Page 1
Formulir Pendaftaran
Tanggal : _________________
Provinsi : _________________
Audisi Pemilihan Putri Pariwisata Indonesia 2013 hanya terbuka untuk Wakil Provinsi:
Aceh, Sumatera Utara, Sumatera Barat, Kepulauan Riau, Sumatera Selatan, DKI Jakarta, Jawa Barat. Jawa Tengah.
Nusa Tenggara Barat, Kalimantan Barat, Kalimantan Tengah, Kalimantan Utara, Sulawesi Utara, Sulawesi Barat,
Sulawesi Tenggara, Maluku, Maluku Utara, Papua Barat, dan Papua.
Pilih Kota Tempat Audisi Yang Diikuti :
Kota
Padang
Tanggal
Sabtu, 04 Mei 2013
Registrasi
08.00 10.00
Audisi
10.00 - selesai
Medan
Sabtu,
04 Mei 2013
08.00 10.00
10.00 - selesai
Pontianak
08.00 10.00
10.00 selesai
Semarang
08.00 10.00
10.00 - selesai
Palangkaraya
Sabtu,
11 Mei 2013
08.00 10.00
10.00 - selesai
Lombok
Sabtu,
18 Mei 2013
08.00 10.00
10.00 - selesai
Palembang
08.00 10.00
10.00 - selesai
Manado
Sabtu,
25 Mei 2013
08.00 10.00
10.00 - selesai
Bandung
Sabtu,
01 Juni 2013
08.00 10.00
10.00 - selesai
Jakarta
Sabtu,
08 Juni 2013
08.00 10.00
10.00 - selesai
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _______ tahun
: _____ dari _____ bersaudara
: _____________________________________
: _____________________________________
_____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
_____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _______ cm
: _______ kg
: _____________________________________(wajib warna gelap)
: _____________________________________
: _______ (XS/S/M)
: _______ (2/4/6/8)
: _______ (37/38/39/40/41/42)
Page 2
Bahasa lisan
Bahasa tulisan
Hobi
Bakat
Ambisi
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
Pendidikan
Pendidikan terakhir
Selesai tahun
Nama akademi
Alamat
Telepon
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
Pekerjaan
Pekerjaan terakhir
Tanggal mulai bekerja
Nama perusahaan
Alamat
Telepon
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _______ (A/B/AB/O)
: _______ (Ya/Tidak)
: _____________________________________
: _______ (Ya/Tidak)
: _______ (Ya/Tidak)
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
Nama Ibu
Pekerjaan
Alamat
Telepon
Mobile
Email
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
: _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Page 3
Mengetahui
______________________
(Nama Lengkap Orang Tua)
Page 4
Perlengkapan yang harus dibawa oleh peserta pada saat karantina di Jakarta mulai tanggal 09 21 September
2013 :
1. 1 (satu) busana daerah/ adat provinsi yang diwakilinya
2. 1 (satu) buah flashdisk (besarnya quota flashdisk - tergantung dari informasi yang akan diberikan dan
diserahkan
kepada Panitia Putri Pariwisata Indonesia pada saat registrasi hari pertama kedatangan), berisi materi Data terbaru
tentang Pariwisata, Kebudayaan & Ekonomi Kreatif Provinsi masing-masing yang diwakili sebagai sumber literatur
bagi Putri Pariwisata Indonesia 2013 yang terpilih
3. Peserta menyiapkan materi presentasi bicara durasi 30 (tigapuluh) detik, dengan pendukung presentasi berupa
power
point dalam CD/ DVD disk yang akan dibawakan secara langsung, berkaitan dengan Kebudayaan & Pariwisata di
Indonesia.
4. 1 (satu) gaun malam (panjang) yang akan dikenakan untuk Welcome Dinner dan Press Conference
5. 1 (satu) gaun cocktail (semi formal) yang akan dikenakan untuk keperluan interview penjurian di karantina
6. Membawa peralatan penunjang baju, CD, dsbnya yang akan digunakan pada saat acara Berbakat
maksimal
durasi 2 menit. (Atraksi budaya Indonesia)
7. 1 (satu) blus batik daerah lengan panjang
8. 1 (satu ) rok hitam dengan ukuran 10 cm di atas lutut
9. 2 (dua) pasang stocking warna hitam
10. Pakaian sehari hari untuk 7 (tujuh) hari
11. Tanktop, Legging dan kain sarung untuk 4 (empat) hari latihan koreografi
12. Baju tidur/ piyama (jumlah menyesuaikan)
13. Sepatu yang sesuai dengan gaun malam & cocktail
14. 1 (satu) pasang sepatu hitam pantofel dengan ukuran hak tinggi 9 cm
15. 1 (satu) pasang sepatu warna emas (gold) dengan ukuran hak tinggi 12 cm
16. 1 (satu) pasang sepatu casual
17. 1 (satu) pasang sepatu olah raga & kaos kaki
18. Keperluan ibadah
19. Uang saku untuk keperluan pribadi
20. Perlengkapan pribadi mandi & make up
21. 1 (satu) buah souvenir dari daerah masing-masing untuk pertukaran cindera mata antar peserta
*** Baju untuk keperluan Karantina, tidak perlu baru