PANDUAN

PENILAIAN SKOR EARLY WARNING SYSTEM (EWS)

1. Definisi Suatu sistem skoring fisiologis (tanda vital) yang digunakan di unit pelayanan
untuk mendeteksi adanya perubahan kondisi pasien secara dini.
2. Ruang EWS dapat dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan
Lingkup kondisi penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang
mempunyai resiko tinggi berkembang menjadi sakit kritis selama di rumah
sakit. Pasien – pasien tersebut adalah:

a. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling);

b. Pasien yang datang ke unit gawat darurat;

c. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil;

d. Pasien yang baru dipindahkan dari tuang perawatan intensif ke ruang

rawat inap;

e. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat inap ke ruang rawat
lainnya;

f. Pasien dengan penyakit kronis;

g. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan;

h. Pasien yang akan dirujuk.

3. Tata Laksana A. Early Warning System
1. EWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)
2. EWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut, mendeteksi
penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan
sesuai.
3. EWS tidak digunakan pada:
a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun
b. Pasien hamil
c. Pasien dengan PPOK
4. EWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada
kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan
kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptimalkan komunikasi kondisi
pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
B. Parameter Early warning System (EWS)
 Parameter Fisiologis Penilaian Early Warning System (EWS)

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 SKOR
Fisiologis

Respirasi ≤8 9 – 11 12 – 20 21 – 24 ≥ 25

Saturasi ≤ 91 92 – 94 – ≥ 96
Oksigen 93 95

Oksigen Ya Tidak
Tambahan

(NRM,
RM)

Suhu ≤ 35.0 35.1 – 36.1 – 38.1 – ≥ 39.1

36 38.0 39.0

Tekanan ≤ 85 86 – 96 – 100 – 180 – 201 – ≥ 220

Darah 95 99 179 200 219
Sistolik

Nadi ≤ 40 41 – 51 – 90 91 – 111 – ≥ 131

50 110 130

Tingkat A V, P, atau U
Kesadaran
Alert (Verbal,
Pain,
Unconcious)

Jumlah
Skor EWS

Penilaian Skor EWS :

Skor Frekuensi Respon Klinis

EWS Monitoring

0 Minimal Lanjutkan pemantauan rutin tanda

tiap 12 jam vital.

1–3 Minimal Tentukan PPJP yang akan memantau tanda vital pasien dan
tiap 4 jam melakukan pengkajian ulang apabila terjadi perburukan.

*jika didapatkan skor 3 dalam penilaian, lakukan asesmen

ulang EWS

4 Minimal Informasikan keadaan pasien kepada DPJP.

tiap 2 jam
Pengkajian ulang dilakukan oleh PPJP diketahui oleh Dokter
Jaga.

Hitung balance cairan pasien dan beritahu DPJP apabila

jumlah urin <100 cc/4 jam.
 5-6 Minimal Dokter Jaga harus melaporkan ke DPJP untuk meminta
tiap jam instruksi tatalaksana pada pasien. Pasang alat monitor tanda
vital seperti pulse oxymetri.

*jika didapatkan jumlah skor 5 dalam 3 parameter,

pertimbangkan untuk pindah ke ruang perawatan intensif

>7 Minimal Dokter Jaga menghubungi DPJP untuk datang / menentukan

tiap 30 rencana asuhan selanjutnya.
menit
Pindah pasien ke ruang perawatan intensif untuk
pemantauan (pasang bed site monitor)

5. Dokumentasi Lembar Kajian Tambahan Pemeriksaan Fisik (Lembar Penilaian EWS)