DIETETIC CONTEST

TATA LAKSANA DIET PADA PASIEN

(Sebutkan Kasus , Ex : Hipertensi – Diabetes Melitus)

LOGO

PERGURUAN
TINGGI

DISUSUN OLEH :

NAMA KETUA - NIM

NAMA ANGGOTA - NIM

NAMA ANGGOTA - NIM

NAMA PERGURUAN TINGGI

KOTA

TAHUN
 BAB I

ASSESMEN

A. ANAMNESIS

1. Identitas Pasien

Nama : No RM :
Umur : Ruang :
Jenis : Tanggal Masuk :
Kelamin
Pekerjaan : Tanggal Kasus :
Pendidikan : Alamat :
Agama : Diagnosis Medis : Hipertensi, Diabetes Melitus

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Sekarang
Riwayat Penyakit :-
Dahulu
Riwayat Penyakit :
Keluarga

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio Ekonomi Penghasilan :

Jumlah anggota keluarga :
Suku :
Aktifitas Fisik Jumlah Jam kerja :
Jumlah tidur sehari :
Jenis olahraga :
Frekuensi olahraga :
Alergi makanan Makanan : Jenis diet khusus :
 Penyebab : Alasan :
Yang menganjurkan :
Masalah
Gastrointestinal
Penyakit kronik

Kesehatan mulut
Pengobatan
Perubahan berat badan
Mempersiapkan Fasilitas memasak :
makanan Fasilitas menyimpan makanan :
Riwayat/ pola makan Kebiasaan makan sehari … x. Selingan …
Makanan pokok :
Lauk hewani :
Lauk nabati :
Sayuran :
Buah :
Selingan :
Minuman :

Kesimpulan :

B. ANTROPOMETRI

TB BB

*) jika terdapat data antropometri lainnya bisa ditambahkan di tabel tersebut

Kesimpulan :
C. PEMERIKSAAN BIOKIMIA

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Nilai Normal Awal Masuk Keterangan

RS

Kesimpulan :

D. PEMERIKSAAN FISIK KLINIK

1. Kesan Umum :

2. Vital Sign :

Tensi :

Nadi :

Respirasi :

Suhu :

Kesimpulan :

E. ASUPAN ZAT GIZI

Implementasi Energi Protein Lemak Karbohidrat

Asupan Oral

Kebutuhan

% Pemenuhan

Kesimpulan :
F. TERAPI MEDIS

Jenis Obat Fungsi Interaksi dengan zat gizi Solusi

Kesimpulan :
 BAB II

DIAGNOSIS GIZI

1. Problem ( NI/NC/NB ) berkaitan dengan Etiologi dibuktikan oleh Sign & Symptoms
2. dst ...
 BAB III

INTERVENSI GIZI

PLANNING

1. Jenis Diet :
2. Tujuan Diet :
3. Syarat / prinsip Diet :
4. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi :
a. Kebutuhan Energi =

b. Kebutuhan Protein

Kebutuhan protein =

c. Kebutuhan Lemak

Kebutuhan lemak =

d. Kebutuhan Karbohidrat

Kebutuhan karbohidrat =

Pembahasan Preskripsi Diet :

5. Terapi Diet :

Bentuk makanan :

Cara pemberian :

6. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan

a. Bahan Makanan yang Dianjurkan
-
-
-
b. Bahan Makanan yang Tidak Dianjurkan
-
-
-
 7. Rekomendasi Diet

Nama Berat Energi KH Lemak Protein

Waktu Bahan Makanan URT
Masakan (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr)

Sarapan

(pukul)

Snack Pagi

(pukul)

Makan Siang

(pukul)

Snack Sore

(pukul)

Makan Malam

(pukul)

TOTAL

Kajian Rekomendasi Diet

Energi Protein (g) Lemak (g) KH (g)

(kkal)
Rekomendasi Diet
Kebutuhan (planning)
% rekomendasi/kebutuhan

6. Alasan Pemilihan Menu Makanan

Waktu Nama Menu Alasan

Makan Siang

Snack Sore
7. Rencana Monitoring dan Evaluasi

Yang diukur Pengukuran Evaluasi/ target

Antropometri
Biokimia
Fisik Klinis
Asupan zat
gizi

8. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah gizi Tujuan Materi konseling Keterangan

1. Penerapan Konseling
a. Sasaran Konseling
1) Pasien
2) Keluarga pasien
b. Tujuan Konseling
c. Target Konseling
d. Waktu Konseling
Waktu konseling kepada pasien dan keluarga pasien sekitar 30 menit.
e. Metode Konseling
f. Alat Bantu Konseling
g. Materi Konseling
 BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Hipertensi

Hipertensi adalah .....

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

B. Saran
 DAFTAR PUSTAKA

Cara penulisan menggunakan sistem Harvard