Pedoman PK Kepala

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Radjiman No. 6 Bandung, Telp. (022) 4264813
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

DI LINGKUNGANGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
NAMA LENGKAP TANPA GELAR :
GELAR DEPAN :
GELAR BELAKANG :
TIPE PEGAWAI :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN (L/P) :
AGAMA :
KEBANGSAAN :
DATA JALAN :
PRIBADI
NOMOR :
RT/RW :
ALAMAT DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA/KABUPATEN :
KODE POS :
NOMOR TELEPON :
INFORMASI NOMOR HANDPHONE
:
KONTAK
ALAMAT EMAIL :
NAMA SEKOLAH : SMK NEGERI 2 TASIKMALAYA

DATA NPSN SEKOLAH : 20224600
SEKOLAH
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN
STATUS KEPEGAWAIAN :
NOMOR SK CPNS :
NOMOR SK :
SK PNS 100% TMT SK :
SK DARI :
NOMOR SK :
SK TANGGAL :
KEPANGKATA
N TERAKHIR SK DARI :
SK
KEPEGAWAI TMT SK :
AN
NOMOR SK :
SK GAJI
TMT SK :
POKOK
NILAI GAJI POKOK :
SK GAJI BERKALA :
TANGGAL SK BERKALA :
Gaji Berkala NILAI GAJI BERKALA :

Peningkatan Gaji Berkala :
Persen Peningkatan Gaji
Berkala :
NIP :
KARPEG :
NUPTK :
NIK :
NOMOR NRG :
IDENTITAS NPWP :
AKTE KELAHIRAN :
JENIS SIM (A/B/C/D) :
NOMOR SIM :
NOMOR PASPOR :
GOL./ RUANG :
PANGKAT
DAN NAMA PANGKAT :
GOLONGAN
TMT. :
STATUS JABATAN :
TUGAS :
TMT. :
JABATAN NAMA DIKLAT PRAJABATAN :
DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT :

PRAJABATAN TAHUN :
PIHAK PENYELENGGARA :
JENJANG :
PERGURUAN TINGGI :
PROGRAM STUDI :
STATUS TAHUN MASUK :
PENDIDIKAN
TERKINI SEMESTER SAAT INI :
PREDIKSI TAHUN LULUS :
NOMOR INDUK MAHASISWA :
SUMBER PENDANAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PERGURUAN TINGGI :
STATUS PERGURUAN TINGGI :
PENDIDIKAN
PENDIDIKAN SARARJANA LULUS TAHUN :
S.1
PROGRAM STUDI :
NOMOR IJAZAH SARJANA :
PERGURUAN TINGGI :
PENDIDIKAN
MAGISTER LULUS TAHUN :
S.2
PROGRAM STUDI :
PERGURUAN TINGGI :
PENDIDIKAN STATUS PERGURUAN TINGGI :

DOKTOR S.3 LULUS TAHUN :
PROGRAM STUDI :
NPSN SEKOLAH :
MAPEL YANG
DIAMPU MATA PELAJARAN :
UTAMA
JUMLAH JAM :
NPSN SEKOLAH :
MATA MAPEL YANG
PELAJARAN DIAMPU MATA PELAJARAN :
TAMBAHAN 1
MATA MAPEL YANG
PELAJARAN DIAMPU
TAMBAHAN 1
JUMLAH JAM :
NPSN SEKOLAH :
MAPEL YANG
TAMBAHAN 2
JUMLAH JAM :
NOMOR SK MUTASI :
SK MUTASI
TMT MUTASI :
MUTASI KE
SEKOLAH INI
NAMA SEKOLAH SEBELUMNYA :
ASAL
SEKOLAH
NPSN SEBELUMNYA :
NAMA BANK :
ATAS NAMA :
REKENING
GAJI
TAHUN BUKU :
NO. REKENING :
REKENING
NAMA BANK :
REKENING ATAS NAMA :
TUNJANGAN
PROFESI
GURU TAHUN BUKU :
NO. REKENING :
NO. SERTIFIKAT :
TUNJANGAN NO. PESERTA SERTIFIKASI :

FROFESI
GURU (TFG) NO. SK MENTERI :
TANGGAL :
JMH ANGKA KREDIT :

ANGKAT
KREDIT SK No. SK PAK :
TERAKHIR
TAHUN SK PAK :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
NIP :
DATA
KELUARGA ISTRI/SUAMI
NOMOR SURAT NIKAH :
TANGGAL NIKAH :
ISTRI/SUAMI KE- :
PENGHASILAN :
NO. HANDPHONE :
JUMLAH ANAK :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS ANAK :
NOMOR AKTE :
Anak 1 Dapat/Tidak
Tunjangan :
Masih/Tidak
Sekolah/Kuliah :
JENJANG :
PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH :
PEKERJAAN :
DATA NO. HANDPHONE :

KELUARGA
ANAK
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS ANAK :
NOMOR AKTE :
Anak 2 Dapat/Tidak
Tunjangan :
Masih/Tidak
Sekolah/Kuliah :
JENJANG
PENDIDIKAN :
NAMA SEKOLAH :
PEKERJAAN :
NO. HANDPHONE :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS ANAK :
NOMOR AKTE :
ANAK Anak 3 Dapat/Tidak :
Tunjangan
DATA
KELUARGA Masih/Tidak
Sekolah/Kuliah :
JENJANG :
PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH :
PEKERJAAN :
NO. HANDPHONE :
NAMA AYAH :
ORANG TUA
NAMA IBU :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, adan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi administratif sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Tasikmalaya, November 2016

Yang membuat Biodata
…………………………………………………
NIP.
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PEMUTAKHIRAN DATA GTK PNS DI SMAN/SMKN DAN GTK P
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
Kategori Field Isian No. Field Type Contoh Isian
Nama Lengkap Tanpa Gelar 2 General Entis Sutisna
Gelar Depan 3 General Dr. Ir. H.

Gelar Belakang 4 General S.Pd., M.Si., Ph.D
Tipe Pegawai 5 General Tenaga Pendidik PNS
Tempat Lahir 6 General Kota Bandung
Tanggal Lahir 7 Date 12/31/1965

Jenis Kelamin (L/P) 8 General L
Agama 9 General Islam
Kebangsaan 10 General Indonesia
Data Pribadi
Jalan 11 General Jl. K.H. Agus Salim
Nomor 12 Text 28A

RT/RW 13 Text 02/06
Alamat
Desa/ Kelurahan 14 General Cibeunying
Kecamatan 15 General Coblong

Kota/Kabupaten 16 General Kota Bandung
Kode Pos 17 General 40619
Nomor Telepon 18 Text 022555906
Informasi Nomor Handphone 19 Text 08128009321

Kontak
Alamat Email 20 General sule@gmail.com
Nama Sekolah 21 General SMAN 24 BANDUNG

NPSN Sekolah 22 General 20219248
Data Sekolah
Dinas Pendidikan Provinsi
Instansi Induk 23 General Jawa Barat
Status Kepegawaian 24 General Pegawai Tetap
2990/2034.kep/Dac.PB.1.1
Nomor SK CPNS 25 Text 987
17891/2/401.Kep/KP.1b.19
Nomor SK 26 Text 97
SK PNS 100% TMT SK 27 Date 12/31/1993
Menteri Pendidikan dan
SK Dari 28 General Kebudayaan
Nomor SK 29 Text 815.3/Kep.325-B/Peg/2009
SK
KEPANGKATAN Tanggal 30 Date 12/31/1993
TERAKHIR SK Dari 31 General Gubernur Jawa Barat
TMT SK 32 Date 12/31/1993
SK Nomor SK 33 Text 832.7/Kep.2354-BKD/2015
Kepegawaian
TMT SK 34 Date 12/31/1993
SK GAJI POKOK
Nilai Gaji Pokok 35 Accounting Rp 4,348,000
SK Gaji Berkala 36 Text 892.7/8105-BKD/2015

Tanggal SK Berkala 37 Date 12/31/1993
Nilai Gaji Berkala 38 Accounting Rp 5,350,000
Gaji Berkala
Peningkatan Gaji Berkala 39 Accounting Rp 950,000
Persen Peningkatan Gaji 40 Percentage 5%

Berkala
NIP 41 Text 196903281997041001
KARPEG 42 General F123456
NUPTK 43 Text 4557834757300019

NIK 44 Text 3273262709690001
NRG 45 Text 132902874024
Nomor NPWP 46 Text 766452986492000
Identitas
Akte Kelahiran 47 Text 1122/1994
Jenis SIM (A/B/C/D) 48 General A
Nomor SIM 49 Text 1315160899107
Nomor Paspor 50 General A789001
Gol./ Ruang 51 General IV/b

Pangkat dan
Golongan Nama Pangkat 52 General Pembina Tingkat I
TMT. 53 Date 12/31/1993
Status Jabatan 54 General Fungsional
Jabatan
Tugas 55 General Guru Mata Pelajaran
TMT. 56 Date 12/31/1993
Jabatan Pendidikan dan Pelatihan

Nama Diklat Prajabatan 57 General Prajabatan Guru PNS Fisika
SMA/SMK
Diklat Nomor Sertifikat 58 Text 3340/J.32.7/LR/1998

Prajabatan
Tahun 59 General 1998
Lembaga Penjamin Mutu

Pihak Penyelenggara 60 General Pendidikan (LPMP) Provinsi
Jawa Barat
Jenjang 61 General S3
Perguruan Tinggi 62 General Universitas Islam Nusantara
Program Studi 63 General Manajemen Pendidikan
Status Tahun Masuk 64 General 2015

Pendidikan
Terkini Semester Saat Ini 65 General 3
Prediksi Tahun Kelulusan 66 General 2016
Nomor Induk Mahasiswa 67 Text 13515005
Sumber Pendanaan 68 General Mandiri

Pendidikan Terakhir 69 General S3
Jenjang Diploma 70 General D3
Perguruan Tinggi 71 General Politeknik Negeri Bandung

Pendidikan Status Perguruan Tinggi 72 General Negeri
Diploma
Lulus Thn. 73 General 1999
Pendidikan Program Studi 74 General Teknik Elektro
Nomor Ijazah Diploma 75 Text 08597/PNB/1999
Perguruan Tinggi 76 General Institut Teknologi Bandung

Sarjana S1 Lulus Thn. 78 General 2004
Program Studi 79 General Teknik Telekomunikasi
Nomor Ijazah Sarjana 80 Text 132034/11.A/PP.IJZ/2004
Perguruan Tinggi 81 General Universitas Indonesia
Status Perguruan Tinggi 82 General Negeri
Pendidikan
Magister S2
Pendidikan Lulus Thn. 83 General 2010
Magister S2
Program Studi 84 General Hubungan Internasional
Nomor Ijazah Magister 85 Text 6206/HI.214/AXZ/2010
Perguruan Tinggi 86 General Universitas Gajah Mada
Doktor S3
Program Studi 89 General Manajemen Pemerintahan
Nomor Ijazah Doktor 90 Text 0214/MP.5/UGM/2015

Mata Pelajaran Mata Pelajaran 92 General Matematika
Yang Diampu
Utama Jumlah Jam 93 General 16

Mata Pelajaran Mata Pelajaran 95 General Fisika
Mata Pelajaran Yang Diampu
Tambahan Jumlah Jam 96 General 4

Mata Pelajaran Mata Pelajaran 98 General Fisika
Yang Diampu
Tambahan 2 Jumlah Jam 99 General 4
Nomor SK Mutasi 100 Text 824/Kep.1613-Peg/2003

SK Mutasi
Mutasi Ke TMT Mutasi 101 Date 12/31/1993
Sekolah Ini Nama Sekolah 102 General SMAN 22 BANDUNG
Asal Sekolah Sebelumnya
NPSN Sebelumnya 103 General 20219250
Nama Bank 104 General BRI
Atas Nama 105 General Entis Sutisna, S.Pd.

Rekening Gaji
Tahun Buku 106 General 2014
No. Rekening 107 Text 081467891234009

Rekening
Nama Bank 108 General BNI
Rekening Atas Nama 109 General Entis Sutisna, S.Pd.
Tunjangan
Profesi Guru Tahun Buku 110 General 2016
No. Rekening 111 Text 0350580998
No. Sertifikat 112 Text 1101221006272

Tunjangan No. Peserta Sertifikasi 113 Text 09150822010423
Profesi Guru
(TPG) No. SK Menteri 114 Text 002/P/2009
Tanggal 115 Date 12/31/1993
Angka Kredit 116 General 412.995

Angka Kredit 700/37904/AK.TP.12/DISDIK
Sesuai SK No. SK PAK 117 Text /PEG/2013
Terakhir
Angka Kredit
Sesuai SK
Terakhir
Tahun SK PAK 118 General 2013
Nama 119 General Dra. Euis Siti Junaengsih
Tempat Lahir 120 General Kab Ciamis
Istri/Suami Pekerjaan 122 General PNS BKD Provinsi
NIP 123 Text 197412312004032002

Nomor Surat Nikah 124 Text 543/89/XI/1992
Tanggal Nikah 125 Date 12/31/1993
Istri/Suami Ke- 126 General 1
Penghasilan 127 Accounting Rp 4,750,000
No. Handphone 128 Text 085720209103

Jumlah Anak 129 General 3
Nama 130 General Ricky Febrian, S.E.
Tempat Lahir 131 General Kab Bandung

Jenis Kelamin 133 General L
Status Anak 134 General Anak Kandung
Nomor Akte 135 Text 0298/1993
Kelahiran
Anak
1 Dapat/Tidak 136 General Tidak Dapat Tunjangan
Tunjangan
Masih/Tidak
Sekolah/Kuliah 137 General Tidak Aktif Bersekolah
Pendidikan
Nama Sekolah 139 General
Pekerjaan 140 General Akuntan Publik

Nomor 141 Text 087812349876
Handphone
Data Keluarga Nama 142 General Octaviani Kusumadewi
Tempat Lahir 143 General Kota Sukabumi

Jenis Kelamin 145 General P
Kelahiran
Anak
Anak Dapat/Tidak
2 148 General Dapat Tunjangan
Tunjangan
Masih/Tidak 149 General Masih Sekolah
Sekolah/Kuliah
Pendidikan
Nama Sekolah 151 General Universitas Pasundan
Pekerjaan 152 General Mahasiswa

Nomor 153 Text 08998000234
Handphone
Nama 154 General Ahmad Januar Kusuma
Tempat Lahir 155 General Kab. Karawang

Kelahiran
Anak
3 Dapat/Tidak 160 General Dapat Tunjangan
Tunjangan
Sekolah/Kuliah
Jenjang 162 General SMA
Pendidikan
Nama Sekolah 163 General SMA Taruna Bakti
Pekerjaan 164 General Pelajar

Nomor 165 Text 088217557900
Handphone
Nama Ayah 166 General Ir. H. Budi Saepudin
Orang Tua
Nama Ibu 167 General Susi Sulistiawati, S.Ag
Gaji Pokok 168 Accounting Rp 4,200,000
Istri 169 Accounting Rp 350,000
Anak 170 Accounting Rp 250,000
Tunjangan Fungsional 171 Accounting Rp 775,000
Beras 172 Accounting Rp 143,000
Data Keuangan PPH 173 Accounting Rp 420,000
IWP 174 Accounting Rp 176,800
Potongan PPH 175 Accounting Rp 420,000
TAPERUM 176 Accounting Rp 273,000
Gaji Bersih 177 Accounting Rp 3,650,000
Tunjangan Daerah 178 Accounting Rp 250,000
S DI SMAN/SMKN DAN GTK PNS DPK DI SMAS/SMKS
I JAWA BARAT
Keterangan Pengisian
Nama Ditulis Lengkap tanpa disingkat sesuai dengan SK yang berlaku
Gelar lebih dari satu dipisahkan dengan titik

Gelar lebih dari satu dipisahkan dengan koma
Pilih salah satu dari 4 tipe pegawai berikut : Tenaga Pendidik PNS,
Tenaga Pendidik PNS DPK, Tenaga Kependidikan PNS, Tenaga
Kependidikan PNS Pengawas.
Kota/Kab Tempat Lahir ditulis tanpa koma atau tanda baca lainnya
Format penulisan berupa hari/bulan/tahun ;DD/MM/YYYY

Tulis L untuk Laki-laki atau P untuk Perempuan
Tulis diantara: Islam, Kristen, Katholik, Budha, Hindu, atau lainnya.
Harus diisi dengan Kebangsaan Indonesia
Nama Jalan dilengkapi dengan Jl. atau Jalan termasuk blok komplek
Nomor Rumah bisa mengandung abjad atau karakter lain

Pengisian dengan format RT/RW masing-masing dua digit
Tuliskan nama desa/kelurahan tanpa kata depan desa/kelurahan
Tuliskan nama kecamatan tanpa kata depan kecamatan

Tulis dengan kata Kab. atau Kota di depan nama Kota/Kabupaten
Tulis dengan lima angka kode pos sesuai wilayah
Tulis nomor telepon rumah dan kode wilayahnya tanpa tanda hubung
Tulis nomor telepon seluler utama yang paling sering dipergunakan
Alamat email pribadi diutamakan Google, Yahoo, atau lainnya

Tulis nama sekolah saat ini dengan format negeri dengan
SMAN/SMKN
Tulis NPSN sekolah yang sesuai dengan nama sekolah di atas
Tulis nama Instansi Induk saat ini yaitu Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat dan tidak disingkat
Pilih salah satu: Calon Pegawai, Pegawai Tetap, MPP, atau Pensiunan
Tulis Nomor SK CPNS dengan tanda penghubung dan tanpa spasi
Tulis Nomor SK PNS 100% dengan tanda penghubung dan tanpa spasi
Tulis sumber lembaga atau pejabat penerbit SK PNS 100%

Tulis Nomor SK Kepangkatan Terakhir dengan tanda penghubung dan
tanpa spasi
Tulis sumber lembaga atau pejabat penerbit SK Kepangkatan Terakhir
Tulis Nomor SK Gaji Pokok Terbaru dengan tanpa penghubung dan
tanpa spasi
Tulis hanya angka saja tanpa karakter lainnya karena pembagian titik
ribuan/jutaan dan penandaan Rp sudah otomatis
Tulis Nomor SK Gaji Berkala Terbaru tanpa spasi

Tulis hanya angka saja tanpa karakter tambahan karena penandaan

persen (%) sudah otomatis
Tulis tanpa spasi sebanyak 18 digit angka NIP format baru
Tulis tanpa spasi dengan huruf kapital di awal diikuti 6 digit KARPEG
Tulis tanpa spasi sebanyak 16 digit angka NUPTK

Tulis tanpa spasi sebanyak 16 digit angka NIK
Tulis tanpa spasi sebanyak 12 digit angka NRG
Tulis tanpa spasi dan titik atau tanda penghubung sebanyak 15 digit
Tulis tanpa spasi dan boleh menggunakan tanda baca lainnya

Tulis A, B, C, atau D sesuai SIM yang dimiliki. Jika tidak punya,
kosongkan. Jika lebih dari satu, cukup tuliskan salah satu saja
Tulis sesuai dengan jenis SIM di atas sebanyak 13 digit angka
Tulis tanpa spasi dengan huruf kapital di awal diikuti 6 digit Paspor
Tuliskan : III/a. Bagian huruf ditulis dengan huruf kecil. Bagian angka
ditulis dengan angka romawi tanpa spasi.
Tulis Nama Pangkat yang sesuai dengan Gol/Ruang di atas
Pilih salah satu: Fungsional atau Struktural
Fungsional terbagi 6: Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran, Guru
Mata Pelajaran Normatif, Guru Mata Pelajaran Adaptif, Guru Mata
Pelajaran Produktif, atau Guru Bimbingan Konseling; Struktural
terbagi 2: Kepala Tata Usaha atau Tenaga Administrasi. Perhatikan
halaman Standar untuk aturan guru mapel.
Tulis nama diklat prajabatan yang sesuai dengan jabatan dan tugas
yang berlaku
Tulis nomor sertifikat diklat prajabatan tanpa spasi
Tulis tahun diselenggarakannya diklat tanpa bulan atau tanggal; YYYY
Tulis pihak penyelenggara diklat serta tingkat kelembagaan tersebut

(Sekolah, Kota/Kab, Provinsi, atau Nasional)
Pilihan berupa SD/SMP/SMA/SMK/D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3
Tulis nama perguruan tinggi secara lengkap tanpa singkatan
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan terkini
Tulis tahun masuk kuliah tidak perlu dengan tanggal atau bulan
Tulis semester berjalan ketika pendataan ini dilakukan
Tulis prediksi tahun kelulusan termasuk jika mengambil cuti semester
Tulis NIM sesuai dengan format yang berlaku di jenjang pendidikan
Pilihan berupa Beasiswa atau Mandiri atau lainnya

Pilihan Isian berupa D1/D2/D3/D4
Tulis salah satu di antara Negeri atau Swasta

Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan diploma; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan diploma
Tulis Nomor Ijazah Diploma dengan lengkap tanpa spasi

Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan sarjana; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan sarjana
Tulis Nomor Ijazah Sarjana dengan lengkap tanpa spasi
Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan magister; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan magister
Tulis Nomor Ijazah Magister dengan lengkap tanpa spasi
Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan doktor; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan doktor
Tulis Nomor Ijazah Doktor dengan lengkap tanpa spasi

Tulis sekolah tempat mengajar pelajaran utama
Tulis nama pelajaran sesuai dengan jenis guru mata pelajaran
Cukup angka dan tidak perlu dituliskan jam atau bilangan terbilang
Tulis sekolah tempat mengajar tambahan apabila ada


Tulis Nomor SK Mutasi ke Sekolah utama

Tulis Nama Sekolah sebelum mutasi
Tulis Nama Bank yang digunakan untuk menerima transfer gaji
Tulis Nama tercantum di buku tabungan rekening yang digunakan

Tulis tahun terbit buku tabungan rekening yang digunakan
Tulis nomor rekening hanya angka saja tanpa tanda baca tambahan
Tulis Nama Bank yang digunakan untuk menerima transfer sertifikasi

Tulis Nomor Sertifikat Tunjangan Profesi Guru (TPG)

Tulis Nomor Peserta Sertifikasi Tunjangan Profesi Guru (TPG)
Tulis Nomor SK Menteri Sertifikasi Tunjangan Profesi Guru
Tulis Nilai Angka Kredit terakhir dipisahkan dengan koma setiap 3
digit
Tulis Nomor SK Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir yang berlaku

Tulis Tahun SK Penetapan Angka Kredit (PAK) terakhir yang berlaku
Tulis nama lengkap istri/suami jika sudah menikah. Apabila telah

pernah menikah dan istri/suami meninggal, harap tuliskan gelar Alm.
di depan nama. Apabila pernah menikah dan kemudian cerai, tulis
keterangan dalam kurung (CERAI) di akhir nama istri/suami.

Tulis pekerjaan istri/suami. Apabila tidak bekerja, bisa ditulis Ibu
Rumah Tangga atau bisa juga dikosongkan saja.
Tulis jika istri/suami berstatus PNS. Kosongkan jika tidak ada
Tulis nomor surat nikah dengan istri/suami
Isi dengan angka bukan tulisan Pertama, Kedua, dll.
Isi jika istri/suami memiliki No. Handphone yang bisa dihubungi

Isi jika memiliki anak pertama. Jika anak tunggal cukup anak 1 saja.

Tulis L untuk Laki-laki atau P untuk perempuan
Pilihan berupa Anak Kandung/Anak Angkat/Anak Tiri
Tulis Nomor Akte Kelahiran Anak Pertama
Pilihan berupa Dapat Tunjangan atau Tidak Dapat Tunjangan sesuai

dengan umur dan pekerjaan anak pertama.
Pilihan berupa Aktif Bersekolah atau Tidak Aktif Bersekolah. Jika tidak
aktif bersekolah, harap isi pekerjaan anak pertama.
Isi jika anak masih sekolah/kuliah. Jika sudah bekerja kosongkan
Jika masih sekolah isi Pelajar; Jika masih kuliah isi Mahasiswa
Isi jika anak memliki nomor HP
Isi jika memiliki anak kedua. Isi terlebih dahulu data anak pertama


dengan umur dan pekerjaan anak kedua.
Isi jika memiliki anak ketiga. Isi terlebih dahulu data anak kedua


dengan umur dan pekerjaan anak ketiga.
Tulis nama orang tua yaitu ayah dan ibu. Apabila telah wafat harap
cantumkan Alm. di depan nama.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Dr. Radjiman No. 6 Bandung, Telp. (022) 4264813
Wisselbord (022) 4264944, 4264957, 4264973
BANDUNG (40171)
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA GTK NON PNS

DI LINGKUNGANGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
NAMA LENGKAP TANPA GELAR :
GELAR DEPAN :
GELAR BELAKANG :
TIPE PEGAWAI :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN (L/P) :
AGAMA :
KEBANGSAAN :
DATA JALAN :
PRIBADI
NOMOR :
RT/RW :
ALAMAT DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA/KABUPATEN :
KODE POS :
NOMOR TELEPON :
INFORMASI NOMOR HANDPHONE
:
KONTAK
ALAMAT EMAIL :
NAMA SEKOLAH :
DATA NPSN SEKOLAH :
SEKOLAH
INSTANSI INDUK :
STATUS KEPEGAWAIAN :
NOMOR SK :
SK BUPATI/
WALIKOTA TANGGAL SK :
TMT SK :
NOMOR SK :
SK KEPALA
DINAS TANGGAL SK :
SK TMT SK :
KEPEGAWAI
AN NOMOR SK :
SK KEPALA TANGGAL SK :
SEKOLAH
TMT SK :
NOMOR SK :
TANGGAL SK :
SK INPASING
TMT SK :
NILAI GAJI :
NUPTK :
NIK :
NPWP :
NOMOR
IDENTITAS AKTE KELAHIRAN :
JENIS SIM (A/B/C/D) :
NOMOR SIM :
NOMOR PASPOR :
STATUS JABATAN :
JABATAN TUGAS :
TMT. :
JENJANG :
PERGURUAN TINGGI :
PROGRAM STUDI :
STATUS TAHUN MASUK :
PENDIDIKAN PENDIDIKAN
TERKINI SEMESTER SAAT INI :
PREDIKSI TAHUN LULUS :
NOMOR INDUK MAHASISWA :
SUMBER PENDANAAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
PERGURUAN TINGGI :
PENDIDIKAN
SARARJANA LULUS TAHUN :
S.1
PROGRAM STUDI :
PERGURUAN TINGGI :
PENDIDIKAN
MAGISTER LULUS TAHUN :
S.2
PROGRAM STUDI :
PERGURUAN TINGGI :

DOKTOR S.3 LULUS TAHUN :
PROGRAM STUDI :
NPSN SEKOLAH :
MAPEL YANG
UTAMA
JUMLAH JAM :
NPSN SEKOLAH :
MATA MAPEL YANG
PELAJARAN DIAMPU MATA PELAJARAN :
TAMBAHAN 1
JUMLAH JAM :
NPSN SEKOLAH :
MAPEL YANG
TAMBAHAN 2
JUMLAH JAM :
NAMA BANK :
ATAS NAMA :
REKENING
GAJI
TAHUN BUKU :
NO. REKENING :
REKENING
NAMA BANK :
REKENING ATAS NAMA :
TUNJANGAN
PROFESI
GURU TAHUN BUKU :
NO. REKENING :
NO. SERTIFIKAT :
TUNJANGAN NO. PESERTA SERTIFIKASI :

FROFESI
GURU (TFG) NO. SK MENTERI :
TANGGAL :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
PEKERJAAN :
NIP :
ISTRI/SUAMI
NOMOR SURAT NIKAH :
TANGGAL NIKAH :
ISTRI/SUAMI KE- :
PENGHASILAN :
NO. HANDPHONE :
JUMLAH ANAK :
NAMA :
DATA
KELUARGA TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS ANAK :
NOMOR AKTE :
ANAK Anak 1 Dapat/Tidak :

Tunjangan
Masih/Tidak
Sekolah/Kuliah :
JENJANG :
PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH :
PEKERJAAN :
NO. HANDPHONE :
NAMA :
TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS ANAK :
NOMOR AKTE :
Anak 2 Dapat/Tidak Tunjangan :
Masih/Tidak
Sekolah/Kuliah :
JENJANG :
PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH :
PEKERJAAN :
NO. HANDPHONE :
ANAK
NAMA :
DATA
KELUARGA TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
STATUS ANAK :
NOMOR AKTE :
Anak 3 Dapat/Tidak :
Tunjangan
Masih/Tidak
Sekolah/Kuliah :
JENJANG
:
PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH :
PEKERJAAN :
NO. HANDPHONE :
NAMA AYAH :
ORANG TUA
NAMA IBU :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, adan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia untuk
diberikan sanksi administratif sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Tasikmalaya, November 2016
Yang membuat Biodata
NIP.
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PEMUTAKHIRAN DATA GTK NON PNS DI SMA
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
Kategori Field Isian No. Field Type Contoh Isian
Nama Lengkap Tanpa Gelar 2 General Euis Djubaedah
Gelar Depan 3 General Dra. Hj.

Gelar Belakang 4 General A.Md., S.E., M.H.
Tipe Pegawai 5 General Tenaga Pendidik NON PNS
Tempat Lahir 6 General Kab Bekasi

Jenis Kelamin (L/P) 8 General P
Agama 9 General Islam
Kebangsaan 10 General Indonesia
Data Pribadi Jalan 11 General Komp. Kebon Bibit J-14
Nomor 12 Text 52C

RT/RW 13 Text 12/48
Alamat
Desa/ Kelurahan 14 General Pelesiran
Kecamatan 15 General Tamansari

Kota/Kabupaten 16 General Kab Bandung
Kode Pos 17 General 40449
Nomor Telepon 18 Text 0227089446
Informasi Nomor Handphone 19 Text 085787921230

Kontak
Alamat Email 20 General e.djubaedah@gmail.com
Nama Sekolah 21 General SMKN 14 BANDUNG

Data Sekolah
Dinas Pendidikan Provinsi
Instansi Induk 23 General Jawa Barat
Status Kepegawaian 24 General Pegawai Tetap
SK BUPATI/ Nomor SK 25 Text 8716/7/542.Kep/KP.2c.2001

WALIKOTA
TMT SK 26 Date 12/31/1993
SK KEPALA Nomor SK 27 Text 121.4/Kep.434-B/Peg/2007

DINAS
TMT SK 28 Date 12/31/1993
SK
Kepegawaian SK KEPALA Nomor SK 29 Text 384.0/Kep.873-E/Peg/2010
SEKOLAH
SK
Kepegawaian SK KEPALA
SEKOLAH
TMT SK 30 Date 12/31/1993
Nomor SK 31 Text 137.6/Kep.1872-BKD/2015
SK GAJI POKOK TMT SK 32 Date 12/31/1993

(INPASSING)
Nilai Gaji Pokok 33 Accounting Rp 3,225,000
NUPTK 34 Text 9566981851900023

NIK 35 Text 3274980909690002
NPWP 36 Text 887872999121000
Akte Kelahiran 37 Text 8122/1969
Jenis SIM (A/B/C/D) 38 General C
Nomor SIM 39 Text 1206274926124
Nomor Paspor 40 General C287541
Status Jabatan 41 General Struktural
Guru Mata Pelajaran

Tugas 42 General Normatif
TMT. 43 Date 12/31/1993

Jabatan Pendidikan dan Pelatihan
Nama Diklat Prajabatan 44 General Prajabatan Tenaga
Administrasi SMA/SMK
Nomor Sertifikat 45 Text 8723/L.213.6/LR/1996
Diklat
Prajabatan Tahun 46 General 1996
Badan Perencanaan Daerah

Pihak Penyelenggara 47 General (Bappeda) Provinsi Jawa
Barat
Universitas Hassanudin
Perguruan Tinggi 49 General Makassar
Program Studi 50 General Ekonomi Makro
Status Tahun Masuk 51 General 2016

Pendidikan
Terkini Semester Saat Ini 52 General 1
Prediksi Tahun Kelulusan 53 General 2018
Nomor Induk Mahasiswa 54 Text 34616009

Sumber Pendanaan 55 General Beasiswa
Pendidikan Terakhir 56 General S3
Jenjang Diploma 57 General D3
Perguruan Tinggi 58 General Politeknik POS Bandung
Pendidikan Status Perguruan Tinggi 59 General Swasta
Diploma Lulus Thn. 60 General 2001
Program Studi 61 General Akuntansi
Pendidikan Nomor Ijazah Diploma 62 Text 765889/AN/PPB/2001
Perguruan Tinggi 63 General Universitas Padjadjaran
Sarjana S1
Program Studi 66 General Manajemen Sekolah
Nomor Ijazah Sarjana 67 Text 132034/11.A/PP.IJZ/2005
Universitas Pendidikan
Perguruan Tinggi 68 General Indonesia
Magister S2 Lulus Thn. 70 General 2009
Program Studi 71 General Keuangan Syariah
Nomor Ijazah Magister 72 Text 6206/HI.214/AXZ/2009
Perguruan Tinggi 73 General Institut Teknologi Bandung

Doktor S3
Program Studi 76 General Sekolah Bisnis Manajemen
Nomor Ijazah Doktor 77 Text 0214/MP.5/ITB/2016

Mata Pelajaran Mata Pelajaran 79 General Pendidikan Agama Islam
Yang Diampu
Utama Jumlah Jam 80 General 16

Mata Pelajaran Pendidikan
Mata Mata Pelajaran 82 General
Yang Diampu Kewarganegaraan
Pelajaran Tambahan
Jumlah Jam 83 General 4

Mata Pelajaran Mata Pelajaran 85 General Bahasa Indonesia
Yang Diampu
Tambahan 2 Jumlah Jam 86 General 4
Nomor SK Mutasi 87 Text 824/Kep.1613-Peg/2003

SK Mutasi
Mutasi Ke TMT Mutasi 88 Date 12/31/1993
Sekolah Ini Nama Sekolah 89 General SMAN 3 BANDUNG
Asal Sekolah Sebelumnya
NPSN Sebelumnya 90 General 20219327
Nama Bank 91 General BJB
Rekening Gaji
Rekening
Atas Nama 92 General Dra. Euis Djubaedah
Rekening Gaji
Tahun Buku 93 General 2014

Rekening
Nama Bank 95 General Bank Mandiri
Rekening Atas Nama 96 General Dra. Euis Djubaedah
Tunjangan
Profesi Guru Tahun Buku 97 General 2016
No. Sertifikat 99 Text 1101221006272

Tunjangan No. Peserta Sertifikasi 100 Text 09150822010423
Profesi Guru
(TPG) No. SK Menteri 101 Text 002/P/2009
Tanggal 102 Date 12/31/1993
Drs. H. Asep Maulana

Nama 103 General Khodir, M.Ag.
Tempat Lahir 104 General Kota Bogor
Istri/Suami Pekerjaan 106 General PNS Guru SMA
NIP 107 Text 197412312004032002

Nomor Surat Nikah 108 Text 543/89/XI/1992
Tanggal Nikah 109 Date 12/31/1993
Istri/Suami Ke- 110 General 1
Penghasilan 111 Accounting Rp 4,750,000
No. Handphone 112 Text 085720209103

Jumlah Anak 113 General 3
Nama 114 General Siti Maemunah, S.E.
Tempat Lahir 115 General Kota Cimahi

Kelahiran
Anak
1 Dapat/Tidak 120 General Tidak Dapat Tunjangan
Tunjangan
Anak
1
Masih/Tidak 121 General Tidak Aktif Bersekolah

Sekolah/Kuliah
Jenjang 122 General D3
Pendidikan
Nama Sekolah 123 General
Pekerjaan 124 General Pegawai Bank Swasta

Nomor 125 Text 087812349876
Handphone
Data Keluarga
Nama 126 General Syaeful Anshar Wahid
Tempat Lahir 127 General Kota Banjar

Kelahiran
Anak Anak
2 Dapat/Tidak 132 General Dapat Tunjangan
Tunjangan
Sekolah/Kuliah
Pendidikan
Nama Sekolah 135 General Universitas Islam Bandung
Pekerjaan 136 General Mahasiswa

Nomor 137 Text 08998000234
Handphone
Nama 138 General Annisa Khoirunnisa
Tempat Lahir 139 General Kab Pangandaran

Kelahiran
Anak Dapat/Tidak 144 General Dapat Tunjangan
3 Tunjangan
Sekolah/Kuliah
Jenjang 146 General SMA
Pendidikan
Nama Sekolah 147 General SMKN 14 Bandung
Pekerjaan 148 General Pelajar

Nomor 149 Text 088217557900
Handphone
Nama Ayah 150 General Alm. Alvin Hariawan, S.Si.
Orang Tua
Nama Ibu 151 General Dra. Herliana Agustina
Gaji Pokok 152 Accounting Rp 4,200,000
Istri 153 Accounting Rp 350,000
Anak 154 Accounting Rp 250,000
Tunjangan Fungsional 155 Accounting Rp 775,000
Beras 156 Accounting Rp 143,000
Data PPH 157 Accounting Rp 420,000
Keuangan
IWP 158 Accounting Rp 176,800
Potongan PPH 159 Accounting Rp 420,000
TAPERUM 160 Accounting Rp 273,000
Gaji Bersih 161 Accounting Rp 3,650,000
Tunjangan Daerah (UMK) 162 Accounting Rp 250,000
DATA GTK NON PNS DI SMAN/SMKN
I JAWA BARAT
Keterangan Pengisian
Nama Ditulis Lengkap tanpa disingkat sesuai dengan SK yang berlaku
Gelar lebih dari satu dipisahkan dengan titik

Gelar lebih dari satu dipisahkan dengan koma
Pilih salah satu dari 2 tipe pegawai berikut : Tenaga Pendidik NON
PNS atau Tenaga Kependidikan NON PNS

Tulis L untuk Laki-laki atau P untuk Perempuan
Tulis diantara: Islam, Kristen, Katholik, Budha, Hindu, atau lainnya.
Harus diisi dengan Kebangsaan Indonesia
Nama Jalan dilengkapi dengan Jl. atau Jalan termasuk blok komplek
Nomor Rumah bisa mengandung abjad atau karakter lain

Pengisian dengan format RT/RW masing-masing dua digit
Tuliskan nama desa/kelurahan tanpa kata depan desa/kelurahan
Tuliskan nama kecamatan tanpa kata depan kecamatan

Tulis dengan kata Kab. atau Kota di depan nama Kota/Kabupaten
Tulis dengan lima angka kode pos sesuai wilayah
Tulis nomor telepon rumah dan kode wilayahnya tanpa tanda hubung
Tulis nomor telepon seluler utama yang paling sering dipergunakan
Alamat email pribadi diutamakan Google, Yahoo, atau lainnya

Tulis nama sekolah saat ini dengan format negeri dengan
SMAN/SMKN
Tulis nama Instansi Induk saat ini yaitu Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat dan tidak disingkat
Pilih salah satu: Calon Pegawai, Pegawai Tetap, MPP, atau Pensiunan
Tulis Nomor SK BUPATI/WALIKOTA dengan tanda penghubung dan

tanpa spasi
Tulis Nomor SK KEPALA DINAS dengan tanda penghubung dan tanpa
spasi
Tulis Nomor SK KEPALA SEKOLAHdengan tanda penghubung dan
tanpa spasi
Tulis Nomor SK Gaji Pokok (Inpassing) dengan tanpa penghubung dan
tanpa spasi
Tulis tanpa spasi sebanyak 16 digit angka NUPTK

Tulis tanpa spasi sebanyak 16 digit angka NIK
Tulis tanpa spasi dan titik atau tanda penghubung sebanyak 15 digit
Tulis tanpa spasi dan boleh menggunakan tanda baca lainnya

Tulis A, B, C, atau D sesuai SIM yang dimiliki. Jika tidak punya,
kosongkan. Jika lebih dari satu, cukup tuliskan salah satu saja
Tulis sesuai dengan jenis SIM di atas sebanyak 13 digit angka
Tulis tanpa spasi dengan huruf kapital di awal diikuti 6 digit Paspor
Pilih salah satu: Fungsional atau Struktural
Fungsional terbagi 6: Kepala Sekolah, Guru Mata Pelajaran, Guru

Mata Pelajaran Normatif, Guru Mata Pelajaran Adaptif, Guru Mata
Pelajaran Produktif, atau Guru Bimbingan Konseling; Struktural
terbagi 2: Kepala Tata Usaha atau Tenaga Administrasi. Perhatikan
halaman Standar untuk aturan guru mapel.
Tulis nama diklat prajabtan yang sesuai dengan jabatan dan tugas
yang berlaku
Tulis nomor sertifikat diklat tanpa spasi
Tulis tahun diselenggarakannya diklat tanpa bulan atau tanggal; YYYY
Tulis pihak penyelenggara diklat serta tingkat kelembagaan tersebut

(Sekolah, Kota/Kab, Provinsi, atau Nasional)
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan terkini
Tulis tahun masuk kuliah tidak perlu dengan tanggal atau bulan
Tulis semester berjalan ketika pendataan ini dilakukan
Tulis prediksi tahun kelulusan termasuk jika mengambil cuti semester
Tulis NIM sesuai dengan format yang berlaku di jenjang pendidikan

Pilihan berupa Beasiswa atau Mandiri atau lainnya
Pilihan Isian berupa D1/D2/D3/D4
Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan diploma; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan diploma
Tulis Nomor Ijazah Diploma dengan lengkap tanpa spasi
Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan sarjana; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan sarjana
Tulis Nomor Ijazah Sarjana dengan lengkap tanpa spasi

Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan magister; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan magister
Tulis Nomor Ijazah Magister dengan lengkap tanpa spasi

Tulis tahun kelulusan jenjang pendidikan doktor; YYYY
Tulis program studi/jurusan/konsentrasi pendidikan doktor
Tulis Nomor Ijazah Doktor dengan lengkap tanpa spasi

Tulis sekolah tempat mengajar pelajaran utama

Tulis Nomor SK Mutasi ke Sekolah utama

Tulis Nama Sekolah sebelum mutasi
Tulis Nama Bank yang digunakan untuk menerima transfer gaji

Tulis Nama Bank yang digunakan untuk menerima transfer sertifikasi

Tulis Nomor Sertifikat Tunjangan Profesi Guru (TPG)

Tulis Nomor Peserta Sertifikasi Tunjangan Profesi Guru (TPG)
Tulis Nomor SK Menteri Sertifikasi Tunjangan Profesi Guru
Tulis nama lengkap istri/suami jika sudah menikah. Apabila telah

pernah menikah dan istri/suami meninggal, harap tuliskan gelar Alm.
di depan nama. Apabila pernah menikah dan kemudian cerai, tulis
keterangan dalam kurung (CERAI) di akhir nama istri/suami.

Tulis pekerjaan istri/suami. Apabila tidak bekerja, bisa ditulis Ibu
Rumah Tangga atau bisa juga dikosongkan saja.
Tulis jika istri/suami berstatus PNS. Kosongkan jika tidak ada
Tulis nomor surat nikah dengan istri/suami
Isi jika istri/suami memiliki No. Handphone yang bisa dihubungi

Isi jika memiliki anak pertama. Jika anak tunggal cukup anak 1 saja.


dengan umur dan pekerjaan anak pertama.
Isi jika memiliki anak kedua. Isi terlebih dahulu data anak pertama

Tulis Nomor Akte Kelahiran Anak kedua.

dengan umur dan pekerjaan anak kedua.
aktif bersekolah, harap isi pekerjaan anak kedua.

Isi jika memiliki anak ketiga, isi terlebih dahulu data anak pertama &
kedua

Tulis Nomor Akte Kelahiran Anak Ketiga

dengan umur dan pekerjaan anak ketiga.
aktif bersekolah, harap isi pekerjaan anak ketiga.
Isi jika anak ketiga memliki nomor HP

Tulis nama orang tua yaitu ayah dan ibu. Apabila telah wafat harap
cantumkan Alm. di depan nama.

Pedoman PK Kepala

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PK Kepala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

NAMA LENGKAP TANPA GELAR :

JENIS KELAMIN (L/P) :

NAMA SEKOLAH : SMK NEGERI 2 TASIKMALAYA

Gaji Berkala NILAI GAJI BERKALA :

DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT :

PENDIDIKAN STATUS PERGURUAN TINGGI :

TUNJANGAN NO. PESERTA SERTIFIKASI :

JMH ANGKA KREDIT :

DATA NO. HANDPHONE :

Tasikmalaya, November 2016

Kategori Field Isian No. Field Type Contoh Isian

Nama Lengkap Tanpa Gelar 2 General Entis Sutisna

Gelar Depan 3 General Dr. Ir. H.

Tipe Pegawai 5 General Tenaga Pendidik PNS

Tempat Lahir 6 General Kota Bandung

Tanggal Lahir 7 Date 12/31/1965

Nomor 12 Text 28A

Kecamatan 15 General Coblong

Informasi Nomor Handphone 19 Text 08128009321

Nama Sekolah 21 General SMAN 24 BANDUNG

Status Kepegawaian 24 General Pegawai Tetap

Nilai Gaji Pokok 35 Accounting Rp 4,348,000

SK Gaji Berkala 36 Text 892.7/8105-BKD/2015

Nilai Gaji Berkala 38 Accounting Rp 5,350,000

Peningkatan Gaji Berkala 39 Accounting Rp 950,000

Persen Peningkatan Gaji 40 Percentage 5%

KARPEG 42 General F123456

NUPTK 43 Text 4557834757300019

Jenis SIM (A/B/C/D) 48 General A

Nomor SIM 49 Text 1315160899107

Nomor Paspor 50 General A789001

Gol./ Ruang 51 General IV/b

TMT. 56 Date 12/31/1993

Jabatan Pendidikan dan Pelatihan

Diklat Nomor Sertifikat 58 Text 3340/J.32.7/LR/1998

Lembaga Penjamin Mutu

Perguruan Tinggi 62 General Universitas Islam Nusantara

Program Studi 63 General Manajemen Pendidikan

Status Tahun Masuk 64 General 2015

Prediksi Tahun Kelulusan 66 General 2016

Nomor Induk Mahasiswa 67 Text 13515005

Sumber Pendanaan 68 General Mandiri

Perguruan Tinggi 71 General Politeknik Negeri Bandung

Perguruan Tinggi 76 General Institut Teknologi Bandung

Pendidikan Status Perguruan Tinggi 77 General Negeri

Nomor Ijazah Doktor 90 Text 0214/MP.5/UGM/2015

NPSN Sekolah 94 General 20219248

NPSN Sekolah 97 General 20265516

Nomor SK Mutasi 100 Text 824/Kep.1613-Peg/2003

Nama Bank 104 General BRI

Atas Nama 105 General Entis Sutisna, S.Pd.

No. Rekening 107 Text 081467891234009

No. Rekening 111 Text 0350580998

No. Sertifikat 112 Text 1101221006272

Angka Kredit 116 General 412.995

Nama 119 General Dra. Euis Siti Junaengsih

Tempat Lahir 120 General Kab Ciamis

Tanggal Lahir 121 Date 12/31/1974

Istri/Suami Pekerjaan 122 General PNS BKD Provinsi

NIP 123 Text 197412312004032002

Penghasilan 127 Accounting Rp 4,750,000