Mengelola Urolithiasis

PENGANTAR

Urolithiasis adalah penyakit yang umum, diperkirakan mempengaruhi 11% dari

laki-laki dan 7% perempuan dalam masa hidup mereka.1 Batu ureter bisa

menyebabkan nyeri panggul unilateral akut menjalar ke selangkangan, sering

disertai mual, muntah, dan gejala kencing.2

Lebih dari 1 juta pasien dengan dugaan urolitiasis

hadir ke departemen darurat (ED) setiap tahun di

Amerika Serikat.3 Ulasan ini akan menggambarkan evaluasi ED,

terapi, dan identifikasi pasien yang membutuhkan segera

intervensi urologi, dengan rekomendasi berdasarkan klinis

uji coba; tentang panduan dari American College of Emergency

Dokter (ACEP), American College of Radiology, dan

Asosiasi Urologi Amerika; dan pengalaman anekdot.

Tujuan Evaluasi

Ketika batu ureter dicurigai, tujuan utama kami adalah

untuk mengidentifikasi pasien-pasien yang membutuhkan mendesak, dan dalam beberapa

kasus, perawatan darurat, baik untuk yang penting

diagnosis alternatif (mis., apendisitis, kolesistitis,

torsi ovarium) 4

atau "darurat terkait batu"

(Gambar 1). 2,5 Sekitar 10% pasien DE dengan

dugaan urolitiasis diakui, 6-8 dengan prospektif

penelitian yang mengidentifikasi 3,7% dan prevalensi 5,3%

diagnosis alternatif penting.8,9

Tujuan kedua kami mengkonfirmasi keberadaan

urolitiasis menjadi kurang penting karena pasien dengan

batu yang tidak rumit hampir selalu berhasil

penuh harap

Penilaian Risiko untuk Diagnosis Penting secara Klinis

Ureterolithiasis menyebabkan sisi kolik unilateral yang parah

nyeri, dan pasien biasanya segera hadir (dalam beberapa jam)

serangan. Rasa sakit dapat memancar dari panggul anteromedial

menuju selangkangan ke dalam alat kelamin dan dapat ditemani

oleh mual, muntah, dan hematuria.2,8 Saluran kemih bawah

gejala seperti disuria dan urgensi menunjukkan distal

batu ureter. Penampilan klasik adalah seorang pasien di

kesusahan, tidak dapat menemukan posisi yang nyaman. Tanda-tanda vital adalah

sering normal. Fitur klinis atipikal seperti hipotensi

atau kelainan pada perut, testis, atau panggul

pemeriksaan menyarankan diagnosis alternatif. Rumit

urolitiasis harus dicurigai jika ada nyeri persisten,

muntah, demam, piuria, peningkatan kadar kreatinin, anuria, atau

riwayat ginjal soliter atau transplantasi. Sejarah

urolitiasis menurunkan risiko alternatif penting

diagnosis.10

Meskipun hematuria sering terjadi pada urolitiasis, tetapi tidak

dengan sendirinya tidak termasuk atau mengidentifikasi diagnosis secara andal, dengan

kepekaan yang dilaporkan berkisar antara 71% hingga 95% dan

spesifisitas mulai dari 18% hingga 49% untuk urolitiasis.11-13 A

hasil tes kehamilan positif harus mengarah pada pertimbangan

Pemilihan Pencitraan yang Tepat

Kebutuhan dan jenis pencitraan bervariasi dengan yang mendasarinya

risiko diagnosis alternatif yang penting, batu ureter, atau

darurat terkait batu (Gambar 2). Dokter darurat

harus menggunakan penilaian klinis untuk membuat penilaian ini. Itu

Volume 67, tidak. 4: April 2016 Annals of Emergency Medicine 449

OBAT KEDOKTERAN / PENGELOLAAN KLINIS EKSPERIMEN

Skor BATU adalah aturan keputusan klinis yang menyortir pasien

dengan dugaan ureterolithiasis menjadi rendah, sedang, dan

kelompok berisiko tinggi, dengan mereka yang memiliki skor tinggi di

studi asli memiliki kemungkinan 89% dari batu dan

1,6% kemungkinan diagnosis alternatif. 8 Dalam eksternal

validasi, sensitivitas dan spesifisitas skor tinggi

53% dan 87%, dengan probabilitas 1,2% penting

diagnosis alternatif (interval kepercayaan 95% atas

3,6%) .9 Dengan demikian, skor BATU saja tidak dapat diatur dalam atau

menyingkirkan batu atau mengecualikan diagnosis klinis penting. Nya

peran untuk keputusan pencitraan tetap tidak terdefinisi tetapi memiliki

potensi untuk digunakan sebagai bagian dari algoritma untuk dicurigai

urolitiasis.

Sedang hingga Risiko Tinggi yang Secara Klinis Penting

Diagnosa

Pasien berisiko tinggi atau sedang darurat batu

atau diagnosis alternatif yang penting secara klinis harus terima

pemindaian computed tomography (CT) yang tidak canggih. Itu

akurasi CT scan untuk batu ureter sangat baik, dan CT

scan dapat mengidentifikasi hidronefrosis, ciri ukuran batu dan

lokasi, dan mendeteksi diagnosis alternatif yang penting.15-18

The American College of Radiology memberikan yang tertinggi

peringkat kesesuaian untuk CT pada pasien dengan pertama kali

nyeri pinggang akut, 19 dan 70% pasien yang menerima

diagnosis urolitiasis menerima CT scan pada tahun 2007.3

Meskipun demikian, CT rutin tampaknya tidak membaik

hasil. Sebuah survei nasional tidak menemukan perubahan dalam

diagnosis batu ginjal, diagnosis alternatif, atau

rawat inap meskipun terjadi peningkatan penggunaan CT sebanyak 10 kali lipat

antara 1995 dan 2007.20 Kemampuan CT ke

ciri ukuran batu dan lokasi pada kunjungan ED awal adalah

tidak perlu secara rutin, dan pencitraan ini meningkatkan biaya,

temuan insidentil, lama tinggal, dan risiko

kanker berikutnya.21-23 Dengan demikian, CT harus disediakan untuk

pasien yang paling diuntungkan dengan meningkatkan diagnostik

kepastian untuk diagnosis atau pengalaman yang penting secara klinis

lebih sedikit bahaya dari paparan radiasi. ACEP merekomendasikan

menghindari CT scan pada pasien yang lebih muda dari 50 tahun dan

dengan riwayat batu ginjal yang muncul dengan berulang

gejala. Ada janji untuk CT scan dosis rendah

protokol.24,25

Risiko Rendah Klinis

Risiko Rendah Diagnosis Penting Secara Klinis

Pasien dengan risiko rendah darurat batu atau

diagnosis alternatif penting secara klinis harus menerima

ultrasonografi, dilakukan oleh keadaan darurat

dokter atau departemen radiologi. Ultrasonografi

kurang sensitif (24% hingga 57%) daripada CT untuk

identifikasi batu ureter, terutama batu kecil, dan

melewatkan kejadian sesekali hidronefrosis pada usia lanjut

studi, mungkin pada pasien dehidrasi.26-28 Secara lebih lanjut

studi prospektif terbaru, ditunjukkan secara akurat

identifikasi hidronefrosis (Gambar 3) .28,29 Ultrasonografi

adalah baris pertama untuk sejumlah alternatif penting

diagnosa, seperti kolesistitis dan torsio ovarium, dan

tes awal yang dapat diterima pada appendisitis dan aorta

aneurisma.

ACEP telah mengidentifikasi titik-titik perawatan saluran kemih

ultrasonografi sebagai aplikasi inti sejak 2001.30 utamanya

Keterbatasan adalah keterampilan operator; Darurat yang dilatih bersekutu

dokter memiliki kepekaan yang sangat baik dan spesifisitas yang baik untuk

hidronefrosis, sedangkan mereka yang tanpa pelatihan fellowship

memiliki akurasi sederhana.31 Dalam multicenter yang diacak

percobaan ultrasonografi point-of-care versus radiologi

ultrasonografi dibandingkan CT scan, tidak ada yang signifikan

perbedaan dalam diagnosis serius yang tidak terjawab atau kejadian buruk.7 A

CT scan dapat diperoleh jika dokter masih belum pasti

tentang keberadaan diagnosis klinis yang penting

setelah ultrasonografi; dalam uji coba secara acak, 25% dari

pasien di lengan ultrasonografi radiologi dan 40%

dari mereka di lengan ultrasonografi titik perawatan

akhirnya menerima CT scan.7 Ultrasonografi adalah

lebih disukai pada pasien dengan risiko tertinggi untuk komplikasi

radiasi pengion (pasien hamil atau anak-anak) atau siapa

Risiko Sangat Rendah dari Diagnosis Penting Secara Klinis

Menurut saya, pasien afebris yang muncul dengan baik

gejala ringan atau sementara bisa menerima ultrasonografi

atau sebagai gantinya dibuang tanpa pencitraan, dengan rencana untuk

kembali untuk gejala yang persisten atau memburuk. Secara nasional

survei pencitraan ED pada tahun 2005 hingga 2007, sekitar setengahnya

pasien dengan dugaan urolitiasis tidak menerima keduanya

ultrasonografi atau CT.20 Ini mungkin pasien

yang memiliki diagnosis alternatif yang tidak diperlukan

pencitraan (seperti pielonefritis atau nyeri punggung bawah) atau memiliki

kolik ginjal transien atau lugas

Pengobatan Batu Ureter

Pereda sakit. Berikan analgesia, antiemetik, dan

hidrasi intravena sesuai kebutuhan pada evaluasi.

Anti-peradangan nonsteroid (misalnya ketorolak 15 hingga 30

mg intravena) dapat memberikan analgesia yang efektif, 32 dengan

opioid diberikan secara bersamaan untuk bantuan cepat atau

jika efek anti-inflamasi nonsteroid tidak mencukupi.

Gunakan antiradang nonsteroidal oral dengan atau tanpa

opioid untuk pasien yang kurang simtomatik atau untuk

analgesia setelah dibuang.

Hidrasi intravena akan menguntungkan pasien yang

mengalami dehidrasi atau tidak dapat minum karena

muntah; namun, penggunaan cairan seperti ini untuk “menyiram”

batu belum terbukti memperbaiki klinis

hasil.3

Disposisi Pasien

Pasien yang berisiko untuk keadaan darurat yang berhubungan dengan batu harus

diterima dan menerima konsultasi urologi (Gambar 1).

Ketika batu yang menghalangi disertai dengan sepsis,

sistem pengumpulan kemih harus didekompresi sebagai

secepat mungkin.5 Mengingat keterbatasan piuria untuk

diagnosis, 14 pasien dengan saluran kemih yang dicurigai

infeksi tanpa adanya hidronefrosis, demam, atau sakit

Penampilan bisa dibuang dengan antibiotik oral

pengobatan, kultur urine, dan follow-up yang dekat. 5 Di antaranya

pasien yang menerima diagnosis urolitiasis, 20% adalah

mengaku.7,20,34

Manajemen Ekspektan untuk Jalur Batu

Pasien dengan urolitiasis dan tidak ada indikasi untuk

Intervensi mendesak dapat dibuang ke rumah dengan rencana

observasi untuk bagian batu yang spontan. Besar

dan batu yang terletak di proksimal cenderung lolos

secara spontan; batu kurang dari 5 mm dan 5 hingga 10 mm

telah dicatat lulus dalam 68% dan 47% kasus,

masing-masing.35,36 Ahli urologi biasanya menawarkan ureteroscopy

atau gelombang kejut lithotripsy untuk pasien dengan batu yang ditahan

dan gejala persisten.5

Asosiasi Urologi Amerika merekomendasikan

konsultasi urologi untuk batu yang lebih besar dari 10 mm dan

terapi ekspulsif medis (paling sering tamsulosin)

untuk batu yang lebih kecil.5 Tamsulosin dilaporkan efektif

dalam meningkatkan bagian batu dalam review Cochrane baru-baru ini

28 uji coba terkontrol secara acak (rasio risiko 1,5; 95%

interval kepercayaan 1,3-1,6) .37 Dua berikutnya

uji coba acak multicenter telah menghasilkan konflik

hasil; satu tidak ditemukan manfaatnya, dan satu terbatas pada distal

batu mencatat manfaat pada pasien dengan batu yang lebih besar (> 5

mm) .38,39 Mengingat batu yang lebih besar lebih kecil kemungkinannya

secara spontan berlalu, tampaknya logis bahwa pasien-pasien ini

sebenarnya bisa mendapat manfaat lebih dari tamsulosin.35,39

efek merugikan utama dari a-blocker ini adalah ortostatik

hipotensi (jumlah yang diperlukan untuk membahayakan 19), meskipun dalam

kebanyakan penelitian ini tidak memerlukan penghentian terapi.37

Dosis sesaat sebelum tidur dapat mengurangi risiko. Meskipun

hasil yang bertentangan antara ulasan Cochrane dan

percobaan dengan hasil negatif, saya percaya saat ini

lebih banyak bukti menunjukkan suatu manfaat, dan saya

akan memberikan tamsulosin kepada pasien yang menerima

diagnosis batu ureter.

Akhirnya, pasien yang menerima diagnosis ureter

batu harus diinstruksikan untuk ditindaklanjuti dengan seorang ahli urologi dan
diberikan instruksi yang tepat untuk kembali memburuk

gejala.