Nama Mahasiswa :

NIM :
ASUHAN KELUARGA PADA
Tempat Praktik :
BAYI BARU LAHIR

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Bayi
Nama :
Tanggal / jam lahir :
Jenis kelamin :
BB / PB waktu lahir :

Orang Tua
Nama ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah :
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat kehamilan dan persalinan ibu

a. Riwayat Antenatal
G P A umur kehamilan minggu

b. Riwayat ANC : teratur / tidak, kali, di oleh

Imunisasi TT1 : TT2 :
TT3 : TT4 :
TT5 :
Kenaikan BB : kg
Keluhan saat hamil :

Penyakit saat hamil :

Kebiasaan makanan :
Obat / jamu :
Merokok :
Komplikasi ibu :
Janin :
c. Riwayat Persalinan
Lahir tanggal : jam
Tempat persalinan :
Penolong :
 Jenis persalinan : spontan / tindakan, atas indikasi
Lama persalinan : kala I : jam menit
Kala II : jam menit
Komplikasi :
 Ibu : hipertensi/hipotensi, partus lama, penggunaan obat, perdarahan, KPD,
infeksi.
 Janin : prematur/post matur, malposisi/malpresentasi. Gawat janin. Ketuban
campur mekonium, prolaps tali pusat.
d. IMD : ya/tidak lama : ya / tidak
e. Keadaan bayi baru lahir :
Nilai APGAR : menit 1 : Menit ke 5 :

Tanda 0 1 2 Jml/Nilai
Menit Frek jantung ( ) tidak ada ( ) < 100x/m ( ) >100x/m
1 Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat / ( ) menangis
Tonus otot ( ) lumpuh tak beratur kuat
Refleks ( ) tak ( ) ext. Fleksi ( ) gerakan
Warna bereaksi sedikit aktif
( ) biru / ( ) gerakan ( ) menangis
pucat sedikit ( ) kemerahan
( ) tubuh
kemerahan,
tangan kaki
biru
Menit Frek jantung ( ) tidak ada ( ) < 100x/m ( ) >100x/m
5 Usaha nafas ( ) tidak ada ( ) lambat / ( ) menangis
Tonus otot ( ) lumpuh tak beratur kuat
Refleks ( ) tak ( ) ext. Fleksi ( ) gerakan
Warna bereaksi sedikit aktif
( ) biru / ( ) gerakan ( ) menangis
pucat sedikit ( ) kemerahan
( ) tubuh
kemerahan,
tangan kaki
biru

Resusitasi
Pengisapan lendir : tidak/ya rangsangan : tidak/ya
Ambu : tidak/ya lamanya : menit
Massage jantung : tidak/ya lamanya : menit
Intubasi endotrakheal : tidak/ya lamanya : menit
Oksigen : tidak/ya lamanya : menit
Terapi :
Keterangan :
 4. Eliminasi
- Miksi : sudah/belum
- Mekonium : sudah/belum

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum :
 Kesadaran :
 Tanda-tanda vital
- Suhu : axial/rectal, pukul
- Pernafasan : x/menit, teratur/tidak
- Heart rate : x/menit, teratur/tidak
- Berat badan sekarang: gr
2. Pemeriksaan Antropomentri
 BB : gram
 PB/TB : cm
 Lingkar kepala : cm
 Lingkar dada : cm
 LILA : cm
3. Pemeriksaan khusus
 Kepala :
 Muka :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut :
 Leher :
 Dada/mammae :
 Perut :
 Tungkai :
 Genetalia :
4. Pemeriksaan Refleks Primitif
 Refleks Moro :
 Refleks Rooting :
 Refleks Menggenggam :
 Refleks Sucking :
 Refleks Tonick Neck :
5. Pemeriksaaan Penunjang
 Laboratorium :
 Rontgen :
 CT Scan :
 USG :
6. Eliminasi
- Miksi : sudah / belum warna : pkl: tgl:
- Mekonium : sudah / belum warna : pkl: tgl:
C. ASSESMENT
Diagnosa Kebidanan :

D. PLANNING