LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 62 TAHUN DENGAN HEMATURIA CURIGA KARSINOMA

BULI, HIDRONEFROSIS SINISTRA, SUSPEK NEFROLITHIASIS DEXTRA NON
OBSTRUKTIF

Disusun oleh :

dr. Anna Widi Prianita

Pendamping :

dr. Alexander Bramukhair

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT ISLAM KENDAL

2014
Kasus 2

Topik : Hematuria

Tanggal (Kasus) : 11 November 2014 Persenter : dr. Anna Widi Prianita

Tanggal Presentasi : 5 Desember 2014 Pendamping: dr. Alexander Bramukhair

Tempat Presentasi : Aula RSI Kendal

Obyektif Presentasi :

- Keilmuan
- Diagnostik dan Manajemen
- Dewasa
- Deskripsi: Laki- laki, 62 tahun, kencing bercampur darah
- Tujuan: mendiagnosis dan memberikan penganganan yang tepat pada pasien
hematuria curiga karsinoma buli

Cara Membahas : Presentasi dan Diskusi

 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Tn. N

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Alamat : Kalilumpang 10/5, Patean

No. RM : 00153411

Tanggal Periksa: 11 November 2014

B. SUBYEKTIF – ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 11 November 2014 pk 15.30 WIB di Bangsal
Umar

Keluhan Utama: kencing bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 5 bulan SMRS pasien mengeluh kencing bercampur darah (+).
Kencing bercampur darah pada awalnya sedikit dan tidak tiap kali BAK namun
kemudian semakin banyak dan terjadi tiap kali BAK . Pasien juga mengeluh lemas(+)
dan nyeri tiap kali BAK (+).Riwayat tidak dapat menahan BAK(-), riwayat keluar batu /
pasir saat BAK (-), Riwayat kencing nanah (-), Riwayat trauma (-),penurunan berat badan
(-),BAB (+).Lalu pasien berobat ke RSI Kendal dan disarankan mondok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat merokok : (+)

Riwayat paparan bahan kimia : disangkal

Riwayat Sakit Jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat tumor/ kanker : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
 Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien seorang wiraswasta. Istri seorang ibu rumah tangga. Memiliki 2 orang anak yang
sudah mandiri. Biaya pengobatan dengan BPJS.
Kesan: sosial ekonomi cukup

C. OBJEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik, komposmentis

Vital Sign : Tensi : 120/70 Respiratory Rate : 20x/menit

Nadi : 80x/menit Suhu : 37,1 C

Kepala : bentuk mesocephal

Mata : konjungtiva palpebra anemis (+/+), mata cekung (-/-),sklera ikterik (-/-)

Telinga : discharge -/-

Hidung : discharge -/-

Mulut : bibir kering (-),bibir sianosis (-)

Leher : Pembesaran nnll -/-,trachea di tengah

Thorak : retraksi (-)

Cor : I : iktus cordis tidak tampak

P : iktus cordis teraba di SIC 5 2cm dari linea medioclavicularis sinistra

P : Batas jantung kanan SIC 5 linea sternalis dextra

Batas jantung kiri SIC 5 linea medioclavicularis sin dan SIC 5 linea
parasternalis sinistra
Batas jantung atas SIC 2 Linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung SIC 3 Linea Parasternalis sinistra
A : bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
 Pulmo : I : simetris saat statis dan dinamis

P : stem fremitus kanan = kiri

P : sonor seluruh lapangan paru

A : Suara Dasar Vesikuler (+/+), Suara tambahan (-/-)

Abdomen: I : Datar, ikterik (-)venektasi (-)

A : bising usus (+) normal

Pe : timpani (+) pada seluruh kuadran

Pa : Supel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan supra pubik (+),
pembesaran nnll -/-

Status Urologis
Regio Lumbalis :Inspeksi Massa (-/-)
Palpasi Ballotement (-/-)
Perkusi sudut kostovertebral (-/-)
Regio Hypogastrium :Inspeksi massa (-)
Palpasi nyeri tekan (-)
Vesica urinaria : tidak teraba
Genitalia eksterna : kelamin laki-laki, terpasang DC, permukaan ventral dan
dorsal tidak ada ulcus maupun benjolan, konsistensi normal,
kulit berwarna normal.

Kulit perineum : lesi (-), tanda inflamasi (-)

Anus : hemorrhoid (-)

Rectal Toucher :

Inspeksi tidak ada tanda peradangan. Tonus sfingter ani cukup, mukosa licin, ampula
recti tidak kolaps, nyeri tekan (+); prostat teraba diameter laterolateral ± 3cm, polus
anterior teraba, konsistensi kenyal, tidak berbenjol-benjol.

Handscoon: lendir (-), darah (-),feses (+)

Extremitas : superior inferior

Oedema : -/- -/-
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Tanggal 10 November 2014

Hb : 9,9 gr/dL

Hematokrit : 32%

Trombosit : 326.000/mm3

Lekosit : 13.100/mm3

Eritrosit : 3,54 juta/mm3

GDS : 105 mg/dL

Ureum : 37 mg/dl

Creatinin : 1,1 mg/dl

3. PEMERIKSAAN EKG (10 November 2014)

Kesan : Normo Sinus Rythm

4. PEMERIKSAAN USG ABDOMEN (11 November 2014)

Hepar : ukuran dan ekogenitas normal, parenkim homogen, tak tampak nodul,
tak tampak pelebaran v. porta dan v. hepatica
Duktus bilier : intra ekstrahepatal tak melebar
Vesica felea : ukuran normal, dinding regular tak menebal, tak tampak batu/sludge
Pancreas : ukuran dan bentuk normal, prenkim homogen, tak tampak kalsifikasi,
duktus baik
Ginjal kanan : ukuran dan bentuk normal, ekogenitas normal, batas kortikomedulare
jelas, tak tampak penipisan kortex, tak tampak batu, tak tampak
pelebaran PCS
Ginjal kiri : ukuran dan bentuk normal, ekogenitas normal, batas kortikomedulare
jelas, tak tampak penipisan kortex, tampak batu, PCS tampak melebar
Lien : ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, tak tampak nodul, tak
tampak pelebaran v. lienalis
Paraaorta : tak tampak pembesaran KGB paraaorta
Vesica urinaria: terpasang kateter, tampak lesi iso-hiperekhoik intravesika, bentuk
irreguler, dinding menebal
Prostat : ukran normal, tak tampak kalsifikasi
Tak tampak cairan bebas

KESAN :
 Lesi pada vesika urinaria curiga malignansi
  Hydronefrosis kiri
 Suspek nefrolithiasis kanan non obstruktif
 Tak tampak nodul pada hepar, lien dan paraaorta

Saran : MSCT abdomen – pelvis dengan kontras

D. ASSESSMENT
Hematuria curiga karsinoma buli, hidronefrosis sinistra, suspek nefrolithiasis
dextra non obstruktif

. Kurang lebih 5 bulan SMRS pasien mengeluh kencing bercampur darah (+).
Kencing bercampur darah pada awalnya sedikit dan tidak tiap kali BAK namun
kemudian semakin banyak dan terjadi tiap kali BAK . Pasien juga mengeluh lemas(+)
dan nyeri tiap kali BAK (+).Riwayat tidak dapat menahan BAK(-), riwayat keluar batu /
pasir saat BAK (-), Riwayat kencing nanah (-), Riwayat trauma (-),penurunan berat badan
(-),BAB (+).Lalu pasien berobat ke RSI Kendal dan disarankan mondok.

Dari anamnesis riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien belum pernah
mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan tidak pernah menderita peyakit
jantung,kencing manis atau darah tinggi. Dari riwayat penyakit keluarga tidak
didapatkan riwayat adanya anggota keluarga yang menderita penyakit ginjal , tumor/
kanker, penyakit jantung, kencing manis dan darah tinggi.

Pada pemeriksaan fisik tanggal 11 November 2014 didapatkan keadaan umum

pasien tampak baik, compos mentis dan terpasang infus RL 20 tetes per menit, dengan
tanda vital: tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 80 kali/menit reguler, frekuensi pernafasan
20x/ menit dan suhu 37,10C (axiller). Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva
palpebra anemis +/+, nyeri tekan (+) pada daerah suprapubik. Dari pemeriksaan
hematologi tanggal 10 November 2014 didapatkan kadar Hb di bawah normal yaitu 9,9
mg/dl dan jumlah leukosit lebih dari batas normal yaitu 13.100 mm3. Pada pemeriksaan
USG Abdomen

Berdasarkan anamnesis,pemeriksaan fisik , pemeriksaan penunjang pasien

didiagnosis dengan suspek karsinoma buli.

E. PLAN

Pengobatan : - Infus RL 20 tpm

- Injeksi Cefotaxim 3x1 gr (skin test terlebih dahulu)

- Injeksi Ranitidin 2x50 mg
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg
- Injekai Asam Traneksamat 500mg (ekstra)
Per oral:
- Ciprofloxacin 2x 500 mg
- SF 1x1
 - Pasang DC

Edukasi : memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit

yang diderita pasien, pengobatan,perlunya dilakukan rujukan guna pemeriksaan lebih
lanjut utuk penegakkan diagnosis dan penanganan lebih lanjut.

Konsultasi : dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis urologi

untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut