CONTOH FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR

CALON MAHASISWA UNIVERSITAS PALANGKA RAYA TAHUN 2015

UNTUK PENENTUAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)
1. Data Pelamar
Nama Lengkap
No Induk Kependudukan (NIK)
Jalur Masuk Seleksi

No Peserta Ujian
Provinsi Kelahiran
Kabupaten/Kota Kelahiran
Tempat Kelahiran
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama

Status Mahasiswa
Golongan Darah
Sekolah
Status Sekolah
Kode Sekolah
Alamat Sekolah
Tahun Lulus
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Sekolah
Jumlah Nilai Ujian Sekolah
Jumlah Mata Pelajaran Ujian Nasional
Status Orang Tua

1. SNMPTN
2. SBMPTN
3. UMB-PT

1. Islam
2. Kristen
3. Katolik
4. Hindu
5. Budha
6. Lainnya

1. Keduanya Masih Hidup

2. Yatim
3. Piatu
4. Yatim Piatu

2. Data Orang Tua

Nama Ayah (Lengkap dengan Gelar)
Pendidikan Terakhir Ayah
Pekerjaan Ayah

1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota

Legislatif, Guru
Besar, Perwira Tinggi, Professional,

Pejabat Eselon I, Kepala

Daerah, Pengusaha Besar, Direksi,
Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu
Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira
Menengah, Pengusaha
Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu
Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama,
Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum,
Wiraswasta
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III,
Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta,
Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan
PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang
Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir,
Buruh Tani, Nelayan,
Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan
PNS Gol I, Satpam
Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap,
Pedagang Keliling, Tenaga
Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
Tempat Lahir Ayah
Tanggal Lahir Ayah
Nama Ibu (Lengkap dengan Gelar)
Pendidikan Terakhir Ibu
Pekerjaan Ibu

1. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota

Legislatif, Guru
Besar, Perwira Tinggi, Professional,
Pejabat Eselon I, Kepala
Daerah, Pengusaha Besar, Direksi,
Manager
2. Pejabat Eselon II, Dekan, Pembantu
Rektor/Wakil Rektor,
Asisten Maneger, Kepala Dinas, Perwira
Menengah, Pengusaha

Menengah
3. Pejabat Eselon III, Pembantu
Dekan/Wakil Dekan,
Supervisor, PNS Gol IV, Perwira Pertama,
Pengusaha Kecil,
Pengusaha/Pedagang Berbadan Hukum,
Wiraswasta
4. Pejabat Eselon IV, Bintara, PNS Gol III,
Pensiunan PNS Gol
IV, Karyawan BUMN/BUMD/Swasta,
Rohaniawan
5. Tamtama, PNS Gol I & II, Pensiunan
PNS Gol II & III,
Pengemudi, Pengusaha Mikro, Pedagang
Kecil Tidak Berbadan
Hukum
6. Tukang/Kuli Bangunan, Tukang Parkir,
Buruh Tani, Nelayan,
Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan
PNS Gol I, Satpam
Non PNS, Pekerjaan Tidak Tetap,
Pedagang Keliling, Tenaga
Honorer, Mekanik Bengkel, Tidak Bekerja
Tempat Lahir Ibu
Tanggal Lahir Ibu
Alamat Orang Tua
Provinsi Alamat Orang Tua
Kabupaten/Kota Alamat Orang Tua
3. Status Rumah Tinggal
Status Rumah Tinggal

1. Milik Sendiri/Orang Tua/Wali

2. Rumah Dinas
3. Kontrak/Sewa
4. Menumpang

4. Ukuran Rumah/Tanah yang Ditempati

Luas Bangunan

Luas Tanah Pekarangan

1. > 200 m2
2. 101 - 200 m2
3. 36 - 100 m2
4. 21 - 36 m2
5. < 21 m2
1. > 400 m2
2. 201 - 400 m2

3. 121 - 200 m2
4. 76 - 120 m2
5. < 76 m2
Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) Tanah
5. Kondisi Rumah
Kondisi Rumah

1. Permanen
2. Semi Permanen

6. Penerangan dan MCK

Rata-Rata Rekening Air Perbulan (Rp)
Dalam 3 Bulan Terakhir

Penerangan/Listrik

Rata-Rata Rekening Listrik Perbulan (Rp)

Dalam 3 Bulan Terakhir

1. > Rp. 500 Ribu

2. Rp. 366 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
3. Rp. 233 Ribu s.d. Rp. 366 Ribu
4. Rp. 100 Ribu s.d. Rp. 233 Ribu
5. <= Rp. 100 Ribu / Tidak Ada
1. >= 3500 Watt
2. 2200 Watt
3. 1300 Watt
4. 900 Watt/Menyalur
5. <= 450 Watt/Lampu Minyak/Tidak Ada
1. > Rp. 1 Juta
2. Rp. 750 Ribu s.d. Rp. 1 Juta
3. Rp. 500 Ribu s.d. Rp. 750 Ribu
4. Rp. 250 Ribu s.d. Rp. 500 Ribu
5. <= Rp. 250 Ribu / Tidak Ada

7. Lingkungan Rumah
Lebar Jalan Masuk

1. > 12 m
2. 8 - 12 m
3. 6 - 8 m
4. 4 - 6 m
5. < 4 m

8. Perabot Rumah
Pesawat Televisi

1. Tidak Ada
2. Plasma
3. LED
4. LCD
5. Tabung

Jumlah Pesawat Televisi

Kulkas

Jumlah Kulkas
Pendingin Ruangan

Jumlah Pendingin Ruangan

Mesin Cuci

Jumlah Mesin Cuci

Komputer

Jumlah Komputer
Rekening Telepon Rumah Perbulan

Rekening Pulsa Handphone (HP) Seluruh

Keluarga Perbulan

1. >= 2 Pintu
2. 1 Pintu
3. Tidak Ada
1. 2 PK
2. 1.5 PK
3. 1 PK
4. 1/2 - 3/4 PK
5. Tidak Ada
1. Bukaan Depan
2. Bukaan Atas
3. Tidak Punya
1. Tahun Produksi 2015
2. Tahun Produksi 2014
3. Tahun Produksi 2013
4. Tahun Produksi <= 2012
5. Tidak Ada
1. > Rp. 350.000
2. Rp. 250.000 s.d. Rp. 350.000
3. Rp. 150.000 s.d. Rp. 250.000
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 150.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 750.000
2. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
3. Rp. 300.000 s.d. Rp. 500.000
4. Rp. 100.000 s.d. Rp. 300.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada

9. Kepemilikan Tabungan, Asuransi, dsb

Tabungan/Deposito

Emas

Premi/Asuransi Perbulan

1. > Rp. 100 Juta

2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 1.000.000

Investasi lainnya

2. Rp. 750.000 s.d. Rp. 1.000.000

3. Rp. 500.000 s.d. Rp. 750.000
4. Rp. 150.000 s.d. Rp. 500.000
5. <= Rp. 100.000 / Tidak Ada
1. > Rp. 100 Juta
2. Rp. 75 Juta s.d. Rp. 100 Juta
3. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 75 Juta
4. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
5. <= Rp. 25 Juta / Tidak Ada

10. Kepemilikan Sarana Transportasi

Nilai Total Saat Ini Dari Mobil Yang
Dimiliki

Nilai Total Saat Ini Dari Sepeda Motor

Yang Dimiliki

1. > Rp. 500 Juta

2. Rp. 200 Juta s.d. Rp. 500 Juta
3. Rp. 100 Juta s.d. Rp. 200 Juta
4. Rp. 50 Juta s.d. Rp. 100 Juta
5. <= Rp. 50 Juta / Tidak Ada
1. > Rp. 50 Juta
2. Rp. 25 Juta s.d. Rp. 50 Juta
3. Rp. 10 Juta s.d. Rp. 25 Juta
4. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
5. < Rp. 5 Juta / Tidak Ada

11. Jumlah Tanggungan Berdasarkan KK

Jumlah Tanggungan Orang Tua
Berdasarkan Kartu Keluarga (KK)

1. 1 - 2
2. 3 - 4
3. 5 - 10

12. Penghasilan Keluarga

Total Penghasilan Keluarga

1. > Rp. 10 Juta

2. Rp. 7,5 Juta s.d. Rp. 10 Juta
3. Rp. 5 Juta s.d. Rp. 7,5 Juta
4. Rp. 2,5 Juta s.d. Rp. 5 Juta
5. < Rp. 2,5 Juta

13. Scan Berkas 1

Scan/Foto Copy Kartu Keluarga
(JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Slip Penghasilan
(JPG/PDF)
14. Scan Berkas 2

Scan/Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan

Terakhir (JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Rekening Air 3 Bulan
Terakhir (JPG/PDF)
Scan/Foto Copy Telepon 3 Bulan Terakhir
(JPG/PDF)

15. Scan Berkas 3

Scan/Foto Copy Bukti Pembayaran PBB
Terakhir (JPG/PDF)
Scan/Foto Copy SPT Tahun Terakhir
(JPG/PDF)
Foto Rumah Tampak Depan (JPG)

SURAT PERNYATAAN
"Saya selaku orang tua/wali calon Mahasiswa baru Universitas Palangka Raya dengan ini
menyatakan bahwa data isian formulir tersebut di atas saya buat dengan sebenarnya sesuai
dengan data yang diberikan pada saat pendaftaran UMB-PT tanpa ada tekanan dari pihak
manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap
data tersebut maka saya selaku orang tua/wali mahasiswa bersangkutan bersedia membayar
sesuai dengan kelompok Uang Kuliah Tunggal (UKT) ke-5".

Mengetahui,
Kepala Lingkungan/RT

(------------------------------------------)

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp. 6.000,(------------------------------------------)