SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS KPU KECAMATAN MODAYAG BARAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irfan Maulana, S.AP.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kotamobagu, 25 September 1997 / 21 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Baru, Ds. Bongkudai Barat, Kec. Modayag Barat - 95781

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS. Bersama ini dilampirkan dokumen
persyaratan administrasi untuk memnuhi ketentuan pasal 72 Undang-undang Nomor 7 tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Peilihan Umum.

Bongkudai Barat, 24 November 2018

Irfan Maulana, S.AP.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Irfan Maulana, S.AP.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Kotamobagu, 25 September 1997 / 21 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Baru, Ds. Bongkudai Barat, Kec. Modayag Barat - 95781

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya adalah :

1. Sebagai calon anggota PPK/PPS Kecamatan Modayag Barat, setia kepada Pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara bedasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu (DKPP) penyelenggara pemilu;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK/PPS;
7. Memiliki kapabilitas dan integritas dalam bekerja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dugunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS Kecamatan Modayag Barat.

Bongkudai Barat, 24 November 2018

Irfan Maulana, S.AP.

 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR
KECAMATAN MODAYAG BARAT
Ds. Moyongkota, Kec. Modayag Barat, Kab. Bolaang Mongondow Timur, Sulawesi Utara - 95781

SURAT USULAN
No. : ………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kissman Mamonto, S.Pi
NIP. : 19730104 200701 1 014
Jabatan : Camat Modayag Barat

Dalam hal ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Irfan Maulana, S.AP.
Tempat, Tgl Lahir : Kotamobagu, 25 September 1997
Alamat : Jl. Baru, Ds. Bongkudai Barat, Kec. Modayag Barat
Pekerjaan :-

Surat usulan ini dikeluarkan dalam rangka pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan
Modayag Barat Kabupaten Bolaang Mongondow Timur pada Pemilihan Legislatif dan Pemilihan
Presiden tahun 2019.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Moyongkota, 24 November 2018

Kissman Mamonto, S.Pi.

NIP. 19730104 200701 1 014