VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 3 halaman

PRO JUSTITIA Padang, 30 Agustus 2018

VISUM ET REPERTUM
Nomor :.................................

Yang bertandatangan dibawah ini Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F, dokter spesialis
Forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan
surat permintaan Visum et Repertum dari ……… dengan surat nomor ………
tertanggal sembilan belas agustus dua ribu delapan belas, maka dengan ini
menerangkan bahwa pada tanggal tiga puluh Agustus dua ribu delapan belas
pukul sembilan belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil dengan nomor regristrasi
………. yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :------

Nama : --------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------
Umur : 7 Tahun------------------------------------------------------------
Alamat : -------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang.-
2. Menurut keterangan ayah korban, korban sedang membantu ibunya
memeras parutan kelapa namun korban memasukkan tangan kedalam
mesin tersebut sehingga tersangkut didalamnya. Korban lalu segera
dibawa ke RSUD Alahan Panjang namun langsung dirujuk ke RSUP Dr M
Djamil Padang. Kejadian terjadi pada tanggal tiga puluh Agustus dua ribu
delapan belas pukul enam belas lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia
bagian Barat di daerah Solok-------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan :------------------------------------------------------------
a. Pada tangan kanan, tepat pergelangan kanan, terdapat luka terbuka tepi
tidak rata, dasar jaringan otot dan tulang disertai bagian yang kudung
dengan ukuran empat belas sentimeter kali sepuluh sentimeter------------
4. Pada pemeriksaan penunjang :-----------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang----------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 3 halaman

5. Terhadap korban dilakukan :-------------------------------------------------------

- pelepasan mesin dari tangan kanan di kamar operasi di bawah bius
umum--------------------------------------------------------------------------------
- pembersihan dan perawatan luka.------------------------------------------------
- pemberian obat-obatan------------------------------------------------------------
6. Korban dirawat di bangsal bedah RSUP Dr.M.Djamil Padang----------------

Kesimpulan :----------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur tujuh tahun ditemukan luka terbuka pada tangan kanan akibat
kekerasan tumpul. Luka tersebut telah mengakibatkan kudung bagi
korban------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

Padang, 30 Agustus 2018

Dokter yang memeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 197607312002122002