/2016 GIVPIIAI Pil B

Tojo Barat Tn. Rahma 38 4 3 24/12/201 ### GIIIPIIA0 Pil

Tojo Barat Tn.Asri 30 4 3 ### 17/7/2016 GIIIPIIA0 Suntik

Tojo Barat Tn. Yusran 25 4 3 1/1/2016 ### GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Zulfika 30 6 8 23/12/201 30/9/2016 GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Maksud33 5 3 4/2/2016 ### GIIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Nasrud 32 5 3 1/4/2016 8/1/2017 GIIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Moh. Ar33 4 7 15/3/2016 22/12/201 GIIIPIIA0 - 0

Tojo Barat Tn. Moh. As23 4 3 17/10/201 14/7/2016 GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Zaitun 28 4 3 ### 17/12/201 GIIPIA0 -

Tojo Barat Tn. Ramli 30 4 3 24/6/2016 31/3/2017 GIP0A0 -

Tojo Barat Tn. Suaib 31 4 3 30/5/2016 9/3/2017 GIIIPIIA0 Suntik

Tojo Barat Tn. Taufik 25 5 1 1/2/2016 ### GIP0A0 - A

 Jaminan
Persalina
LILA Faktor Resi n Ket
21 22 23 24

24,2 - Kis Partus 24/12/2015

28 - Kesmas Partus 25/12/2015

25 - Kesda Partus 26/1/2016

26,3 HB 9,8 gr Kesda Partus 3/2/2016

27 HB 10 Gr %Kesda Partus 17/2/2016

27,2 - Kesmas Partus 11/3/2016

28 - Kesda Partus 13/3/2016

25,5 - Kesmas Partus 1/4/2016

24 - Kis Partus 7/4/2016

22,5 - Kesda Partus 5/4/2016

25 - Kesda Partus 26/4/2016

 HB 10,5
gr %, TD
140/90
Mmhg ,
Prt. Urine
26,5 (+++) Kesmas Partus 27/4/2016

28 - Kesda Partus 22/6/2016

HB 10,2
gr %, Prt.
26,5 -Urine (+) Kesda Partus 18/6/2016
TD
150/100
28,5 MmHg Kesda Partus 9/6/2016

26 - Kesda Pasrtus 27/6/2016

Riw.Abort
us 1 kali
23,3 KEK,
Hb 8 HB 10 Kesda
gr %, Partus 16/8/2016
Jml ank
Hidup Tdk
26 ada. BPjs Partus 8/8/2016

26 - Kesda Partus 19/9/2016

28,3 - Kesda Partus 20/7/2016

23,4 KEK, HB 10 Kesmas Belum Partus

25 - Bpjs Belum Partus

25,2 - Kesda Belum Partus

25,5 - Kesda Belum Partus

26 - Kesda Belum Partus

24 HB 9 Gr %, Kis Belum Partus

24,5 - Kesda Belum Partus

24 - Kis Belum Partus

26 - Kesda Belum Partus

25,3 - Kesda Belum Partus