UPTD PUSKESMAS WIROSARI II

KUESIONER SURVEI INDEKSKEPUASAN MASYARAKAT

INSTANSIPENYELENGARAPELAYANANPUBLIK
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara YangTerhormat,
UPTD Puskesmas Wirosari II sangat membutuhkan informasi tentang pelayanan yang diberikan
kepada masyarakat pengguna jasa layanan UPTD Puskesmas Wirosari II.UntukituUPTD Puskesmas
Wirosari II berupayamenyajikanIndeksKepuasanMasyarakatsecara
rutin,yangdiharapkanmampumemberikangambaranmengenaikualitaspelayanandiUPTD Puskesmas
Wirosari IIkepadamasyarakat.Indekstersebutdiperolehberdasarkanpendapatmasyarakat,yang
dikumpulkan melaluisurvei kepuasan masyarakat terhadap unit pelayanan publik.

Surveiinimenanyakanpendapatmasyarakat,mengenaipengalamandalammemperoleh
pelayananUPTD Puskesmas Wirosari IIatas penyelenggaraanpelayanan.
Pertanyaansengajadirancangsesederhanamungkin,untuktidakmengambil
waktuBapak/Ibu/Saudarayangsangatberharga.PendapatBapak/Ibu/Saudaraakansangatmembantu
keberhasilansurveiinisebagaidasarpenyusunanindekskepuasanmasyarakatdalamupaya peningkatan mutu
pelayanan instansi UPTD Puskesmas Wirosari IIkepadamasyarakat.

Jawaban hanyadipergunakan untukkepentingansurvei.

Atasperhatian dan partisipasinya, disampaikan terimakasih.

Karangasem, 2017

INSTANSIPENYELENGARAPELAYANANPUBLIK
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
SURVEY KEPUASANMASYARAKATTERHADAPPELAYANANPUBLIK
BIDANG :Pelayanan Kesehatan
UNITPELAYANAN :UPTD Puskesmas Wirosari II
ALAMAT :Jl. Raya Wirosari – Tegalrejo Km 10 Ds. Karangasem Kodepos 58192

TELEPON :082329298975 / 085201346083

PERHATIAN
1. TujuansurveiiniadalahuntukmemperolehgambaransecaraobyektifmengenaIikepuasanmasyarakat
terhadappelayananpublik.
2. Nilaiyangdiberikanolehmasyarakatdiharapkansebagainilaiyangdapatdipertanggungjawabkan.
3. Hasilsurveiiniakandigunakanuntukbahanpenyusunanindekskepuasanmasyarakatterhadap
pelayananpublikyangsangatbermanfaatbagipemerintahmaupunmasyarakat.
4. Keterangannilaiyangdiberikanbersifatterbukadantidakdirahasiakan.
5. Surveiinitidakadahubungannyadenganpajakataupun politik.
 I.DATA MASYARAKAT(RESPONDEN) DiisiOlehPetug
(Lingkarikodeangkasesuaijawabanmasyarakat/responden) as

Nomor Responden

………….. Tahun
Umur

Jenis Kelamin 1.Laki-laki 2.Perempuan

1.SDKebawah 4.D1-D3-D4
PendidikanTerakhir 2.SLTP 5.S-1
3.SLTA 6.S-2ke Atas
1.PNS/TNI/Polri 4.Pelajar/Mahasiswa
PekerjaanUtama 2.Pegawai Swasta 5.Lainnya.....................(sebutkan)
3.Wiraswasta/Usahawan
II.DATAPENCACAH/PENGUMPULDATA
Nama
NIP/DATA LAIN
III.PENDAPATRESPONDENTENTANGPELAYANANPUBLIK
(Lingkarikodehurufsesuaijawabanmasyarakat/responden)
P*) P*)
1.BagaimanapemahamanSaudaratentangkemudahanprosed 8.BagaimanapendapatSaudaratentangkeadilanunt
urpelayanandiunitini. ukmendapatkanpelayanandiunitini.
a.Tidak mudah. 1 a.Tidak adil. 1
b.Kurangmudah. 2 b.Kurang adil. 2
c.Mudah. 3 c.Adil. 3
d.Sangat mudah.4 d.Sangat adil. 4
2.BagaimanapendapatSaudaratentangkesesuaianpersyarata 9.BagaimanapendapatSaudaratentang
npelayanandenganjenispelayanannya. kesopanandankeramahanpetugasdalammemberikanpelayanan.
a.Tidak sesuai. 1 1
b.Kurang sesuai. 2 a.Tidak sopandanramah. 2
c.Sesuai. 3 b.Kurang sopandanramah. 3
d.Sangat sesuai. 4 c.Sopandan ramah. 4
d.Sangat sopandan ramah.
3.BagaimanapendapatSaudaratentangkejelasandankepastia 10.BagaimanapendapatSaudaratentangbiaykewajaran
npetugasyangmelayani. auntukmendapatkanpelayanan.a.Tidakwa
a.Tidak jelas. 1 jar. 1
b.Kurang jelas. 2 b.Kurang wajar. 2
c.Jelas. 3 c.Wajar. 3
d.Sangat jelas. 4 d.Sangat wajar. 4
4.BagaimanapendapatSaudaratentangkedisiplinanpetugasd 11.BagaimanapendapatSaudaratentangkese
alammemberikanpelayanan suaianantarabiayayangdibayarkandengan
a.Tidak disiplin 1 biayayangtelahditetapkan.
b.Kurang disiplin 2 a.Selalu tidak sesuai. 1
c.Disiplin 3 b.Kadang-kadang sesuai. 2
d.Sangat disiplin 4 c.Banyak sesuainya. 3
d.Selalu sesuai. 4
5.BagaimanapendapatSaudaratentangtanggungjawabpetug 12.
asdalammemberikanpelayanan. BagaimanapendapatSaudaratentangke
a.Tidakbertanggung jawab. 1 tepatanpelaksanaanterhadapjadwalwa
b.Kurang bertanggung jawab. 2 ktupelayanan.
c.Bertanggungjawab. 3 a. Selalu tidak tepat. 1
d.Sangat bertanggung jawab. 4 b. Kadang-kadang tepat. 2
c. Banyak tepatnya. 3
6.BagaimanapendapatSaudaratentangkemampuanpetugasd d. Selalu tepat.
13BagaimanapendapatSaudaratentangkenya 4
alammemberikanpelayanan. manandilingkunganunitpelayanan.
a.Tidak mampu. 1 a.Tidak nyaman. 1
b.Kurangmampu. 2 b.Kurang nyaman. 2
c.Mampu. 3 c.Nyaman. 3
d. Sangat mampu 4 d.Sangat nyaman. 4
7.BagaimanapendapatSaudaratentangkecepatanpelayanand 14.BagaimanapendapatSaudaratentang
iunitini. keamananpelayanandiunitini. 1
a.Tidak cepat. 1 a.Tidakaman. 2
b.Kurang cepat. 2 b.Kurangaman. 3
c.Cepat. 3 c.Aman. 4
d. Sangat cepat. 4 d.Sangataman.

*)Keterangan:P =Nilaipendapatmasyarakat/responden(diisiolehpetugas)
 PENGOLAHANINDEKSKEPUASANMASYARAKATPERRESPONDENDA
NPERUNSURPELAYANAN
UNIT PELAYANAN: ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
:Tlp/Fax. ……………………………………………………….
NOMORURUT
RESPONDEN
NILAIPERUNSURPELAYANAN

U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12 U13 U14

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.2.
3.
dst.

147
148.
149.
150.
JmlNilaiperunsur

NRR PerUnsur =
Jmlnilaiperunsur:
Jml kuesioner yang
terisi
NRR tertimbang *)
perunsur =
NRRperunsur x
0,071

**)
IKMUnitpelayanan

Keterangan:
-U1 s.d.U14= UnsurPelayanan -
NRR = Nilai rata-rata ….……………..200…
-IKM = Indeks Kepuasan Masyarakat
-*) = Jml NRR IKMtertimbang PenanggungJawab
-**) = IKM unit pelayanan x25

(................................)

21
 PETUNJUKPENGISIAN
FormulirPengolahanIndeksKepuasanMasyarakatdengancaramanual

1. Unitpelayanan:Isilahdenganjelasnamaunitpelayananyangdi
dinilai.
2. Alamat :Isilahdenganlengkapalamatunitpelayananyangdi
dinilai(sampaidenganKabupaten/KotadanPropinsi)
NamaJalan,KodePosdanNomorTelepon/Fax.
3. :Isilahurutanrespondendariawalsampaiterakhir
Nomo
sehinggasecaraotomatisdapatdiketahuijumlah
rurutrespon
den responden.
4. :Isilahunsurpelayanansesuaidengannilaiyang
Nilaiperu
diberikanolehresponden,dariU.1s.dU.14sama
nsurpelayanan
U1s.d.U14 denganurutandalamkuesioner.
5. :Isilahdenganmenjumlahnilaimasing-masingunsur
Jumla
(kebawah)sesuaidenganjumlahrespondenyang
hnilaiunsurp
elayanan mengisi.
6. Nilairata- :Isilahnilairata-
rata(NRR)per
rataIKM.perunsurpelayanandengancarajumlahnilaimasing
unsurpelayan
an -masingunsurdibagidengan
7. jumlahrespondenyangmengisi
:Isilahjumlahnilaiperunsurpelayanandikalikan
JumlahN
0,071(nilaibobotrata-ratatertimbang).
RRtertimbang
perunsurpelay
anan
8.*) JumlahNRR IsilahdenganmenjumlahkanNRRIKMtertimbangper
:
unsurpelayanandariU1s.d.U14.
IKMtertimbanguni
tpelayanan
9.**)IKMunit:pelayanan IsilahdenganjumlahnilaiIKMunitpelayanankalinilai
dasaryaitu25.

22