Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Bapak/ Ibu/ Sdar/i…………..

Di

Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini saya sampaikan bahwa saya:

Nama : Wahyu Kurniawan

NIM : 1514201084

Pendidikan : Mahasiswa STIKes Fort De Kock Bukittinggi

Alamat : Bukittinggi

Dengan ini mohon kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden pada penelitian

yang sedang saya laksanakan dengan judul “Hubungan fungsi manajemen
(perencanaan) dengan pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas Tigo Baleh Kota
Bukittinggi tahun 2018” adapun tujuannya dalam penelitian ini adalah untuk
mengetahui hubungan fungsi manajemen (perencanaan) dengan pelaksanaan PIS-PK
di Puskesmas Tigo Baleh Kota Bukittinggi tahun 2018.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan kerja samanya
saya ucapkan terima kasih.

Bukittinggi, November 2018

Wahyu Kurniawan
Lampiran 2

INFORMED CONSENT

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama responden :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bersedian menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh

Mahasiswa STIKes Fort De Kock Bukittinggi:

Nama : Wahyu Kurniawan

Tingkat/semester : 4/VII

Judul penelitian :Hubungan fungsi manajemen (perencanaan) dengan

pelaksanaan PIS-PK di Puskesmas Tigo Baleh Kota
Bukittinggi tahun 2018

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksa dari pihak
manapun.

Bukittinggi, November 2018

Responden

( )