FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR

CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2015

UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

1. Data Pelamar
Nama Lengkap
No Induk Kependudukan (NIK)
Jalur Masuk Seleksi
No Peserta Ujian
Provinsi Kelahiran
Kabupaten/Kota Kelahiran
Tempat Kelahiran
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan

Agama

Status Mahasiswa
Golongan Darah
Sekolah
Status Sekolah
Kode Sekolah
Alamat Sekolah
Tahun Lulus
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah
Jumlah Nilai Ujian Sekolah
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional
Jumlah Nilai Ujian Nasional
Pernah Studi di Perguruan Tinggi
Sumber Biaya Kuliah
Nama Lembaga
Pekerjaan Lain Mahasiswa (bila ada)
Penguasaan Bahasa
Keanggotaan Organisasi (bila ada)

Fregi Yuandi
6271010710970002
1. SNMPTN
2. SBMPTN
3. UMB-PT
6154800287
Kalimantan Tengah
Palangka Raya
Palangka Raya
17-10-1997
Laki-Laki
Indonesia
1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya
Belum Kawin
O
SMKN 4 PALANGKA RAYA
Negeri
30203491
Jl. Letkol Seth Adjie I Km. 3 Pahandut, Kota Palangka Raya
2015
15
73
4
47
Tidak Pernah
Orang Tua
Tidak Ada
Tidak Ada
Inggris
Tidak Ada

Status Orang Tua

1. Keduanya Masih Hidup

2. Yatim
3. Piatu
4. Yatim Piatu

2. Data Orang Tua

Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar)
Pendidikan Terakhir Ayah

Pekerjaan Ayah

Tempat Lahir Ayah

Tanggal Lahir Ayah
Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar)
Pendidikan Terakhir Ibu

GADING
SMA
1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru
Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala
Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha
Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani,
Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS
Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang
Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
Pulang Pisau
18-10-1964
MIMIE
SMA

Pekerjaan Ibu

Tempat Lahir Ibu

Tanggal Lahir Ibu
Alamat Orang Tua
Provinsi Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota Alamat Orang Tua

1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru

Besar, Perwira Tinggi, Professional, Pejabat Eselon I, Kepala
Daerah, Pengusaha Besar, Direksi, Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha
Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum, Wiraswasta
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta, Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani,
Nelayan, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS
Gol I, Satpam Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap, Pedagang
Keliling, Tenaga Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
Pulang Pisau
12-04-1964
Jl Nyai Rendem No 44 B
Kalimantan Tengah
Palangka Raya

3. Status Rumah Tinggal

Status Rumah Tinggal

1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali

2. Rumah Dinas
3. Kontrak/Sewa
4. Menumpang

4. Ukuran Rumah/Tanah yang Ditempati

Luas Bangunan

Luas Tanah Pekarangan

Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah

5. Kondisi Rumah

1. > 200 m2
2. 101 - 200 m2
3. 36 - 100 m2
4. 21 - 36 m2
5. < 21 m2
1. > 400 m2
2. 201 - 400 m2
3. 121 - 200 m2
4. 76 - 120 m2
5. < 76 m2
100000000

Kondisi Rumah

1. Permanen
2. Semi Permanen

6. Penerangan dan MCK

1. > Rp. 500 Ribu
2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
Rata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp)
3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu
Dalam 3 Bulan Terakhir
4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu
5. <= Rp. 100 Ribu / Tidak Ada
1. >= 3500 Watt
2. 2200 Watt
3. 1300 Watt
Penerangan/Listrik
4. 900 Watt/Menyalur
5. <= 450 Watt/Lampu Minyak/Tidak Ada
1. > Rp. 1 Juta
2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta
Rata-Rata Rekening Listrik Perbulan (Rp)
3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu
Dalam 3 Bulan Terakhir
4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
5. <= Rp. 250 Ribu / Tidak Ada
7. Lingkungan Rumah

Lebar Jalan Masuk

1. > 12 m
2. 8 - 12 m
3. 6 - 8 m
4. 4 - 6 m
5. < 4 m

8. Perabot Rumah

Pesawat Televisi

Jumlah Pesawat Televisi

Kulkas
Jumlah Kulkas

Pendingin Ruangan

1. Tidak Ada
2. Plasma
3. LED
4. LCD
5. Tabung
1
1. >= 2 Pintu
2. 1 Pintu
3. Tidak Ada
0
1. 2 PK
2. 1.5 PK
3. 1 PK
4. 1/2 - 3/4 PK
5. Tidak Ada

Jumlah Pendingin Ruangan

0
1. Bukaan Depan
2. Bukaan Atas
Mesin Cuci
3. Tidak Punya
Jumlah Mesin Cuci
0
1. Tahun Produksi 2015
2. Tahun Produksi 2014
3. Tahun Produksi 2013
Komputer
4. Tahun Produksi <= 2012
5. Tidak Ada
Jumlah Komputer
1
1. > Rp. 350.000
2. Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.000
3. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.000
Rekening Telepon Rumah Perbulan
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 150.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 750.000
2. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
Rekening Pulsa Handphone (HP) Seluruh
3. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.000
Keluarga Perbulan
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 300.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
9. Kepemilikan Tabungan, Asuransi, dsb

Tabungan/Deposito

Emas

Premi/Asuransi Perbulan

Investasi lainnya

10. Kepemilikan Sarana Transportasi

1. > Rp. 100 Juta

2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 1.000.000
2. Rp. 750.000 s.d. Rp. 1.000.000
3. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
4. Rp. 150.000 s.d. Rp. 500.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada

Nilai Total Saat Ini Dari Mobil Yang

Dimiliki

Nilai Total Saat Ini Dari Sepeda Motor

Yang Dimiliki

1. > Rp. 500 Juta

2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta
3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta
4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta
5. <= Rp. 50 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 50 Juta
2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta
4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada

11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KK

Jumlah Tanggungan Orang Tua
Berdasarkan Kartu Keluarga (KK)

1. 1 - 2
2. 3 - 4
3. 5 - 10

12. Penghasilan Keluarga

Total Penghasilan Keluarga

1. > Rp. 10 Juta

2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta
4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta
5. < Rp. 2,5 Juta

13. Scan Berkas 1

Scan/Foto Copy Kartu Keluarga (JPG/PDF)

Scan/Foto Copy Slip Penghasilan (JPG/PDF)

14. Scan Berkas 2

Scan/Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir

(JPG/PDF)

Scan/Foto Copy Rekening Air 3 Bulan Terakhir

(JPG/PDF)

Scan/Foto Copy Telepon 3 Bulan Terakhir (JPG/PDF)

15. Scan Berkas 3

Scan/Foto Copy Bukti Pembayaran PBB Terakhir

(JPG/PDF)

Scan/Foto Copy SPT Tahun Terakhir (JPG/PDF)

Foto Rumah Tampak Depan (JPG)

16. Pernyataan orang tua/wali

"Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa
data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan data yang diberikan pada saat
pendaftaran UMB-PT tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan
kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan
bersedia membayar sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5".
Mengetahui,
Kepala Lingkungan/RT

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Pelamar

[materai]

(------------------------------------------)

(------------------------------------------)

Catatan:
Dimohon untuk menyertakan Foto copy (FC)
1. (FC) KK (Kartu Keluarga)
2. (FC) Slip Penghasilan / Keterangan Gaji Orang tua
3. (FC) Rekening Listrik, Telp, Air 3 Bulan Terakhir
4. (FC) Bukti Pembayaran Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Terakhir (bila ada)
5. (FC) SPT Pajak Tahun Terakhir (bila ada)
6. Foto Rumah Tampak Depan

*Dokumen ini dicetak pada tanggal 13-08-2015