BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ulkus Dekubitus

2.1.1 Definisi

Ulkus dekubitus adalah kerusakan terlokalisasi di kulit dan jaringan

disebabkan oleh tekanan, geseran, atau gesekan, atau kombinasi dari ketiganya.1-4

Ulkus dekubitus terbentuk karena kerusakan jaringan lunak sebagai akibat

kompresi antara penonjolan tulang dan permukaan eksternal.3 Kelembaban yang

berasal dari eksudat luka atau urin atau inkontinensia feses, makin memperburuk

kerusakan pada jaringan.1

2.1.2 Epidemiologi

Ulkus dekubitus digambarkan sebagai salah satu dari komplikasi yang

membutuhkan biaya yang sangat tinggi dan melemahkan fisik di abad ke 20 ini.

Ulkus dekubitus menempati urutan ketiga penyakit dengan biaya yang sangat

tinggi setelah kanker dan penyakit kardiovaskuler.14 Geriatri dan pasien di unit

perawatan intensif adalah yang paling berisiko mengalami ulkus dekubitus karena

gangguan mobilitas untuk waktu yang lama. Ulkus dekubitus menyebabkan

morbiditas, mortalitas dan menjadi beban berat ekonomi di bidang pelayanan

kesehatan. Ulkus dekubitus dapat menyebabkan komplikasi infeksi serius,

termasuk bakterimia dan sepsis.6

Angka prevalensi ulkus dekubitus berbeda-beda pada setiap negara. Pada

masing-masing rumah sakit di Amerika menunjukkan sekitar 4,7%-29,7% dan

Universitas Sumatera Utara

 5

11,2%-23% di nursing homes, Inggris Raya sekitar 7,9%-32,1%dan 4,6%-7,5% di

nursing homes. Pada perawatan akut (nursing homes) di Eropa berkisar 3%-

83,6%, Tiga rumah sakit di Singapura berkisar 9%-14% (pada perawatan akut dan

rehabilitasi), 21% pada rumah sakit rehabilitasi Hongkong dan sekitar 14,6% pada

komunitas di Jepang. Angka kejadian luka dekubitus di Indonesia mencapai

33,3% dimana angka ini cukup tinggi bila dibandingkan dengan angka prevalensi

ulkus dekubitus di negara-negara ASEAN yang hanya berkisar 2,1%–31,3%.7-9

Hasil penelitian oleh Setiyajati, dari sepuluh besar penyakit periode 2002

yang dirawat di RSUD dr. Soeradji Tirtonegoro kasus dekompensasi kordis

menempati urutan pertama yang berisiko dekubitus. Menurut Widodo A, diagnosa

medis yang terbanyak pada pasien ulkus dekubitus adalah kasus Orthopaedi.14-16

2.1.3 Etiologi dan Patogenesis

Faktor etiologi utama atau faktor ekstrinsik yang berkontribusi terhadap

terjadinya ulkus dekubitus adalah tekanan, pergeseran, gesekan, dan kelembaban.6

Ketika tekanan berdurasi singkat dilepaskan, jaringan memperlihatkan aliran

darah yang meningkat ke daerah tersebut. Namun, tekanan tinggi yang bertahan

lama menyebabkan penurunan aliran darah, oklusi pembuluh darah dan pembuluh

limfatik, dan iskemia jaringan. Perubahan ini berperan untuk terjadinya nekrosis

otot, jaringan subkutaneus, dermis dan epidermis, dan akhirnya membentuk ulkus

dekubitus.3 Tekanan kapiler individu sehat adalah 25 mmHg, dan kompresi

eksternal dengan tekanan 30 mmHg akan mengoklusi pembuluh darah sehingga

jaringan menjadi anoksia dan mengalami nekrosis iskemia.1

Universitas Sumatera Utara

 6

Kekuatan geser dihasilkan dari pergerakan relatif tulang dan jaringan

subkutaneus terhadap kulit yang tertahan pergerakannya disebabkan daya gesek.

Pada keadaan seperti ini tekanan yang dibutuhkan untuk oklusi pembuluh darah

sangat berkurang. Pada pasien tua, berkurangnya jumlah elastin pada kulit

menjadi predisposisi efek samping dari pergeseran.2,3,17-19

Gesekan dihasilkan oleh gerakan yang berlawanan antar satu permukaan

dengan permukaan lainnya. Daya gesek menyebabkan pembentukan lepuh

intraepidermal, yang akhirnya menyebabkan erosi superfisial di kulit, awal mula

atau mempercepat ulkus dekubitus.2,3,17-19

Lingkungan yang sangat lembab yang disebabkan oleh perspirasi, urin,

inkontinensia fekal, atau drainase luka yang berlebihan meningkatkan efek

kerusakan yang ditimbulkan oleh tekanan, gesekan, dan pergeseran. Kelembaban

juga menyebabkan maserasi kulit sekitar yang yang meningkatkan risiko

pembentukan ulkus dekubitus lima kali lipat.3,17

Faktor risiko utama yang berperan dalam perkembangan ulkus dekubitus

adalah gangguan mobilitas yang dapat mempengaruhi beberapa sistem organ.

Gangguan mobilitas dapat menyebabkan gangguan pada sistem kardiovaskuler

seperti hipotensi ortostatis, perubahan komposisi cairan tubuh, gangguan fungsi

jantung, berkurangnya penyerapan oksigen. Gangguan mobilitas juga

mengakibatkan hiperemia reaktif dan gangguan aliran darah perifer. Selain itu,

gangguan mobilitas juga berdampak terhadap sistem muskuloskeletal, sistem

gastrointestinal.20 Gangguan mobilitas ini bisa disebabkan oleh penyakit

neurologik, atau trauma, fraktur, nyeri, dan penggunaan restraint. Faktor risiko

lainnya adalah gangguan sensasi atau gangguan respon terhadap

Universitas Sumatera Utara

 7

ketidaknyamanan (seperti, penyakit serebrovaskuler, trauma sistem saraf pusat,

depresi, dan obat-obatan yang mempengaruhi kewaspadaan) Perubahan yang

signifikan dalam berat badan (≥5% dalam 30 hari atau ≥10% dalam 180 hari)

disebabkan malnutrisi kalori-protein, edema, dan inkontinensia urin serta fekal.2

2.1.4. Diagnosis

Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik.2 Penilaian untuk menegakkan diagnosis ulkus dekubitus

melibatkan evaluasi medis yang komplit. Anamnesis yang komprehensif termasuk

onset dan durasi ulkus, perawatan luka sebelumnya, faktor risiko, dan daftar

masalah kesehatan dan pengobatan.11, 21

Lokasi dan karakteristik masing-masing ulkus perlu didokumentasikan

secara jelas. Ukuran ulkus dinilai baik dengan pengukuran linear yaitu panjang

dan lebar menggunakan pita kertas atau pengukuran 3 dimensi yaitu panjang,

lebar dan dalam menggunakan pengukuran luka (seperti, pengukuran Kundin).11

Dasar ulkus dapat berwarna merah (menunjukkan kondisi yang relatif

sehat); kuning (terdiri dari slough fibrin), atau hitam (menunjukkan jaringan

nekrotik atau eschar). Ini harus ditentukan apakah dasar ulkus mengandung

jaringan nekrotik, granulasi, atau jaringan epitelial. Batas ulkus dan kulit sekitar

harus diperiksa untuk melihat tanda-tanda infeksi yaitu kehangatan, indurasi, dan

eritema. Keberadaan terowongan dan saluran sinus harus didokumentasikan, dan

ditentukan warna, bau, jumlah dan sifat eksudat.11

Penting untuk menentukan derajat masing-masing ulkus. Penentuan

derajat merupakan suatu sistem penilaian yang mengklasifikasikan ulkus

berdasarkan kedalaman anatomi kerusakan jaringan lunak. Klasifikasi yang paling

Universitas Sumatera Utara

 8

sering digunakan adalah menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel

(NPUAP). Berdasarkan klasifikasi NPUAP, ulkus dekubitus derajat I adalah

apabila dijumpai kulit yang utuh, berwarna merah pucat yang terlokalisir pada

daerah penonjolan tulang. Pada ulkus dekubitus derajat II dijumpai hilangnya

ketebalan sebagian epidermis, dermis, atau keduanya. Dapat juga dilihat adanya

lepuh berisi serum. Pada ulkus dekubitus derajat III terjadi hilangnya ketebalan

seluruh kulit atau nekrosis jaringan subkutis. Lemak subkutis dapat terlihat,

namun tulang, tendon, atau otot tidak terlihat. Pada ulkus dekubitus derajat IV

terjadi hilangnya seluruh ketebalan kulit dengan nekrosis yang luas atau

kerusakan pada otot, tulang, atau jaringan pendukung lainnya (misalnya fasia,

tendon, atau kapsul sendi). Pada tahun 2007, NPUAP menambahkan kategori

“tidak termasuk dalam derajat” untuk menghindari tindakan pengangkatan

jaringan yang tidak diperlukan yang dapat menghalangi penyembuhan luka.2,22

Semua pasien ulkus dekubitus harus menjalani pemeriksaan fisik yang

menyeluruh untuk mengidentifikasi keterlibatan penyakit sistemik yang berperan

dalam terjadinya ulkus dekubitus, seperti anemia, penyakit jantung atau

pernafasan kronis dan kelainan neurologis.2

Ulkus dekubitus dapat terjadi dimana saja, namun lebih sering terjadi pada

daerah yang terdapat penonjolan tulang. Posisi pasien dan derajat immobilitas

dapat mempengaruhi lokasi keterlibatan. Bila pasien dalam posisi supinasi, lokasi

yang sering terkena adalah sakrum, koksigeus, dan kalkaneus. Jika pasien dalam

posisi menyamping, lokasi yang sering terkena adalah panggul dan pergelangan

kaki. Jika pasien dalam posisi duduk, lokasi yang sering terkena adalah bokong.11

Universitas Sumatera Utara

 9

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

laboratorium. Dapat juga dilakukan pemeriksaan pencitraan, dan biopsi.2

2.1.5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan ulkus dekubitus secara umum terbagi menjadi

pencegahan dan pengobatan. Ulkus dekubitus dapat dicegah bila pasien yang

berisiko diidentifikasi lebih cepat dan suatu program preventif dilaksanakan.

Pencegahan adalah strategi perawatan yang paling penting dalam penatalaksanaan

ulkus dekubitus.2

Elemen utama dalam pencegahan ulkus dekubitus adalah meningkatkan

pergerakan, mencegah tekanan (tipe posisi), memindahkan tekanan (interval

posisi), dan distribusi tekanan (bantuan posisi). Usaha untuk meningkatkan

gerakan memperbaiki gangguan mobilitas dan mencegah komplikasi lebih lanjut,

seperti kontraktur. Pergantian posisi berarti mengurangi tekanan dan harus

diaplikasikan secara individual, seperti posisi supinasi dikombinasikan dengan

posisi oblik 300 dan 1350 pada sisi yang berbeda; anggota gerak dan titik-titik

tekanan harus bebas dari tekanan. Pasien dan keluarga harus diberikan instruksi

dan dilibatkan untuk mencegah risiko timbulnya ulkus dekubitus.2,21,23

Kelembaban yang berasal dari inkontinensia fekal dan urin, perspirasi, atau

drainase luka harus diminimalisasi, dan kulit harus dijaga tetap bersih. Krim

sawar kulit dapat membantu melindungi dari maserasi. Pasien, yang duduk, dapat

memilih bantal yang dapat menghilangkan tekanan berdasarkan kebutuhan

spesifik.2,11

Universitas Sumatera Utara

 10

Pengobatan meliputi pemberian nutrisi yang adekuat, penanganan nyeri,

penggunaan alat-alat pendukung permukaan, perawatan luka, mengobati infeksi,

dan pembedahan.11,21,24-27

Diet harian yang memadai minimal 30 sampai 35 kal/kg berat badan,

termasuk 1,25-1,5 g/kg protein, harus disediakan. Jika diperlukan, pemberian

nutrisi enteral dapat diberikan, asalkan intestinal berfungsi dengan baik, dengan

nutrisi parenteral digunakan sebagai alternatif. Diet ketat harus diminimalisasi.

Pemberian vitamin C dan zinc direkomendasikan bila dicurigai defisiensi terhadap

zat tersebut, karena dapat memperlambat proses penyembuhan luka.11,27

Penanganan nyeri karena ulkus dekubitus meliputi terapi kombinasi yang

terdiri dari penanganan konservatif, obat-obatan dan perawatan luka yang tepat.

Obat-obatan seperti relaksan otot diberikan untuk mengurangi spasme otot pada

area ulserasi. Tiga puluh menit sebelum debridement ulkus dapat diberikan

anastesi topikal krim lidokain-prilokain untuk mengurangi nyeri saat dilakukan

perawatan luka. Analgetik non-opioid merupakan lini pertama pada penanganan

nyeri sistemik, diikuti dengan obat-obatan yang lebih kuat seperti opioid.2

Alat bantu permukaan bertujuan untuk mengurangi jumlah atau durasi

tekanan antara individu dan alat bantu. Karena banyak keterbatasan metodologis,

tidak mungkin untuk merekomendasikan satu alat bantu dibanding yang lain.

Namun, berdasarkan konsensus direkomendasikan bahwa setiap pasien dengan

ulkus dekubitus derajat 1 atau 2 harus ditempatkan pada kasur atau bantal dengan

spesifikasi dengan kemampuan mengurangi tekanan. Sedangkan pasien dengan

ulkus dekubitus derajat 3 dan 4 harus ditempatkan pada permukaan bertekanan

alternatif atau permukaan dengan sistem tekanan rendah konstan (CLP).25,26

Universitas Sumatera Utara

 11

Pembersihan luka harus dilakukan dengan lembut untuk mengurangi

trauma kimia dan mekanik pada jaringan yang mengalami penyembuhan. Irigasi

luka dilakukan dengan larutan normal saline dengan menggunakan spuit, jarum

dan angiokateter. Langkah ini akan menghasilkan irigasi dengan tekanan 4-15

psi. Penggunaan bahan-bahan antiseptik harus dihindari karena bersifat sitotoksis

terhadap jaringan dan menghambat reepitelisasi.2

Pada ulkus dengan jaringan nekrotik harus dilakukan debridement, karena

jaringan nekrotik dapat mendukung pertumbuhan organisme patogen.

Débridement dapat dilakukan dengan cara pembedahan, mekanis, enzimatik, atau

autolitik. Debridement pembedahan adalah metode yang paling cepat

dapatdilakukan.2,11

. Dressing dapat melindungi luka dari lingkungan, mengurangi atau

mencegah infeksi, merangsang debridement autolitik, mengurangi nyeri, dan

merangsang pembentukan jaringan garanulasi. Suatu penelitian eksperimental

telah membuktikan bahwa luka pada lingkungan yang lembab 40% lebih cepat

sembuh dibandingkan luka yang terpapar udara. Dressing harus tetap lembab

karena lingkungan yang lembab merangsang pertumbuhan jaringan granulasi.2

Antibiotik topikal digunakan untuk mencegah atau mengobati infeksi

kulit, mengurangi muatan bakteri, mengurangi bau dan penanda inflamasi.2 Jika

luka tidak sembuh dan terdapat tanda-tanda infeksi (seperti, eritema, edema, bau

busuk, eksudat purulen, demam) maka dapat diberikan antibiotik topikal sampai

2 minggu.11

Universitas Sumatera Utara

 12

Pembedahan dilakukan pada ulkus dekubitus derajat III atau IV, dimana

operasi debridement yang agresif termasuk bedah tulang mungkin diperlukan.

Pendekatan bedah termasuk penutupan langsung; graft kulit; dan flap.21,22

2.1.6. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada ulkus dekubitus yaitu komplikasi non

infeksius dan infeksi sistemik. Komplikasi non infeksi termasuk amiloidosis,

pembentukan tulang heterotopik, fistula perineal-uretral, pseudoaneurisma, ulkus

Marjolin dan komplikasi sistemik pengobatan topikal. Infeksi sistemik termasuk

bakteremia dan sepsis, selulitis, endokarditis, meningitis, osteomielitis, artritis

septik, dan terbentuknya sinus atau abses.3,11,21

2.1.7. Prognosis

Banyak faktor yang berperan dalam prognosis ulkus dekubitus. Faktor-

faktor ini adalah usia, ukuran dan derajat ulkus dekubitus, keadaan nutrisi dan

penyakit kronis yang diderita pasien.27

2.2 Spesies Mikroorganisme

Jaringan subkutan yang terpapar menyediakan substrat menguntungkan

untuk kontaminasi atau kolonisasi berbagai macam mikroorganisme, dan jika

jaringan yang terlibat adalah jaringan yang mengalami devitalisasi (misalnya,

iskemik, hipoksia, atau nekrotik) dan respon imun host terganggu, kondisi

menjadi optimal untuk pertumbuhan mikroba.28

Universitas Sumatera Utara

 13

Kontaminan luka cenderung berasal dari tiga sumber utama: (i)

lingkungan (mikroorganisme eksogen dalam udara atau yang diperkenalkan oleh

luka trauma), (ii) sekitar kulit (melibatkan anggota dari mikroflora kulit normal

seperti Staphylococcus epidermidis, Micrococcus, Diphtheroid kulit, dan

Propionibacteria), dan (iii) sumber endogen melibatkan mukosa membran

(terutama pencernaan, orofaringeal, dan mukosa genitourinari).29

Ulkus dekubitus merupakan salah satu luka kronis.30 Mikroorganisme

yang paling sering terlibat dalam kolonisasi ulkus dekubitus adalah kokus Gram

positif seperti Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus

epidermidis, Streptococcus spp dan basil Gram negatif seperti Pseudomonas

aeruginosa, Proteus mirabilis, , Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae,

Eschericia coli 7,31-33

Pada luka kronis terdapat flora mikrobial yang beragam. Awalnya luka

dikolonisasi dengan mikroorganisme komensal di kulit, tetapi pola kolonisasi

berubah seiring waktu. Mikroorganisme Gram positif mendominasi pada awalnya,

dimana pada luka dengan durasi beberapa bulan, akan memiliki beberapa spesies

patogen yang berbeda pada dasar luka, termasuk flora anaerobik. Basil Gram

negatif aerob seperti Pseudomonas spp adalah kelompok mikroorganisme yang

dapat menyebabkan pemburukan luka secara signifikan karena produksi enzim

yang merusak jaringan, antifagositik dan mekanisme adheren dan ekso dan

endotoksin. Patogen fakultatif atau aerob seperti Staphylococcus aureus,

Pseudomonas aeruginosa dan β haemolytic streptococci umum diisolasi dari luka

yang terinfeksi maupun tidak. Pseudomonas dan Staphylococcus (ada dalam lebih

70% luka), tetapi juga spesies anaerob seperti Peptostreptococcus.13

Universitas Sumatera Utara

 14

Populasi polimikrobial sepertinya berinteraksi secara sinergi. Satu dari

beberapa laporan mengenai peran sinergi polimikrobial pada infeksi luka kronis

yang dibuat oleh Kingston dan Seal, yang mengatakan bahwa mikroorganisme

ulkus dekubitus sama dengan pada infeksi jaringan lunak acute nekrotizing, yaitu

keterlibatan mikroorganisme anaerobik dan aerobik yang cenderung

berkontribusi terhadap pemburukan lesi.29

Analisa dari cairan luka kronis, dibanding luka operasi akut, menunjukkan

peningkatan level protease dan sitokin proinflamasi termasuk IFN-α, IFN-γ,

TNFα, dan interleukin-1. Sitokin-sitokin ini diproduksi sebagai respon terhadap

determinan virulensi mikroorganisme, seperti lipopolisakarida, peptidoglikan, dan

DNA. Degradasi fibronektin dan degradasi matrik pada luka kronis menjelaskan

penundaan yang signifikan pada epitelisasi.34

Universitas Sumatera Utara

 15

2.3 Kerangka Teori

FAKTOR RESIKO FAKTOR ETIOLOGI DIAGNOSIS

 Gangguan sensasi  Tekanan  Anamnesis:onset, durasi

 Gangguan mobilit as  Gesekan ulkus, Pem fisik: lokasi,
 Perubahan berat badan  Pergeseran ukuran, derajat ulkus,
 inkontinensia  kelembaban peny.sistemik
 Pem penunjang

Kontaminan (mikroorganisme)
Paling sering:
 Gram (-):,Pseudomonas aeruginosa, Proteus
ULKUS DEKUBITUS mirabilis dan Acinetobacter baumannii
 Gram (+): Staphylococcus aureus,
Enterococcus fecalis
Asal : 1 .Lingkungan
2. Sekitar kulit
3. Endogen

KOMPLIKASI
 Non infeksi
 Infeksi sistemik
Penatalaksanaan PROGNOSIS
 Pencegahan: reposisi, menjaga  Usia,
klembaban, alat bantu  ukuran, derajat
 Pengobatan: nutrisi, penanganan ulkus
nyeri, alat bantu, perawatan  nutrisi
ulkus, mengobati infeksi  peny kronis

Gambar 2.1 Kerangka teori

Universitas Sumatera Utara

 16

2.4. KERANGKA KONSEP

Ulkus dekubitus:
1. Derajat ulkus
2. Lokasi ulkus
3. Onset
Mikroorganisme
4. Penyakit mendasari

Gambar 2.2 Kerangka konsep

Universitas Sumatera Utara