FORM EVALUASI PENAMPILAN PERILAKU ISLAMI

Stase : Keperawatan medikal Bedah (KMB)

Ruangan: IBS/Ok

NO JENIS KEGIATAN CAPAIAN

Selalu Kadang- Tidak
kadang Pernah
1 Melaksanakan prinsip senyum, sapa dan salam,
setiap bertemu pasien.
2 Mengucapkan Basmallah setiap mengawali
tindakan.
3 Mengucapakan Hamdalah setiap selesai tindakan.
4 Mendo’akan pasien.
5 Mengajarkan doa dan zikir pada pasien
6 Mengajarkan tata cara thaharah pada pasien
7 Mengajarkan tata cara sholat bagi orang sakit
8 Melakukan pendampingan pasien sakaratul maut.
9 Melakukan penyelenggaraan jenazah

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Linda, Ns., M.Kep) (M. Hanafi, S.Kep., Ns)

Catatan CI/CT:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................................................
 FORM EVALUASI PENAMPILAN PERILAKU ISLAMI

Stase :

Ruangan:

NO JENIS KEGIATAN CAPAIAN

Selalu Kadang- Tidak
kadang Pernah
1 Melaksanakan prinsip senyum, sapa dan salam,
setiap bertemu pasien.
2 Mengucapkan Basmallah setiap mengawali
tindakan.
3 Mengucapakan Hamdalah setiap selesai tindakan.
4 Mendo’akan pasien.
5 Mengajarkan doa dan zikir pada pasien
6 Mengajarkan tata cara thaharah pada pasien
7 Mengajarkan tata cara sholat bagi orang sakit
8 Melakukan pendampingan pasien sakaratul maut.
9 Melakukan penyelenggaraan jenazah

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

.................................. ..........................................
Catatan CI/CT:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................................................
 FORM EVALUASI PENAMPILAN PERILAKU ISLAMI

Stase :

Ruangan:

NO JENIS KEGIATAN CAPAIAN

Selalu Kadang- Tidak
kadang Pernah
1 Melaksanakan prinsip senyum, sapa dan salam,
setiap bertemu pasien.
2 Mengucapkan Basmallah setiap mengawali
tindakan.
3 Mengucapakan Hamdalah setiap selesai tindakan.
4 Mendo’akan pasien.
5 Mengajarkan doa dan zikir pada pasien
6 Mengajarkan tata cara thaharah pada pasien
7 Mengajarkan tata cara sholat bagi orang sakit
8 Melakukan pendampingan pasien sakaratul maut.
9 Melakukan penyelenggaraan jenazah

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

.................................. ..........................................
Catatan CI/CT:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................................................
 FORM EVALUASI PENAMPILAN PERILAKU ISLAMI

Stase :

Ruangan:

NO JENIS KEGIATAN CAPAIAN

Selalu Kadang- Tidak
kadang Pernah
1 Melaksanakan prinsip senyum, sapa dan salam,
setiap bertemu pasien.
2 Mengucapkan Basmallah setiap mengawali
tindakan.
3 Mengucapakan Hamdalah setiap selesai tindakan.
4 Mendo’akan pasien.
5 Mengajarkan doa dan zikir pada pasien
6 Mengajarkan tata cara thaharah pada pasien
7 Mengajarkan tata cara sholat bagi orang sakit
8 Melakukan pendampingan pasien sakaratul maut.
9 Melakukan penyelenggaraan jenazah

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

.................................. ..........................................
Catatan CI/CT:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...........................................................................