SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan Hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :
Nama : SINTIA DJAILANI, S.Pd.
Tempat/ Tanggal Lahir : Gorontalo/ 15-06-1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 PENDIDIKAN GURU MADRASAH
IBTIDAIYAH
Alamat : JL. Sun Ismail, Kel. Hepuhulawa, Kec.
Limboto, Kab. Gorontalo
No. Telp/ Handphone : 082293067081 ( Yang Bisa Dihubngi )

Dengan Ini Saya Menyatakan Bahwa Saya Tidak Pernah Dan Tidak Akan Terlibat
Dalam Penggunaan Dan/Atau Pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif
Dan Psikotropika.

Demikian Pernyataan Ini Saya Buat Denga Sesungguhnya, Apabila Pernyataan Saya
Ini Ternyata Dikemudian Hari Tidak Benar, Maka Saya Bersedia Di Tuntut Di Pengadilan
Sesuai Peraturan Perundangan-Undangan Yang Berlaku.

Gorntalo, 07-10-2018

SINTIA DJAILANI, S.Pd.