PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D

KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km 18,5 Telp (0536) 3246101 Kalampangan 73114 email.rsupalangkaraya@gmail.com

PANDUAN INDIKATOR MUTU RSU KELAS D KOTA

PALANGKA RAYA
TAHUN 2018

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD KOTA PALANGKA RAYA

Nomor : 444/ 24 /K.1.PPI/RSU-D/V/2018

Palangka Raya, 9 November 2018

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA
NOMOR : RSSI.A03/A/001.1/000332/I/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENGESAHAN PEDOMAN INDIKATOR MUTU

DI RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan tersedianya Pedoman

Indikator Mutu di Rumah Sakit ;
b. Bahwa dalam rangka terwujudnya sistem pengukuran mutu di
rumah sakit digunakan sebagai dasar peningkatan mutu rumah
sakit;
c. Bahwa kebijakan sebagaimana dimaksud pada butir a dan b
perlu dilakukan revisi dan penyesuaian, serta ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang
Pokok-Pokok Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/SK III/2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
5. Akta pendirian Yayasan Sakina Idaman dari Notaris Agus Praptini,
SH No 71 tertanggal 30 Desember 1997
6. Akta Notaris NoerIdajati nomor 02 tahun 2011 Tentang Yayasan
Sakina Idaman

ii
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

TENTANG KEBIJAKAN PEMBERLAKUAN PEDOMAN INDIKATOR
MUTU DI RSU KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

Pasal 1
Kebijakan sebagaimana dimaksud sebagai pedoman dan acuan kegiatan yang wajib
dilaksanakan dan di patuhi oleh setiap petugas yang terkait dengan peningkatan mutu di
RSU Kelas D Kota Palangka Raya;

Pasal 2
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan peningkatan mutu RSU Kelas D Kota
Palangka Raya dilaksanakan oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

Pasal 3
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapanya, akan dilakukan perbaikan
kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Yogyakarta
pada tanggal 2 Januari 2018
Direktur RSU Kelas D Kota Palangka Raya

dr. ABRAM SIDI WINASIS

NIP: 19760824 200801 1 022

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan
karuniaNya, Pedoman Indikator Mutu RSU Kelas D Kota Palangka Raya telah dapat
diselesaikan.

Pedoman ini memiliki tujuan untuk mendukung terlaksananya peningkatan mutu

yang bermutu; efektif; dan efisien. Pedoman ini diharapkan dapat memperbaiki dan
meningkatkan mutu di RSU Kelas D Kota Palangka Raya.

Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada

semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman ini. Saran
serta kritik membangung tentunya sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dan
perbaikan di masa mendatang.

Palangka Raya, Januari 2018

Tim Penyusun

iv
 DAFTAR ISI

Hal.

HALAMAN JUDUL ............................................................................................. i

SURAT KEPUTUSAN PEDOMAN PELAYANAN .............................................. ii

KATA PENGANTAR ......................................................................................... v

DAFTAR ISI ........................................................................................................ vi

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ........................................................................................ 6

B. Tujuan Pedoman .................................................................................... 8

BAB II. RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu .................................................................... 9

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit ......................................... 9
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama .......................................................... 9
D. Kamus Profil Indikator Mutu .................................................................... 12
E. Populasi dan Sampel .............................................................................. 12
F. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit ........................................................... 12
G. Ujicoba atau Trial Indikator Mutu ............................................................ 12
H. Revisi dan Menyepakati Bersama .......................................................... 12
I. Implementasi indikator Mutu ................................................................... 13
J. Validasi Indikator Mutu ........................................................................... 13
K. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu .............................................. 14
L. Analisa Indikator Mutu ............................................................................ 14
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu ............................................................... 15
N. Benchmarking Internal/Eksternal ............................................................ 15
O. Publikasi Data Indikator Mutu ................................................................. 16
P. Pelaporan dan Tindak lanjut Indikator Mutu ............................................ 16
Q. Pelaporan ke Direksi .............................................................................. 18

BAB III. TATA LAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama ................................................................. 19

B. Usulan Indikator Mutu dari Unit ............................................................... 19
C. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait ............................................... 20
D. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu .............................................. 20
E. Formulir .................................................................................................. 20
F. Petunjuk Pengisian ................................................................................. 20

BAB IV. DOKUMENTASI ................................................................................. 24

BAB V. ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT .................................. 25
BAB.VI. SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN RUMAH SAKIT ............. 26

BAB.VII. PENUTUP ........................................................................................... 28

v
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan

rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat atau konsumen akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber
daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan mutu
pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri(self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telahditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur yang lain,
yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkanmasalah
6
 pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baikpula. Indikator
rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukurkinerja rumah sakit
secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)
edisi ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang
ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian
dimanaharus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor:129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah
Sakitmenyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang
sangatstrategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat,
Undang-Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes
Nomor:1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta
PermenkesNomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta
sesuai denganSpecification Manual for The Joint Commission International Library of
MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruh lapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah
sakit disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu
rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat ukur
ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan tingkat
kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya dapat
dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Sakina Idaman Yogyakarta dapat
seperti yang diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RS Sakina
Idaman Yogyakarta. Buku panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RS
Sakina Idaman Yogyakarta dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan
7
 rumah sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup
indikator mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator
mutu.

B. TUJUAN
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS terkait
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS Sakina Idaman
Yogyakarta.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator
mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan
pelaksanaan indikator mutu.

8
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada
direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu..

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5
indikator Indikator International library).
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 9 indikator mutu utama..
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 6 indikator mutu utama
4. Indikator Mutu Unit terdiri atas 21 indikator..
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa
data (Luwiharsi, 2013).
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari 31
judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 21 judul
indikator mutu unit.

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit,
meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan
evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit dengan kriteria high risk, high
volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan
tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:

9
 INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 Asesmen pasien Asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien Rawat Inap
2 Pelayanan Laboratorium Angka kerusakan sampel darah
3 Pelayanan radiologi dan Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto.
pencitraan diagnostik
4 Prosedur bedah Kejadian Kematian di meja operasi
5 Penggunaan antibiotika dan Penulisan resep sesuai formularium
obat lainnya
6 Kesalahan medikasi Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
(Medication
error) dan KNC
7 Anestesi dan penggunaan Kejadian Reaksi anestesi
sedasi
8 penggunaan darah dan Kejadian reaksi tranfusi
produk darah
9 Ketersediaan, isi, dan Kelengkapan pengisian rekam medik 1 x 24
penggunaan catatan medis jam setelah selesai pelayanan
10 Pencegahan, pengendalian Angka Kejadian ILO pada operasi bersih
infeksi, surveylance dan
pelaporan
11 Riset klinis -
6 Indikator International library 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan
sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada
pasien ashma anak selama dirawat
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah

10
 sakit.
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

1 Pengadaan rutin peralatan Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang

kesehatan dan obat penting Resusitasi IGD
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2 Pelaporan aktivitas yang Kelengkapan laporan HIV
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen resiko Kelengkapan pengisian form assesment resiko
jatuh di rawat inap
4 Manajemen penggunaan Utilitasi ruang VIP A
sumberdaya
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan
pasien dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat Kepuasan Karyawan

7 Demografi pasien dan Laporan 10 besar penyakit

diagnosisklinis
8 Manajemen keuangan Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian
Biaya Pasien Rawat Inap di kasir
9 Pencegahan dan Edukasi hand hygiene bagi semua karyawan
pengendalian dari kejadian Rumah Sakit
yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan
staf.

III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Ketepatan identifikasi pasien Pasien terpasang gelang identitas

2 Peningkatan komunikasi Kelengkapan Pengisian Form konsultasi

yangefektif melalui telepon dengan TBK
3 Peningkatan keamanan obat Ketepatan penyimpanan obat high alert

4 Kepastian tepat lokasi, tepat
prosedur, tepat pasien
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi
terkaitpelayaan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh
Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
operasi.
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap

11
 D. Kamus Profil Indikator Mutu
Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan, definisi
operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator, denumerator,
sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwiharsih)

E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan
yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian
yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan
analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang
dipentingkan adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya
akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersamadilakukan
sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindaklanjut. Sosialisasi
indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi,majalah dinding
(mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan ataudalam
waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
12
 I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan
dalamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai
target (minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah
dataatau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.Jika
populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka100%
dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:
1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas
yang berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan perbandingan data asli dengan
hasil data yang diambil oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada
perbedaanakurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang
dengan rumus akurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.

13
 Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian
diimplementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan;
lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan
oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan hasil analisa data corrective
action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan
tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit
memastikan reliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan
lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 1 (satu) tahun

L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
target).Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
14
 M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator
mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam
membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikator mutu,
dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu
yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
dibandingkandengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal
dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best
practicedengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RS SIadalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RS Sakina Idaman
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
prosesdengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
15
 b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA)
untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan
tetapmemperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru
tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.

O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan
Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait
data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah didapat.

P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga
dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil
ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator
mutuselanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan

masalahkinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan
kualitaskinerja program/proyek..
16
 Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study,
Action) PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana
kerja, pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta
perbaikan yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan
monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu
perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran
design dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari
fungsi proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Sunan
Kalijaga,
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure
yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan
dalam pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO
dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input
apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan
perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk
perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5. Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring
dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan
dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring
17
 dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang
ada.

Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah
direkapitulasi oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan
sekali.Darilaporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh
komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan
sekali.Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS
kepada pemilik rumah sakit.

18
 BAB III
TATALAKSANA

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

RS SAKINA IDAMAN
Instalasi :
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian
dilakukan pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap,
Rawat jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high
risk, high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai
kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM
RS.Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator. Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun
dengan laporan.

19
 C. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama

dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut.

Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog), media informasi,

majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.

D. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan

indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan

indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan,

pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi ke dewan

pengawas setiap 1 (satu) tahun.

E. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam

1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)

2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)

3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna merah)

4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)

5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)

F. Petunjuk Pengisian

1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada

semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/Unit rekam

medik atau unit lain.

20
 2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/

Kasi/Kepala Instalasi/Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan

selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)

3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/Kepala

Instalasi/Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada

form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan

berikutnya pada komite mutu.

4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu

berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu

selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.

5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite

mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu

utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.

6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator

mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur

selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya

a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT:……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
21
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Semarang,
……………………………….2014

Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Indikator Mutu Unit unit

b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -

Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
22
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Rekomendasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu Yogaykarta,
………………………2018
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd) (nama, ttd)

c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke

KomiteMutu ( warna merah sesuai lampiran)

d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite Mutu(warna

ungu sesuai lampiran)

23
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan

dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit rumah sakit.

1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Kebijakan direksi tentang indikator mutu

3. Profil indikator mutu

4. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form A,

warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)

5. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form

pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan

telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan

tangan dan nama terang

6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C, warna

merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak

lanjut.

7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu) lengkap

dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.

8. Dokumen deskripsi data indikator mutu

9. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu

10. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit

11. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur

24
 BAB V

ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:

1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting

untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik

2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang

yang baik tidak perlu diperhatikan.

3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun table

umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat

dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur

4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu

perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara lain

angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang (range).

Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis Kecenderungan

menurut waktu

25
 BAB VI

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT

Instalasi RS A1 Instalasi RS A2 Instalasi RS A3

(mis. IGD) (mis. Inst. rawat jalan) (mis. Inst. Rawat inap)

Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi / Penanggung

jawab unit terkait

Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien

Direktur

Dewan
Pengawas

1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3)

dibagikan pada semua unit/instalasi terkait terkait. Petugas penanggungjawab format

sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan

26
 mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi /

kabag unit terkait.

2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/kepala

instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2,

A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.

3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan

menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi

dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.

4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan

menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi

dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.

5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus

dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.

6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada dewan

pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut

27
 BAB VII

PENUTUP

Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan

mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk

mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain

sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung

pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.

Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya peningkatan mutu tetap terus

merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.

Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga

akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi

suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan

yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.

28
Lampiran 1

FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT : ……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : …… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Yogyakarta, …………………….2018

Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ unit
Indikator Mutu Unit

29
LAMPIRAN 2

FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -

Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Rekomendasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Penanggungjawab Indikator Mutu Yogaykarta,
……………………2018
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ Verifikator Komite Mutu
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
Terkait

(nama, ttd) (nama, ttd)

LAMPIRAN 3

FORM C.
30
 REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN

UNIT :…

JUDUL INDIKATOR: …

JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU UNIT

CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H

NB: Warna Merah

Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Yogyakarta, tanggal
Unit pelapor Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 4

FORM D.

31
 REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA

INDIKATOR MUTU UNIT

CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H

NB: Warna ungu

Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil

Yogyakarta, tanggal………………
Unit pelapor Komite mutu

Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)

LAMPIRAN 5

FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA

INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NAMA INDIKATOR UTAMA…………

AREA:

(Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library of Measure)

N Jenis Indikat nil Pencapa Waktu Gab Tind Unit Verifikat

32
o Layan or ai ian pemantauan anali ak penanggung or
an sekaran pencapaian sis lanju jawab komite
g t mutu
Un Na tt Na tt
1 2 3 4 5
it ma d ma d

33