Nutrisi dan Kebiasaan Makan Kuesioner

NAMA
ULANG TAHUN
Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini.
1. Apa yang ingin Anda pelajari atau dapatkan dari janji ini?
meningkatkan glukosa darah meningkatkan kebiasaan makan penurunan berat badan makan
keluar membaca label latihan menurunkan kolesterol lebih rendah garam / natrium serat alkohol
menggunakan makan perencanaan apa yang makan karbohidrat menghitung berapa banyak
makan pengganti gula lainnya
2 Bagaimana Anda menggambarkan nafsu makan Anda? Baik adil miskin
3. Apakah Anda memiliki masalah makan atau pencernaan seperti
mengunyah gas diare menelan gangguan pencernaan sembelit lainnya
4 Apakah Anda minum minuman beralkohol? Minuman anggur bir
Jika ya, seberapa sering? berapa banyak?
5. Apakah Anda mengonsumsi vitamin atau suplemen herbal? Ya Tidak
Jika ya, harap cantumkan nama dan jumlah yang Anda ambil
6. Apakah Anda menggunakan produk pengganti makanan seperti: (Pastikan, Tingkatkan,
Glucerna)
Ya Tidak Jika ya, yang mana dan seberapa sering?
7. Siapa yang memasak dan belanja makanan di rumah Anda? Self lain
8. Jam berapa kamu makan?
Makan Siang Sarapan Makan Malam Makanan Ringan
9 Apakah waktu-waktu ini berubah pada akhir pekan? Ya Tidak
10. Berapa kali Anda makan di luar rumah pada hari kerja?
Sarapan Makan Siang Makan Malam
11. Berapa banyak makanan yang Anda makan jauh dari rumah pada akhir pekan?
Formulir Cetak Dikirim oleh Email
Sarapan Makan Siang Makan Malam
12. Apakah Anda pernah melakukan konseling diet sebelumnya? Ya Tidak
13. Apakah Anda memiliki rencana makan? Ya Tidak
Jika ya, berapa banyak kalori? 14. Metode perencanaan makanan apa yang Anda
gunakan? Tidak Ada Karbohidrat Menghitung
Kalori Menghitung Daftar Pertukaran Makan Sehat Menggunakan Piramida Makanan
15. Berapa banyak waktu yang Anda dapat mengikutinya?
0% -25% 25% -50% 50% -75% 75% -100%
16 Apakah Anda diberitahu untuk mengikuti pembatasan diet lainnya? Ya Tidak
Jika ya, apa itu? rendah kalori rendah kolesterol rendah garam / natrium rendah protein rendah
lemak tinggi serat Lainnya
17. Apakah berat badan Anda berubah dalam satu tahun terakhir? No Gained Lost
18. Apa yang ingin kamu timbang?
19. Apakah Anda berolahraga sekarang? Ya Tidak
Jika ya, jenis olahraga apa yang Anda lakukan? Seberapa sering Anda berolahraga dan untuk
berapa lama? Jika tidak, latihan apa yang akan Anda pertimbangkan?
20. Apakah ada alasan Anda tidak boleh berolahraga? Ya Tidak
Jika ya, tolong jelaskan
21. Jika direkomendasikan, apakah akan sulit bagi Anda untuk melakukan perubahan dalam
kebiasaan makan Anda?
Ya Tidak Jika ya, mengapa?
22. Jam kerja apa yang biasa Anda gunakan? _______________________________________