Anda di halaman 1dari 3

Perihal : Permohonan Wali Limboto, Februari 2019

Kepada YTH.

Ketua Pengadilan Negeri Limboto

di

Limboto

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Surya Perdana Siahaan

Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Prapat/ 31 Agustus 1991

Agama : Kristen Protestan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Desa Tolongio , Kecamatan Anggrek, Kabupaten Gorontalo


Utara, Provinsi Gorontalo

Status Perkawinan : Belum kawin

Pekerjaan : Tentara Nasional Indonesia

Pendidikan : S1-Profesi Kedokteran Umum

Warga Negara : Indonesia

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON

Dengan ini mengajukan permohonan sehubungan dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa pada tanggal 20 Februari 1999 bertempat di Kecamatan Siantar Timur,


Pematangsiantar, Provinsi Sumatera Utara telah lahir seorang bayi laki-laki yang diberi
nama : Jonathan Febri Siahaan dari pasangan suami istri; ayah Abdon Siahaan dan Ibu
Lamsumihar Tarihoran.
2. Bahwa dalam hal ini Pemohon bertujuan untuk ditetapkan sebagai Wali dari anak yang
bernama yakni :
 Nama : Jonathan Febri Siahaan, Tempat Tanggal Lahir Pematangsiantar, 20 Februari
1999, bertempat tinggal di Desa Tolongio , Kecamatan Anggrek, Kabupaten Gorontalo
Utara, Provinsi Gorontalo, Umur 20 tahun, Jenis Kelamin Laki-laki.
Sesuai dengan identitas yang tercatat dalam akta kelahiran nomor : 21/1999

3) Bahwa yang mana Pemohon merupakan Abang dari anak yang bernama : Jonathan Febri Siahaan

4) Bahwa di mana penetapan sebagai Wali ini akan di gunakan untuk salah satu persyaratan mengikuti
seleksi penerimaan prajurit Tentara Nasional Indonesia Angkatan Darat.

5) Bahwa berhubungan Pemohon adalah abang dari anak yang bernama Jonathan Febri Siahaan yang
pada nantinya akan mewakili urusan adminitrasi dan kepentingan anak serta hak-hak orang tua anak
tersebut dalam seleksi penerimaan prajurit Tentara Nasional Angkatan Darat, oleh karena itu Pemohon
bermohon di hadapan Ketua Pengadilan Negeri Limboto Cq Hakim, kiranya Pemohon dapat di tetapkan
menjadi Wali dari anak bernama :

 Nama Jonathan Febri Siahaan, Tempat Tanggal Lahir Pematang Siantar, 20 februari 1999,
Bertempat Tinggal Di Desa Tolongio, Kecamatan Anggrek, Kabupaten Gorontalo utara,
Provinsi Gorontalo, Umur 20 tahun, Jenis Kelamin Laki-Laki.

Sesuai dengan identitas yang tecatat dalam akta kelahiran nomor : 21/1999

6) Bahwa untuk menjadi bahan pertimbangan Ketua Pengadila Negeri Limboto bersama ini saya
lampirkan surat-surat bukti berupa :

 Foto copy KTP dan atau surat keterangan domisili : Jonathan Febri Siahaan
 Foto copy akta kelahiran anak ; Jonathan Febri SIahaan
 Foto copy kartu keluarga Pemohon
 Foto copy KTP Pemohon

Berdasarkan alasan-alasan di atas, kiranya, bapak Ketua Pengadilan Negeri Limboto dapat mengabulkan
permohonan sebagai berikut
MENETAPKAN:

1) Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon.


2) Menetapkan secara huku Pemohon sebagai Wali sah dari anak yang bernama :
Nama Jonathan Febri Siahaan, Tempat Tanggal Lahir Pematangsiantar, 20 Februari 1999,
bertempat Tinggal Di desa Tolongio , Kecamatan Anggrek, Kabupaten Gorontalo Utara,
Provinsi Gorontalo, Umur 20 tahun, Jenis Kelamin Laki-Laki.

Sampai anak tersebut mengikuti dan lulus dalam seleksi penerimaan prajurit Tentara
Nasional Indonesia Angkatan Darat.

3) Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon.

Hormat Pemohon

Letda Ckm dr. Surya Perdana SIahaan

NRP. 11160040680891