FORM ISIAN SURVEY LOKASI DAN VERIFIKASI LOKASI SATAP

BLOK GRANT PEMBANGUNAN SATAP DENGAN MEKANISME PARTISIPASI MASYARAKAT, TAHUN ANGGARAN : 2009

CLAUSTER PROPINSI

: 6 ( ENAM ) : JAWA TIMUR

Nama SATAP Lokasi Kec / Kab Propinsi

: PP. ROUDATUL MUTTAQIN : PAKONG : MODUNG / BANGKALAN : JAWA TIMUR

Construction and Devlopmen Consultant

PT. REKA SPASIA INDONESIA

TAI TELE

LAPORAN SURVEY Survey Rerport 1 2 3 4 5 6 7 8 NAMA PROYEK Project Name KODE LOKASI Project Location CLUSTER Cluster PROPINSI Province NAMA SEKOLAH Name of School KABUPATEN Distric/City KECAMATAN Sub Distric DESA Village

FORM :

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

PP. ROUDATUL MUTTAQIN MT PSA 0210 6 (Enam) JAWA TIMUR PP. ROUDATUL MUTTAQIN BANGKALAN MODUNG PAKONG

Tanda Tangan Surveyor

Tgl 24/02/200 9

Mengetahui Koordinator Area

Tgl

Mengetahui/Menyetujui Tim Leader

Tgl

Embasuardi

Sigit Sosiantomo

Supratman

TEMBUSAN ________________________________ ___________________________________

________________________________________ ________________________________________

FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI PEMBANGUNAN MTs SA

SURVEYOR HARI / TENGGAL GAMARAN LOKASI Nama & Lokasi MTs MTs ROUDHATUL MUTTAQIN Kec. MODUNG 1 2 3 4 5 Tingkat Prioritas Daerah Tingkat APK Kecamatan Tingkat Transisi SD ke SMP Kesesuaian RUTRK Kecamatan Kesesuain Prioritas Rencana Tahunan Pembangunan SATAP Jarak dari Lokasi MTs terdekat Sekolah dengan daya Tampung >30 % pada cathment area SATAP KRITERIA LAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kemiringan Kontur Tanah Tingkat Kemudahan Pencapaian Potensi Banjir, Longsor,Genangan air &rawa Ketersediaan Air Bersih Jalan Masuk yang Memadai Pemukiman Penduduk Tingkat Kebisingan Pengaruh Jaringan Listrik Tegangan Tinggi Ketersediaan Peta Lokasi Tingkat Kecamatan < 0.3 Sulit Sekali Ada Ada Ada Ada Rendah Ada Ada 3.0 - 7.0% Sulit 7.0 - 10.0% Variasi > 10% Mudah Tidak Ada Miskin < 80% Rendah Sesuai Sesuai Pedesaan > 80% Sedang Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tinggi Desa. PAKONG Kab. BANGKALAN Terpencil : EMBASUARDI : Senin / 24 Feberuari 2009

6 7

< 5 km Ada

> 5 km Tidak Ada

Hasil Survey : Nama Sekolah :

1 Km

Ada, pengaruh kecil Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tinggi Tidak Ada Tidak Ada

Jarak dari lokasi : 0 Km Jarak dari lokasi : 0 Km Jarak dari lokasi :0 Km Sumber : . Jarak dari lokasi : 200 m Jarak dari lokasi : Km

KELENGKAPAN KELEMBAGAAN MADRASAH TSANAWIYAH SATU ATAP 1 2 3 SK Pembentukan KP MTS-SA SK Pembentukan Tim Teknis MTs-SA Kelengkapan Identitas KP MTs-SA 3.1 Ketua KP MTs-SA 3.2 Sekretaris MTs-SA 3.3 Bendahara MTs-SA 3.4 Administrasi Keuangan KP MTs-SA 4 Kelengkapan Tim Teknis MTs-SA 4.1 Kepala Pelaksana Ada / MS Ada / MS Ada / MS Ada / MS Tidak Ada Tidak Ada

SK & Ijazah SK & Ijazah SK & Ijazah SK & Ijazah

KTP KTP KTP KTP

Foto 4x6/3bh Foto 4x6/3bh Foto 4x6/3bh Foto 4x6/3bh

MS / TMS MS / TMS MS / TMS MS / TMS

SK & Ijazah

KTP

Foto 4x6/3bh

MS / TMS

4.2 Tenaga M/E 4.3 Tenaga Logistik 4.4 Tenaga Sipil/Arsitek Kelengkapan Lain-lain 5.1 Rekening Giro P2 SATAP No. Rekening Nama Bank Alamat Bank 5.2 SK Pemantauan Saldo Rekening KELENGKAPAN LOKASI 1 Sertifikat Lahan 1.1 Bentuk Sertifikat 1.2 Tahun Diterbitkan 1.3 Nama Pemilik 2 Surat Ukur/Penetapan Lokasi dari Bupati 2.1 Nama Pemilik 3 Foto Lokasi Terakhir (Min.3 Lembar) REKOMONDASI Konsultan CDC Ada Ada

SK & Ijazah SK & Ijazah SK & Ijazah Ada

KTP KTP KTP Tidak Ada

Foto 4x6/3bh Foto 4x6/3bh Foto 4x6/3bh

MS / TMS MS / TMS MS / TMS

Ada

Tidak Ada

Dalam Proses

Ada SHM

Tidak Ada SHB SHP

Tidak Ada

Dalam Proses

Tidak Ada

KP MTs - SA _______________

Syarbini______________________ Nama

_______________________ Tanda Tangan

Konsultan CDC PT. Reka Spasia Indonesia Embasuardi___________________ Nama CATATAN FORM RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs-SA adalah bagian tak terpisah dari FORM CHECK DAN VERIFIKASI LOKASI MTs SATAP.KP-SA bertanggung jawab atas kebenaran & keabsahan data/keterangan yang diberikan selama pelaksanaan survey lokasi yang menyetujui dilaksanakannya penundaan /pembatalan pengurusan pencairan dana bantuan SPPB dilokasi MTs-SATAP yang bersangkutan oleh Satker.Dit.PLP DIKNAS dan Konsultan CDC apabila ternyata data /informasi yang diberikan/tercantum dalam isian tidak benar. _______________________ Tanda Tangan

RINGKASAN IDENTITAS PERSONIL KP MTs SA

NAMA MTs - SA ROUDHATUL MUTTAQIN
1 KETUA KP MTs SA Nama Lengkap & Tanda Tangan No. NIP 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Jujur & Dapat di Percaya Kualifikasi Sebagai Guru Umur Pendidikan Terakhir Tokoh Masyarakat SK Kelakuan Baik . Kesediaan Bekerja sbg Ketua KP MTs-SA Berdimisili di dalam/di luar lokasi MTs-SA Kesediaan domisili sekitar lokasi SATAP selama masa pembangunan MTs-SA SEKRTARIS KP MTs - SA Nama Lengkap & Tanda Tangan No. NIP 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 Jujur & dapat dipercaya Sebagai Guru PNS Umur Pendidikan terakhir Kesediaan bekerja sbg Sekretaris P2 SATAP Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA BENDAHARA KP MTs - SA Nama Lengkap & Tanda Tangan No. NIP 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4 4.1 4.2 Jujur & dapat dipercaya Sebagai Guru PNS Umur Pendidikan terakhir Kesediaan bekerja sbg Bendahara KP MTs-SA Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTs-SA PENANGGUNG JAWAB Nama Lengkap & Tanda Tangan Jujur & dapat dipercaya Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/ Perangkat Desa/Kecamatan 4.3 Umur > 20 th < 20 - 50 th > 50 th M. SYARBINI _________________________________________ Ya Senior > 50 th SLA Ya Ya Ya Dalam Sedia Tidak Tidak Senior < 50 th D-3 Tidak Tidak Tidak Luar Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi : 2 Km Apabila < 50 th : 33 th S-1 >S-1 ( sesuai pangakuan )

ABDUL SOMAD _________________________________________ Ya Ya > 20 th SLTA/SMK Ya Dalam Tidak Tidak < 20 - 50 th D-3 Tidak Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi : > 50 th S-1 Lainnya

FAUZAN _________________________________________ Ya Ya > 20 th SLTA/SMK Ya Dalam Tidak Tidak < 20 - 50 th D-3 Tidak Tidak Sedia Nama & Jarak dari Lokasi : > 50 th S-1 Lainnya

H.FAUZAN Ya Ya Tidak Tidak

4.4 4.5 4.6

Pendidikan Terakhir Kesediaan Bekerja sbg Penjab Fisik P2 SATAP Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA

SLTA/SMK Ya Dalam

D-3 Tidak Luar

S-1

Lainnya

Nama & Jarak dari Lokasi :

4.7

Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang berdomisili di luar lokasi SATAP

Ada

Tidak Ada

ADMINISTRASI KEUANGAN Nama Lengkap & Tanda Tangan 5.1 5.2 Jujur & dapat dipercaya Bukan Bersasal dari birokrat/PNS/LSM/BPD/ Perangkat Desa/Kecamatan 5.3 5.4 5.5 5.6 Umur Pendidikan Terakhir Kesediaan Bekerja sbg Administrasi Keuangan Berdomisili di dalam/diluar lokasi MTS-SA

NUR AZIZAH Ya Ya Tidak Tidak

> 20 th SLTA/SMK Ya Dalam

< 20 - 50 th D-3 Tidak Luar

> 50 th S-1 Lainnya

Nama & Jarak dari Lokasi : 2 km

5.7

Rekomendasi Konsultan CDC untuk yang berdomisili di luar lokasi SATAP

Ada

Tidak Ada

KP MTs SA PP.Roudhatul Muttaqin________

Syarbini__________________ Nama

_______________________ Tanda Tangan

SURVEY LAHAN GAMBARAN UMUM LOKASI-I MASALAH Status Tanah DATA/INFORMASI Segel Jual Beli Hak Guna Sertifikat 2450 M2 Patok-patok Jelas Batas-batas Alam Ada Pagar Situasi Site Kota Rencana Jalan Jalan Tanah Jalan Batu Jalan Aspal Lebar Jalan Jarak Site Kejalan Jarak site terhadap Kota Bangunan Lama Ada Seluas 12 m2 Fungsi Kwalitas Permanen Semi Permanen Buruk Prosedur & Syarat-syarat perijinan : Ke PU daerah KeCipta Karya/Tata Bangunan Ke DInas Tata Kota (PEMKAB) Biaya Rp.

FORM : S1

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA Ketua Yayasan PP Ketua KPM/Syarbini Survey Survey bersama Survey bersama

Dalam Pengurusan Belum di Ukur BPN

Luas Tanah Batas-batas Site Peta-peta yang ada

Dibatasi oleh Talut Dibuat oleh KL Dibuat oleh KL

Accesessibilitiy & Keadaan

3m 0m 2 Km

Sebagian sebagian Ke Kec. Galis

Keadaan Site

Akan dibongkar

Perijinan

/m2 bgnan Mengetahui,

Catatan :

SURVEY LAHAN GAMBARAN UMUM LOKASI-II MASALAH BANGUANAN EKSISTING DATA/INFORMASI Bangunan Eksisting (Jika ada) Akan Dibongkar Tidak dibongkar Kelengkapan gambar bangunan (dengan ukuran) yang tidak dibongkar: Denah Tampak Potongan Pohon &Tanaman Tanaman keras (pohon) Tanaman lunak Jenis _____ Jumlah _____ btg Dia Pohon _____ cm Jalan Mobil yang melintasi site : Ada / Tidak ada Lebar Konstruksi Tanah Pengerasan Batu Contour Tanah Rata Miring Bergelombang Keadaan Tapak Sering Tergenang air Kering Setelah Hujan Biaya Rp. Ada 2,5 m

FORM : S2

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT SUMBER DATA

PENJELASAN

VEGETASI

AKSES KELOKASI

ELEVASI LAHAN

Catatan :

SURVEY LAHAN GAMBARAN UMUM LOKASI-III MASALAH Keadaan Lingkungan SIte DATA/INFORMASI Perkampungan Perumahan Pusat Kota Daerah Industri KONDISI TANAH Keadaan Muka Tanah Komposisi / Jenis Tanah Soil Test Pernah diadakan Belum Pernah diadakan Kering Basah Berpasir Berbatu-batu Tanah Liat Tanah Kapur Berkerikil Maksimum t Minimum t 5 10

FORM : S3

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA

Muka Air (sumber) Tinggi Muka Air Tanah

m1 m1

Mata air ditemukan

Kekuatan Dukung Tanah Rata-rata Pada Kedalaman IKLIM Curah Hujan Belum di uji

Curah Hujan Frekwensi Hujan

Catatan :

SURVEY LAHAN SKETSA KONDISI LAHAN

FORM : S4

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT

Catatan :

LAPORAN SURVEY TENAGA KERJA MASALAH TENAGA KERJA

FORM : S6 DATA/INFORMASI Tenaga Terampil : Mudah di dapat Sulit Didapat Tenaga Kasar : Mudah di dapat Sulit di Dapat Standar upah setempat Mandor Rp Kepala Tukang Rp Tukang Kayu Rp Tukang Batu Rp Tukang Gali Rp Tukang Seng Rp Tukang Besi Rp Tukang Cat Rp Tukang Listrik Rp Tukang Las Rp Pekerja Rp Rp Rp : 60.000 55.000 50.000 50.000 60.000 50.000 50.000 50.000 50.000 60.000 37.000

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT KETERANGAN A Tidak ada tenaga yang memiliki sertifikasi keahlian.

UPAH TENAGA KERJA

Catatan :

SURVEY LAHAN FOTO LOKASI

FORM : S7A

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT KETERANGAN

TAMPAK TIMUR

TAMPAK SELATAN

Catatan : Lembar ke 1 dari 2

SURVEY LAHAN FOTO LOKASI

FORM : S7B

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT KETERANGAN

TAMPAK BARAT

TAMPAK UTARA

Catatan : Lembar ke 2 dari 2

LAPORAN SURVEY MASALAH

FORM : S8

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA

DATA/INFORMASI

Lamprkan Sketsa Situasi

KONDISI TANAH

Soil Teest Pernah diadakan Belum Pernah diadakan Kering Kemungkinan penyambungan dengan saluran PAM Mungkin Tidak Mungkin Pipa utama eksisting Dia 0.5 m Arah Pembuangan Sungai Selokan Perembesan Jarak Terhadap Site Sungai Yang Melintasi Site Ada / tidak ada Tdk Lebar Arah Aliran Peruntukan Selokan/Saluran : Ada /tidak tdk Masih dipakai Lebar Panjang Kondisi Saluran Eksisting Bisa Digunakan Tidak Bisa Digunakan Diameter Saluran 0,5 m

U/Casssing U/Cassing

Lampirkan Sketsa Situasi Telah Tersedia Jaringan PDAM

Pembuangan air hujan

Catatan :

LAPORAN SURVEY MASALAH Pembuangan air kotor DATA/INFORMASI Kemungkinan yang ada :

FORM : S9

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA

Saluran kota Septiktank Ke sungai Jenis tanah : _______ Perlokasi tanah : ________ Peil tanah : 30 cm Kemiringan : 1% Pengolahan sampah Sistem yang digunakan (jika ada) Incinerator Sanitasi Landfill Lain-lain : __________ Listrik Sumberdaya yang mungkin PLN GENSET Gardu terdekat Gardu gantung Gardu rumah Jarak : . 220 m Daya tampung gardu Masih memungkinkan Sudah melampaui beban Jaringan TR : Jaringan TM : Saklar pemindahan (genset) - Otomatis - Manual - Kapasitas tangki bahan baker - Distribusi CATATAN :

Tanah Liat Dari aspal Survey

LAPORAN SURVEY MASALAH

FORM : S10

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA

Pemadam kebakaran

DATA/INFORMASI Tegangan yang dipakai 110 V 220 V Kindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang ) Cukup baik Harus ganti Kemungkinan penyambungan listrik : Dengan extention gradu yang ada Tanpa extention gradu yang ada Membuat gradu baru Biaya setempat Rp /kw Penunjukan kontraktor listrik oleh siapa Kebijaksanaan dan peraturan PLN setempat Fire Bridge terdekat : Jarak kelokasi ____________m Kapasitas ____________m Tenaga teknis ____________m Diameter pipa induk ____________cm Dia pipa distribusi ____________cm Garis sempadan bangunan

PERATURAN SETEMPAT PERATURAN BANGUNAN

Depan 0 m Samping 0 m Belakang 0 m Maksimum selimut bangunan : ...% CATATAN :

LAPORAN SURVEY MASALAH

FORM : S11

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA

Master Plan

DATA/INFORMASI Prosedur dan syarat-syarat perijinan : Ke KPU daerah Ke cipta karya/tata bangunan Jawatan gedung-2 Biaya Rp : /m2bangunan Syarat yang diperlukan Gambaran situasi Denah tampak Potongan Perhitungan kontruksi Copy gambar 3 lbr Bahan bahan kontruksi yang dianjurkan untuk daerah tersebut Tinggi bangunan : Maks_________m Min _________m Jumlah lantai : Maks ________lantai Min ________lantai Rencana sekitar site untuk daerah ________________________________ ________________________________ ________________________________ Kini dalam tahap : Pembangunan Pengembangan Rencana yang akan datang

CATATAN :

LAPORAN SURVEY MASALAH Saluran Eksisting

FORM : S12

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA

Saluran air hujan

Aliran sungai

Listrik

DATA/INFORMASI Kondisi saluran eksting : Bisa digunakan Tidak bisa digunakan Diameter saluran Arah pembuangan : Sungai Selokan Perembesan Jarak terhadap site : _____50___m Sungai yang melintasi site : Ada /tidak Lebar Arah aliran Peruntukan Selokan / saluran Masih dipakai Lebar ____0,5____ m Panjang ____20_____m Sumberdaya yang mungkin PLN GENSET Gardu terdekat Gardu gantung Gardu rumah Jarak : . 200 m Kindisi jaringan yang ada ( kabel & tiang ) Cukup baik Harus ganti Kemungkinan penyambungan listrik : Dengan extention gradu yang ada Tanpa extention gradu yang ada Membuat gradu baru Biaya setempat Rp /kw Penunjukan kontraktor listrik oleh siapa Kebijaksanaan dan peraturan PLN setempat

Tdk

CATATAN :

LAPORAN SURVEY MASALAH Telepon

FORM : S12

PT.REKA SPASIA INDONESIA CONTRUCTION AND DEVELOPMENT CONSULTANT PENJELASAN SUMBER DATA

DATA/INFORMASI Jaringan telepon terdekat Bila ada Lokasi CTBT ( Central Terminal Box Telepon) Bila ada Jaringan distribusi Tanah udara Kantor telepon terdekat tersedia 7 Km