FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT: Family Medical Center, Sentul-Bogor

Nama Mahasiswa: Maria Theodora Kess Tanda Tangan

Nim : 112014308

Dr. Pembimbing: dr Mohamad Sedijono, SpPD, SpKP, FNASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MS Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : Bogor, 18 Suku Bangsa : Sunda
September 1986
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Kantor Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kampung Babakan Rawahaur

A. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pada tanggal 30 Maret 2015 pada pukul 11.30 WIB

Keluhan utama : nyeri saat berkemih sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh merasa sakit pada saat buang air
kecil. Pasien mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah. Sakit hanya dirasakan pasien saat
kencing. Pasien mengatakan air kencing keluar lambat dan nyeri dan juga tidak terdapat darah
ataupun nanah pada saat buang air kecil. Namun, pasien jadi semakin sering buang air kecil
terutama saat malam hari dan tidak dapat menahan kencing. Pasien mengaku tidak ada demam
ataupun menggigil. Juga tidak terdapat mual dan muntah serta tidak terdapat rasa enak / nyeri
pada pinggang. Pasien tidak mengalami gangguan makan. Buang air besar normal 1x/hari,
berwarna kuning kecoklatan tidak ada lendir maupun darah. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit kronik dan tidak ada riwayat alergi obat. Pasien mengatakan tidak ada yang menderita
penyakit serupa di keluarga.

Penyakit Dahulu
(-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Umur Keadaan Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal -
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal -
Kakek (ibu) 69 Laki-laki Baik -
Nenek (ibu) 67 Perempuan Baik -
Ayah 57 Laki-laki Baik -
Ibu 48 Perempuan Baik -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
 Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
 (-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(+) Disuria (-) Kencing Nanah
(+) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(+) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 57 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 60 kg
Berat badan sekarang : 57 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap () Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : () di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan () Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x/hari
Jumlah / kali : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (+) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 57 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 37.5°C
Pernafasaan : 22x/menit
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atletikus
Cara berjalan : Tegak
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/Kering : Lembab (+)
Suhu Raba : Normal
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Keringat : Umum (+)
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Merata
 Oedem : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata, hitam
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjungae : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli :Tidak tuli Selaput pendengaran : Utuh,intak(+)
Lubang :Lapang Penyumbatan : Tidak ada
Serumen :Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Cairan :Tidak ada
Mulut
Bibir :lembab,tampak segar Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit:Tidak ada kelainan Bau pernapasan :Tidak ada
Gigi geligi :Utuh,caries dentis(-) Trismus : Tidak ada
Faring :Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah :Normal
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) :5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid :Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe :Tidak teraba membesar
Deviasi trakea : Tidak ada
Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Tidak tampak pembuluh darah kolateral
Buah dada : Simetris

Paru-Paru Depan Belakang

Kanan simetris pada keadaan statis dan dinamis
Inspeksi
Kiri simetris pada keadaan statis dan dinamis
Kanan Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Palpasi
Kiri Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil simetris
Kanan Sonor di seluruh lapang paru
Perkusi
Kiri Sonor dalam batas normal
Kanan Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Auskultasi
Kiri Suara nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing negatif
Jantung

Inspeksi Pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Batas Atas Sela iga II linea parasternal kiri.
Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula
Perkusi
Batas Kiri kiri.
Batas Kanan Sela iga V linea sternalis kanan.
Katup Aorta BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur –
Katup Pulmonal BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur –
Auskultasi
Katup Mitral BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur –
Katup Trikuspid BJ I dan BJ II reguler, gallop - ,murmur –

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Tampak datar, dilatasi vena (-), striae (-), tidak tampak sikatrik
Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (+), nyeri lepas (-), defans muskular (-), massa (-),
Hati tidak teraba, limpa tidak teraba, ballottement ginjal (-), nyeri ketok CVA(+)
Lain – lain tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Refleks dinding perut: Baik
Anggota Gerak
Kanan Kiri
Lengan
Tonus Normotonus Normotonus
Otot
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Lain – lain (-) (-)
Tungkai dan kaki
Luka - -
Varises - -
Tonus Normotonus Normotonus
Otot
Massa Eutrofi Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5
Edema - -
Lain – lain - -
Refleks
Bisep + +
Refleks Trisep + +
tendon Patella + +
Achilles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Dilakukan pada tanggal 30 Maret 2015 pukul 12.30
1. Laboratorium
Hemoglobin : 13,9 g/dl
Hematokrit : 45,2 %
Leukosit : 9200 / mm3
Trombosit : 360.000/ μL
2. Pemeriksaan urin rutin
Pemeriksaan fisik/makroskopik : warna urin kuning jernih, tidak keruh, BJ 1.003, pH urin 6,8,
bau amoniak.
Pemeriksaan mikroskopik : protein urin (-), glukosa urin (-), sedimen urin; Leukosit 5-10/LPB
D. RINGKASAN (RESUME)
 Laki-laki usia 28 tahun datang dengan merasa sakit pada saat buang air kecil. Pasien
mengatakan merasa nyeri di perut bagian bawah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit
hanya dirasakan pasien saat kencing. Pasien mengatakan air kencing keluar lambat dan nyeri
Pasien jadi semakin sering buang air kecil terutama saat malam hari dan tidak dapat menahan
kencing. Pasien mengaku tidak ada demam ataupun menggigil. Juga tidak terdapat mual dan
muntah serta tidak terdapat rasa enak / nyeri pada pinggang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
suhu 37,50C , nadi 88x/menit, pernapasan 22x/menit dan tekanan darah 110/70 mmHg. Dan
terdapat nyeri tekan abdomen pada regio suprapubik serta nyeri ketok positif pada sudut
kostovertebra.

E.DIAGNOSIS KERJA : Infeksi Saluran Kemih bawah (Sistitis)

DASAR DIAGNOSIS: Presentasi klinis sistitis seperti disuria (+), sakit suprapubik (+),
polakisuria (+), nokturia (+) dan stranguria.

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERENSIAL

1. Pielonefritis akut (ISK atas): Gejala klinis pielonefritis seperti panas tinggi (39.5-40.5°C),
disertai menggigil dan sakit pinggang. Presentasi klinis ini sering didahului gejala ISK bawah
(sistitis).
2. Prostatitis: Proses peradangan yang terjadi pada Prostat.
G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1. Kultur urin
2. Pemeriksaan urin segar tanpa putar
3. Pemeriksaan USG
4. Jumlah kuman/mL
5. Mycturating cystogram
H. RENCANA PENGELOLAAN
Pemberian antibiotik tunggal seperti: Ampisilin 3 gram
Trimetoprim 200 mg selama 5-10 hari
I. PENCEGAHAN
1. Menjaga hygiene pribadi
2. Asupan cairan banyak
3. Cuci setelah senggama
4. Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan
J. PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad Bonam
Ad functionam : Dubia ad Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam