LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

(CHF)

OLEH
Ni Ketut Sinta Dewi
(P07120215013)
PRODI D-IV TINGKAT IV SEMESTER VII

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL JANTUNG
KONGESTIF/CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

A. KONSEP DASAR CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

1. PENGERTIAN
Congestive Heart Failure (CHF) merupakan kongesti sirkulasi akibat
disfungsi miokardium. Tempat kongesti tergantung pada ventrikel yang
terlibat. Disfungsi ventrikel kiri atau gagal jantung kiri, menimbulkan
kongesti pada vena pulmonalis, sedangkan disfungsi ventrikel kanan atau
gagal jantung kanan mengakibatkan kongesti vena sistemik. Kegagalan pada
kedua ventrikel disebut kegagalan biventrikular. Gagal jantung kiri
merupakan komplikasi mekanis yang paling sering terjadi setelah infark
miokardium (Price & Wilson, 2006)
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-
sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan
peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak
untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku
dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang
singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa
dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air
dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa
organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh
klien menjadi bengkak (congestive). (Udjianti, 2010).

2. ETIOLOGI
Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit yang
melemahkan atau menyebabkan kekakuan pada otot-otot jantung dan
penyakit-penyakit yang meningkatkan permintaan oksigen diluar kemampuan
jantung untuk memberikannya. Berbagai penyakit seperti hemochromatosis
atau amyloidosis dapat menyebabkan otot jantung menjadi kaku dan
 mengganggu fungsi jantung. Tekanan darah tinggi yang berkepanjangan juga
dapat mengakibatkan penebalan jantung (hypertrophied). Semua hal tersebut
dapat menjadi pemicu gagal jantung kongestif. Gagal jantung kongestif dapat
berakibat buruk pada organ-organ tubuh. Otot-otot jantung yang melemah
mungkin tidak mampu mensuplai darah yang cukup ke ginjal.
Akibatnya, fungsi ginjal untuk mengekskresi garam (sodium) dan air
terganggu sehingga tubuh menahan lebih banyak cairan. Paru-paru mungkin
menjadi padat dengan cairan. Kondisi ini dikenal dengan
istilah pulmonaryedema. Cairan juga mungkin terkumpul dalam hati, dengan
demikian mengganggu kemampuannya untuk menghilangkan racun-racun dari
tubuh dan menghasilkan protein-protein penting. Usus-usus mungkin menjadi
kurang efisien dalam menyerap nutrisi-nutrisi dan obat-obat. Ya, jika tidak
dirawat, gagal jantung kongestif yang memburuk akan mempengaruhi setiap
organ dalam tubuh yang tentu saja mengancam kehidupan.
Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif
(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,
yaitu:
a. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan
anemia kronis/ berat.
b. Faktor interna (dari dalam jantung)
1) Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum
Defect (ASD), stenosismitral, dan insufisiensimitral.
2) Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heartblock.
3) Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan
infarkmiokard.
4) Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

3. PATOFISIOLOGI
Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan
kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari
normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah
jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart
Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume).
Frekuensi jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah
jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung
untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal
untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka volume
sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan
curah jantung.
Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap
kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim
dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah
yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan
oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas (mengacu pada
perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan
dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium); (3) Afterload
(mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk
memompa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan
arteriole).
Jika terjadi gagal jantung, tubuh mengalami beberapa adaptasi yang terjadi
baik pada jantung dan secara sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel
berkurang akibat penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat
meningkat, maka volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua
ruang jantung akan meningkat. Hal ini akan meningkatkan panjang serabut
miokardium pada akhir diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi
singkat. Jika kondisi ini berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi
ventrikel. Cardiac output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik
tapi peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan
dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik. Akhirnya
tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan transudasi cairan
dan timbul edema paru atau edema sistemik.
Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan penurunan
tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan mengaktivasi beberapa
sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis akan
memacu kontraksi miokardium, frekuensi denyut jantung dan vena; yang akan
meningkatkan volume darah sentral yang selanjutnya meningkatkan preload.
Meskipun adaptasi-adaptasi ini dirancang untuk meningkatkan cardiac output,
adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tubuh. Oleh karena itu, takikardi dan
peningkatan kontraktilitas miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada
pasien dengan penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload
dapat memperburuk kongesti pulmoner.
Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan meningkatkan resistensi perifer.
Adaptasi ini dirancang untuk mempertahankan perfusi ke organ-organ vital,
tetapi jika aktivasi ini sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke
ginjal dan jaringan. Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah
penurunan aliran darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus,
yang akan menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-
aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi vaskuler
perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri sebagaimana retensi
sodium dan cairan.
Gagal jantung berhubungan dengan peningkatan kadar arginin vasopresin
dalam sirkulasi, yang juga bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi
cairan. Pada gagal jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat
peningkatan tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi
terhadap efek natriuretik dan vasodilator.
 4. PATHWAY
Beban
Kelainan otot Disfungsi Miokard tekanan Beban sistolik Peningkatan kebutuhan Beban volume
jantung (AMI) Miokarditis berlebihan berlebihan metabolisme berlebihan

Kontraktilitas Beban sistol Preload meningkat

menurun meningkat
Serabut otot
jantung rusak Kontraktilitas
menurun
Peradangan dan
penyakit miokardium
Hambatan pengosongan
ventrikel
Gagal jantung kanan

COP menurun

Beban jantung meningkat

Atrofi serabut otot CHF

Gagal pompa
v ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Tekanan diastol
Forward failure Backward failure meningkat

LVED naik
Suplai Suplai O2 otak Renal flow Bendungan atrium
darah menurun menurun kanan
jaringan Tekanan vena pulmonalis meningkat
menurun
Sinkop RAA Bendungan vena
Tekanan kapiler paru meningkat
meningkat sistemik
Metabolisme
anaerob Penurunan Aldosteron
Edema paru Beban ventrikel kanan Hepatomegali,
curah meningkat
meningkat Splenomegali
jantung
Asidosis Ronkhi basah
ADH meningkat
metabolik Mendesak
Hipertropi
ventrikel kanan diafragma
Iritasi mukosa
Peningkatan Retensi natrium paru
asam laktat dan air
Penyempitan Sesak napas
dan ATP
menurun lumen ventrikel
Reflkes batuk kanan
Kelebihan
menurun
volume cairan Nyeri
Pola napas tidak
Fatigue efektif
Defisit
Penumpukan Gangguang pertukaran gas
perawatan diri
sekret
Intoleransi
aktivitas

Gangguan pertukaran gas Tidak dapat

mengakomodasi semua
darah yang secara normal
Anoreksia dan mual Pembesaran vena di abdomen
kembal ke sirkulasi vena

Ketidakseimbangan Retensi cairan pada ekstremitas bawah

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Kerusakan Integritas kulit Piting edema
5. KLASIFIKASI GAGAL JANTUNG
1. Kelas I : bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan
2. Kelas II : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat atau
aktifitas sehari-hari
3. Kelas III : bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari
tanpa keluhan
4. Kelas IV ; bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas
apapun dan harus tirah baring
6. TANDA DAN GEJALA
1. Peningkatan volume intravaskular.
2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli;
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung
terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat
perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).
Gambaran klinis jantung sering dipisahkan menjadi efek ke depan (forward)
atau efek kebelakang (backward), dengan sisi kanan atau kiri jantung sebagai
titik awal serangan. Efek ke depan dianggap “hilir” dari miokardium yang
melemah. Efek ke belakang dianggap “hulu” dari miokardium yang melemah.
1. Efek ke depan gagal jantung kiri
a. Penurunan tekanan darah sistemik
b. Kelelahan
c. Peningkatan kecepatan denyut jantung
d. Penurunan pengeluaran urin
 e. Ekspansi volume plasma
2. Efek ke belakang gagl jantung kiri
a. Peningkatan kongesti paru, terutama sewaktu berbaring.
b. Dispnea (sesak napas)
c. Apabila keadaan memburuk, terjadi gagal jantung kanan
3. Efek ke depan gagal jantung kanan
a. Penurunan aliran darah paru
b. Penurunan oksigenasi darah
c. Kelelahan
d. Penurunan tekanan darah sistemik (akibat penurunan pengisian jantung
kiri) dan semua tanda gagal jantung kiri
4. Efek ke belakang gagal jantung kanan
a. Peningkatan penimbunan darah dalam vena, edema pergelangan kaki
dan tangan
b. Distensi vena jugularis
c. Hepatomegali dan splenomegali
d. Asites : pengumpulan cairan dalam rongga abdomen dapat
mengakibatkan tekanan pada diafragma dan distress pernafasan

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Hitung sel darah lengkap: anemia berat atau anemia gravis atau polisitemia
vera
2. Hitung sel darah putih: Lekositosis atau keadaan infeksi lain
3. Analisa gas darah (AGD): menilai derajat gangguan keseimbangan asam
basa baik metabolik maupun respiratorik.
4. Fraksi lemak: peningkatan kadar kolesterol, trigliserida, LDL yang
merupakan resiko CAD dan penurunan perfusi jaringan
5. Serum katekolamin: Pemeriksaan untuk mengesampingkan penyakit
adrenal
6. Sedimentasi meningkat akibat adanya inflamasi akut.
7. Tes fungsi ginjal dan hati: menilai efek yang terjadi akibat CHF terhadap
fungsi hepar atau ginjal
 8. Tiroid: menilai peningkatan aktivitas tiroid
9. Echocardiogram: menilai senosis/ inkompetensi, pembesaran ruang
jantung, hipertropi ventrikel
10. Cardiac scan: menilai underperfusion otot jantung, yang menunjang
penurunan kemampuan kontraksi.
11. Rontgen toraks: untuk menilai pembesaran jantung dan edema paru.
12. Kateterisasi jantung: Menilai fraksi ejeksi ventrikel.
13. EKG: menilai hipertropi atrium/ ventrikel, iskemia, infark, dan disritmia

8. PENATAAKSANAAN MEDIS
1. Koreksi penyebab-penyebab utama yang dapat diperbaiki antara lain: lesi
katup jantung, iskemia miokard, aritmia, depresi miokardium diinduksi
alkohol, pirau intrakrdial, dan keadaan output tinggi.
2. Edukasi tentang hubungan keluhan, gejala dengan pengobatan.
3. Posisi setengah duduk.
4. Diet pembatasan natrium (2 gr natrium atau 5 gr garam) ditujukan untuk
mencegah, mengatur, dan mengurangi edema, seperti pada hipertensi dan
gagal jantung. Rendah garam 2 gr disarankan.
5. Aktivitas fisik: pada gagal jantung berat dengan pembatasan aktivitas,
tetapi bila pasien stabil dianjurkan peningkatan aktivitas secara teratur.
Latihan jasmani dapat berupa jalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30
menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-
80% denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan atau sedang.
6. Meningkatkan oksigenasi dengan terapi O2 (2-3 liter/menit) dan
menurunkan konsumsi oksigen dengan pembatasan aktivitas.
7. Meningkatkan kontraksi (kontraktilitas) otot jantung dengan digitalisasi.
a. Dosis digitalis
1) Digoksin oral untuk digitalisasi cepat 0,5 mg dalam 4 - 6 dosis
selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari.
2) Digoksin IV 0,75 - 1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam.
3) Cedilanid IV 1,2 - 1,6 mg dalam 24 jam.
 b. Dosis penunjang untuk gagal jantung: digoksin 0,25 mg sehari. untuk
pasien usia lanjut dan gagal ginjal dosis disesuaikan.
c. Dosis penunjang digoksin untuk fibrilasi atrium 0,25 mg.
d. Digitalisasi cepat diberikan untuk mengatasi edema pulmonal akut
yang berat:
1) Digoksin: 1 - 1,5 mg IV perlahan-lahan
2) Cedilamid 0,4 - 0,8 IV perlahan-lahan
8. Menurunkan beban jantung dengan diet rendah garam, diuretik, dan
vasodilator.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airways
a) Sumbatan atau penumpukan sekret
b) Wheezing atau krekles
2) Breathing
a) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c) Ronchi, krekles
d) Ekspansi dada tidak penuh
e) Penggunaan otot bantu nafas
3) Circulation
a) Nadi lemah , tidak teratur
b) Takikardi
c) TD meningkat / menurun
d) Edema
e) Gelisah
f) Akral dingin
g) Kulit pucat, sianosis
h) Output urine menurun
b. Pengkajian Sekunder
1) Riwayat Keperawatan
 a) Keluhan
(1) Dada terasa berat (seperti memakai baju ketat).
(2) Palpitasi atau berdebar-debar.
(3) Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) atau orthopnea,
sesak nafas saat beraktivitas, batuk (hemoptoe), tidur harus
pakai bantal lebih dari dua buah.
(4) Tidak nafsu makan, mual, dan muntah.
(5) Letargi (kelesuan) atau fatigue (kelelahan
(6) Insomnia
(7) Kaki bengkak dan berat badan bertambah
(8) Jumlah urine menurun
(9) Serangan timbul mendadak/ sering kambuh.
b) Riwayat penyakit: hipertensi renal, angina, infarkmiokard
kronis, diabetes melitus, bedah jantung, dan disritmia.
c) Riwayat diet: intake gula, garam, lemak, kafein, cairan,
alkohol.
d) Riwayat pengobatan: toleransi obat, obat-obat penekan fungsi
jantung, steroid, jumlah cairan per-IV, alergi terhadap obat
tertentu.
e) Pola eliminasi orine: oliguria, nokturia.
f) Merokok: perokok, cara/ jumlah batang per hari, jangka waktu
g) Postur, kegelisahan, kecemasan
h) Faktor predisposisi dan presipitasi: obesitas, asma, atau COPD
yang merupakan faktor pencetus peningkatan kerja jantung dan
mempercepat perkembangan CHF.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Evaluasi status jantung: berat badan, tinggi badan, kelemahan,
toleransi aktivitas, nadi perifer, displace lateral PMI/ iktuskordis,
tekanan darah, meanarterialpresure, bunyi jantung, denyut jantung,
pulsusalternans, Gallop’s, murmur.
2) Respirasi: dispnea, orthopnea, suara nafas tambahan (ronkhi, rales,
wheezing)
 3) Tampak pulsasi vena jugularis, JVP > 3 cmH2O, hepatojugularrefluks
4) Evaluasi faktor stress: menilai insomnia, gugup atau rasa cemas/ takut
yang kronis
5) Palpasi abdomen: hepatomegali, splenomegali, asites
6) Konjungtiva pucat, skleraikterik
7) CapilaryRefill Time (CRT) > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis,
warna kulit pucat, dan pittingedema.

2. Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul

a. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
b. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume paru
c. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal,
penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan
curah jantung.
d. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal
e. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh
f. Defisit perawatan diri b/d penurunan kekuatan/ketahanan
g. Nyeri akut b/d kontraksi abnormal otot jantung
h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik,
perubahan status cairan
i. Intoleransi aktivitas b/d tidak seimbangnya kebutuhan dan suply O2
j. Defisiensi pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya,
tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi
yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
 3. Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Keperawatan Intervensi
Hasil
1 Penurunan curah NOC : Cardiac Care
jantung b/d respon Cardiac Pump 1. Evaluasi adanya nyeri dada (
fisiologis otot jantung, effectiveness intensitas,lokasi, durasi)
peningkatan frekuensi, Circulation Status 2. Catat adanya disritmia jantung
dilatasi, hipertrofi atau Vital Sign Status 3. Catat adanya tanda dan gejala
peningkatan isi Kriteria Hasil: penurunan cardiacputput
sekuncup 1. Tanda Vital dalam 4. Monitor status kardiovaskuler
rentang normal 5. Monitor status pernafasan yang
(Tekanan darah, menandakan gagal jantung
Nadi, respirasi) 6. Monitor abdomen sebagai
2. Dapat mentoleransi indicator penurunan perfusi
aktivitas, tidak ada 7. Monitor balance cairan
kelelahan 8. Monitor adanya perubahan
3. Tidak ada edema tekanan darah
paru, perifer, dan 9. Monitor respon pasien terhadap
tidak ada asites efek pengobatan antiaritmia
4. Tidak ada penurunan 10. Atur periode latihan dan
kesadaran istirahat untuk menghindari
kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital sign monitoring
1. Vital Sign Monitoring
2. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 3. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
4. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
5. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
6. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
7. Monitor kualitas dari nadi
8. Monitor adanya
pulsusparadoksus dan
pulsusalterans
9. Monitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
10. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
11. Monitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
12. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
13. Monitor sianosis perifer
14. Monitor adanya cushingtriad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
15. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2. Pola nafas tidak efektif Setelah diberikan NIC
b/d penurunan volume asuhan keperawatan 3 x Airway Management
paru 24 jam diharapkan a. Buka jalan napas, gunakan
proses oksigenasi teknik chin lift atau jaw thrust
pasien normal dengan bila perlu
Kriteria Hasil : b. Posisikan pasien untuk
a. Mendemonstrasika memaksimalkan ventilasi
n batuk efektif dan c. Identifikasi pasien perlunya
suara napas yang pemasangan alat jalan napas
bersih, tidak ada buatan
sianosis dan d. Lakukan fisioterapi dada jika
dyspnea (mampu perlu
mengeluarkan e. Keluarkan secret dengan batuk
sputum, mampu atau suction
bernapas dengan f. Auskultasi suara napas, catat
mudah, tidak ada adanya suara tambahan
pursed lips) g. Berikan bronkodilator bila perlu
b. Menunjukkan jalan h. Atur intake untuk cairan
napas yang paten mengoptimalkan keseimbangan
(klien tidak merasa i. Monitor respirasi dan status O2
tercekik, irama Oxygen Therapy
napas, frekuensi j. Bersihkan mulut, hidung dan
pernapasan dalam secret trakea
rentang normal, k. Pertahankan jalan napas yang
tidak ada suara paten
napas abnormal) l. Atur peralatan oksigenasi
c. Tanda-tanda vital m. Monitor aliran oksigen
dalam rentang n. Observasi adanya tanda-tanda
normal (tekanan hipoventilasi
darah, nadi, o. Monitor adanya kecemasan
pernapasan) pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
c. Auskultasi TD pada kedua
 lengan dan bandingkan
d. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
e. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
f. Monitor suara paru
g. Monitor pola pernapasan
abnormal
h. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
i. Monitor sianosis perifer
j. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
k. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Gangguan pertukaran NOC : NIC
gas b/d kongesti paru, Respiratory Status : Gas Airway Management
hipertensi pulmonal, exchange a. Buka jalan napas, gunakan
penurunan perifer yang Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust,
mengakibatkan asidosis ventilation bila perlu
laktat dan penurunan Vital Sign Status b. Posisikan pasien untuk
curah jantung. Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
1. Mendemonstrasikan c. Identifikasi pasien perlunya
peningkatan pemasangan alat jalan napas
ventilasi dan buatan
oksigenasi yang d. Pasang mayo bila perlu
adekuat e. Lakukan fisioterapi dada bila
2. Memelihara perlu
kebersihan paru paru f. Keluarkan sekret dengan batuk
dan bebas dari tanda atau suction
tanda distress g. Auskultasi suara napas, catat
 pernafasan adanya suara tambahan
3. Mendemonstrasikan h. Lakukan suction pada mayo
batuk efektif dan i. Berikan bronkodilator bila perlu
suara nafas yang j. Berikan pelembab udara
bersih, tidak ada k. Atur intake untuk cairan
sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan
dyspneu (mampu l. Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan Respiratory Management
sputum, mampu a. Monitor rata-rata, kedalaman,
bernafas dengan irama dan usaha respirasi
mudah, tidak ada b. Catat pergerakan dada, amati
pursedlips) kesimetrisan, penggunaan
4. Tanda tanda vital otot tambahan, retraksi otot
dalam rentang supraclavicular dan
normal intercostal
c. Monitor suara napas, seperti
dengkur
d. Monitor pola napas :
bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot
e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksis)
g. Auskultasi suara napas, catat
area penurunan/tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
 i. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
4 Kelebihan volume NOC NIC
cairan b/d berkurangnya 1. Electrolite and acid Fluid Management
base balance 1. Timbang popok/pembalut
curah jantung, retensi
2. Fluid balance 2. Pertahankan catatan intake dan
cairan dan natrium oleh 3. Hydration output yang akurat
ginjal, hipoperfusi ke Kriteria Hasil 3. Monitor hasil Hb yang sesuai
1. Terbebas dari dengan retensi cairan
jaringan perifer dan
edema 4. Monitor vital sign
hipertensi pulmonal 2. Bunyi napas 5. Monitor indikasi
bersih, tidak ada retensi/kelebihan cairan
dispnea 6. Kaji lokasi dan luas edema
3. Terbebas dari 7. Monitor masukan
distensi vena makanan/cairan dan hitung
jugularis intake cairan kalori
4. Memelihara 8. Monitor status nutrisi
tekanan vena Fluid Monitoring
sentral, tekanan 1. Tentukan riwayat jumlah dan
kapiler paru, tipe intake cairan dan eliminasi
output jantung, dan 2. Tentukan kemungkinan faktor
vital sign dalam resiko dari ketidakseimbangan
batas normal cairan
5. Terbebas dari 3. Catat secara akurat intake dan
kelelahan, output
kecemasan atau 4. Monitor tanda dan gejala dari
kebingungan oedema
6. Menjelaskan
indikator kelebihan
cairan
5 Ketidakseimbangan NOC NIC
Nutrisi: Kurang dari Setelah dilakukan 1. Nutrition Management
Kebutuhan Tubuh asuhan keperawatan 3 x a. Kaji adanya alergi makanan
24 jam diharapkan b. Kolaborasi dengan ahli gizi
masalah keperawatan untuk menentukan jumlah
ketidakseimbangan kalori dan nutrisi yang
nutrisi kurang dari dibutuhkan pasien
kebutuhan tubuh dapat c. Anjurkan pasien untuk
teratasi dengan meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil : d. Anjurkan pasien untuk
1. Adanya peningkatan meningkatkan protein dan
berat badan sesuai vitamin C
dengan tujuan e. Berikan substansi gula
2. Berat badan ideal f. Yakinkan diet yang dimakan
sesuai dengan tinggi mengandung tinggi serat untuk
badan mencegah konstipasi
3. Mampu g. Berikan makanan yang terpilih
mengidentifikasi (sudah dikonsultasikan dengan
kebutuhan nutrisi ahli gizi)
4. Tidak ada tanda- h. Ajarkan pasien bagaimana
tanda malnutrisi membuat catatan makanan
5. Menunjukkan harian
peningkatan fungsi i. Monitor jumlah nutrisi dan
pengecapan dari kandungan kalori
menelan j. Berikan informasi tentang
6. Tidak terjadi kebutuhan nutrisi
penurunan berat k. Kaji kemampuan pasien untuk
badan yang berarti mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
2. Nutrition Monitoring
a. BB pasien dalam batas normal
b. Monitor adanya penurunan
berat badan
c. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
d. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
e. Monitor lingkungan selama
makan
 f. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
g. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
h. Monitor turgor kulit
i. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
j. Monitor mual dan muntah
k. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
l. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
m.Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
n. Monitor kalori dan intake
kalori
o. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral
p. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
6 Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs) 1. Monitor kemempuan klien untuk
Seteah diberikan asuhan perawatan diri yang mandiri.
keperawatan selama 2. Monitor kebutuhan klien untuk
2x24 jam diharapkan alat-alat bantu untuk kebersihan
pasien meningkatkan diri, berpakaian, berhias, toileting
kemampuan merawat dan makan.
dirinya dengan kriteria 3. Sediakan bantuan sampai klien
 Hasil : mampu secara utuh untuk
1. Klien terbebas dari melakukan self-care.
bau badan 4. Dorong klien untuk melakukan
2. Menyatakan aktivitas sehari-hari yang normal
kenyamanan sesuai kemampuan yang dimiliki.
terhadap 5. Dorong untuk melakukan secara
kemampuan untuk mandiri, tapi beri bantuan ketika
melakukan ADLs klien tidak mampu
3. Dapat melakukan melakukannya.
ADLS dengan 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk
bantuan mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
7 Nyeri Akut NOC : NIC :
a. Pain level a. Lakukan pengkajian nyeri secara
b. Pain control komprehensif termasuk lokasi,
c. Comfort level karakteristik, furasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan b. Observasi reaksi nonverbal dari
tindakan keperawatan ketidaknyamanan
selama 3 x 24 jam. c. Bantu pasien dan keluarga untuk
Pasien tidak mengalami mrncari dan menemukan
nyeri, dengan : dukungan
Kriteria Hasil d. Kontrol lingkungan yang dapat
a. Mampu mengontrol mempengaruhi nyeri seperti
nyeri (tahu suhu rungan, pencahayaan dan
 penyebab nyer, kebisingan
mampu e. Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan f. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
teknik menentukan intervensi
nonfarmakologi g. Ajarkan tentang teknik non
untuk mengurangi farmakologi : napas dala,
nyeri, mencari relaksasi, distraksi, kompres
bantuan) hangat/dingin
b. Melaporkan bahwa h. Berikan informasi tentang nyeri
nyeri berkurang seperti penyebab nyeri, berapa
dnegan lama nyeri akan berkurang dan
menggunakan antisipasi ketidaknyamanan dari
manajemen nyeri prosedur
c. Mampu mengenali i. Monitor vital sign sebelum dan
nyeri (skala, sesudah pemberian analgesik
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
e. Tanda vital dalam
rentang normal
f. Tidak mengalami
gangguan tidur
8 Intoleransi aktivitas NOC NIC
Setelah dilakukan Managemen Energi
Asuhan keperawatan 1. Tentukan penyebab keletihan:
selama 3 x 24 jam : :nyeri, aktifitas, perawatan ,
1. Klien mampu pengobatan
mengidentifikasi 2. Kaji respon emosi, sosial dan
aktifitas dan spiritual terhadap aktifitas.
situasi yang 3. Evaluasi motivasi dan keinginan
 menimbulkan klien untuk meningkatkan aktifitas.
kecemasan 4. Monitor respon kardiorespirasi
yang berkonstr terhadap aktifitas : takikardi,
ibusi pada disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
intoleransi 5. Monitor asupan nutrisi untuk
aktifitas. memastikan ke adekuatan sumber
energi.
6. Monitor respon terhadap
2. Klien mampu
pemberian oksigen : nadi, irama
berpartisipasi
jantung, frekuensi Respirasi terhadap
dalam aktifitas
aktifitas perawatan diri.
fisik tanpa
7. Letakkan benda-benda yang sering
disertai
digunakan pada tempat yang mudah
peningkatan TD,
dijangkau
N, RR dan
8. Kelola energi pada klien dengan
perubahan ECG
pemenuhan kebutuhan makanan,
3. Klien
cairan, kenyamanan / digendong
mengungkapkan
untuk mencegah tangisan yang
secara verbal,
menurunkan energi.
pemahaman
9. Kaji pola istirahat klien dan
tentang
adanya faktor yang menyebabkan
kebutuhan
kelelahan.
oksigen,
pengobatan dan
Terapi Aktivitas
atau alat yang
1. Bantu klien melakukan ambulasi
dapat
yang dapat ditoleransi.
meningkatkan
2. Rencanakan jadwal antara aktifitas
toleransi
dan istirahat.
terhadap
3. Bantu dengan aktifitas fisik teratur
aktifitas.
: misal: ambulasi, berubah posisi,
4. Klien mampu
perawatan personal, sesuai
berpartisipasi
kebutuhan.
dalam
 perawatan diri 4. Minimalkan anxietas dan stress,
tanpa bantuan dan berikan istirahat yang adekuat
atau dengan 5. Kolaborasi dengan medis untuk
bantuan pemberian terapi, sesuai indikasi
minimal tanpa
menunjukkan
kelelahan

9. Kerusakan integritas NOC NIC

kulit berhubungan 1. Tissue integrity: Pressure Management
dengan imobilisasi skin and mucous 1. Anjurkan pasien untuk
fisik, perubahan status membranes menggunakan pakaian yang agak
cairan Setelah diberikan longgar
asuhan keperawatan 2. Hindari kerutan pada tempat
selama 2x24 jam tidur
diharapkan integritas 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
kulit pasien membaik, bersih dan kering
dengan kriteria hasil: 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi
1. Integritas kulit yang pasien) tiap dua jam sekali
baik bisa 5. Monitor kulit akan adanya
dipertahankan kemerahan
2. Tidak ada luka/lesi 6. Oleskan lotion atau minyak/baby
pada kulit oil pada daerah yang tertekan
3. Perfusi jaringan baik 7. Monitor aktivitas dan mobilitas
4. Menunjukkan pasien
pemahaman dalam 8. Monitor status nutrisi pasien
proses perbaikan 9. Memandikan pasien dengan
kulit dan mencegah sabun dan air hangat
terjadinya cedera
berulang
5. Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
 kelembaban kulit
dan perawatan alami

10 Defisiensi NOC NIC

pengetahuan 1. Knowledge : Teaching : disease proces
disease proces 1. Berikan penilaian tentang
2. Knowledge : tingkat pengetahuan pasien
health behavior tentang proses penyakit yang
Kriteria hasil spesifik
1. Pasien dan 2. Jelaskan patofisiologi dari
keluarga penyakit dan bagaimana hal ini
menyatakan berhungan dengan anatomi dan
tentang penyakit, fisiologi, dengan cara yang
kondisi, prognosis tepat.
dan program 3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa pada penyakit,
2. Pasien dan dengan tanda yang tepat
keluarga mampu 4. Identifikasi kemungkinan
melaksanakan penyebab, dengan cara yang
prosedur yang tepat
dijelaskan secara 5. Sediakan informasi pada pasien
benar. tentang kondisi, dengan cara
3. Pasien dan yang tepat
keluarga mampu 6. Hindari jaminan yang kosong
menjelaskan 7. Sediakan bagi keluarga atau SO
kembali apa yang informasi tentang kemajuan
dijelaskan pasien dengan cara yang tepat
perawat/tim 8. Diskusikan perubahan gaya
kesehatan lainnya. hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi yang akan datang
dan atau proses pengontrolan
penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan.
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second informasi
atau opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup atau
 agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat.
12. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat.

C. Referensi
Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M., 2013.
Nursing Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA : Elsevier
Mosby.
Mansjoer, A ., et al. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3.
Jakarta: Media Aesculapius
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC) 5th Edition. SA : Elsevier Mosby.
NANDA. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012-
2014. The North American Nursing Diagnosis Association.
Philadelphia. USA
Price, S.A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-
Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol.1. Jakarta : EGC.
Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba
medika.
 Denpasar, …………………2018
Nama Pembimbing/CI : Nama Mahasiswa

……………………………..
NIP. Ni Ketut Sinta Dewi
NIM. P07120215013

Nama Pembimbing/CT

………………………………………
NIP.
 Denpasar, …………………2018
Nama Pembimbing/CI : Nama Mahasiswa

……………………………..
NIP. Ni Ketut Sinta Dewi
NIM. P07120215013

Nama Pembimbing/CT

………………………………………
NIP.
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR I PADA TN.W 49 TAHUN
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI IGD BRSU
TABANAN PADA 30 NOVEMBER 2018

OLEH
Ni Ketut Sinta Dewi
(P07120215013)
PRODI D-IV TINGKAT IV SEMESTER VII

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2018