No.

RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
ISI INFORMASI :
1. Tindakan anestesi dan sedasi (anestesi umum, spinal/ epidural, blok perifer, sedasi ringan/berat,
pendampingan anestesi)………….……………………………
2. Tujuan……………………………………………………………………………
3. Tata Cara………………………………………………………………………..
4. Indikasi tindakan………………………………………………………………..
5. Prognosis………………………………………………………………………..
6. Kemungkinan komplikasi………………………………………………………
7. Resiko kecacatan / kematian………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
diskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan penerima penjelasan
sebagaimana di atas dan telah memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, makaa penerima informasi adalah wali
atau keluarga tersebut
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun

Laki-laki/ perempuan *, alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan

Terhadap saya /______________saya *

Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pontianak,…………..20……
Jam :
Yang menyatakan (perawat/bidan) (keluarga)

(_______________) (_______________) (_______________)

 No. RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
ISI INFORMASI :
8. Tindakan anestesi dan sedasi (anestesi umum, spinal/ epidural, blok perifer, sedasi ringan/berat,
pendampingan anestesi)………….……………………………
9. Tujuan……………………………………………………………………………
10. Tata Cara………………………………………………………………………..
11. Indikasi tindakan………………………………………………………………..
12. Prognosis………………………………………………………………………..
13. Kemungkinan komplikasi………………………………………………………
14. Resiko kecacatan / kematian………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
diskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan penerima penjelasan
sebagaimana di atas dan telah memahaminya

 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, makaa penerima informasi adalah wali
atau keluarga tersebut
PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun

Laki-laki/ perempuan *, alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukannya tindakan

Terhadap saya /______________saya *

Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pontianak,…………..20……
Jam :
Yang menyatakan (perawat/bidan) (keluarga)

(_______________) (_______________) (_______________)

 No. RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN BEDAH

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
ISI INFORMASI :
1. Diagnosa medis………………………………….
2. Dasar diagnosis…………………………………
3. Tindakan kedokteran……………………………
4. Indikasi tindakan………...………………………
5. Tata cara……………..………………………….
6. Tujuan…………………………………………..
7. Prognosis .........………………………………….
8. Kemungkinan komplikasi/ resiko………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
diskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan penerima penjelasan
sebagaimana di atas dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, makaa penerima informasi adalah wali atau
keluarga tersebut

PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun

Laki-laki/ perempuan *, alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan

Terhadap saya /______________saya *

Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pontianak,…………..20……
Jam :

Yang menyatakan (perawat/bidan) (keluarga)

(_______________) (_______________) (_______________)

 No. RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI DAN PENOLAKAN TINDAKAN BEDAH

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pemberi informasi

Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
ISI INFORMASI :
9. Diagnosa medis………………………………….
10. Dasar diagnosis…………………………………
11. Tindakan kedokteran……………………………
12. Indikasi tindakan…………………………………
13. Tata cara………………………………………….
14. Tujuan………………………..…………………..
15. Prognosis .........………………………………….
16. Kemungkinan komplikasi/ resiko………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
diskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan penerima penjelasan
sebagaimana di atas dan telah memahaminya

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, makaa penerima informasi adalah wali atau
keluarga tersebut

PENOLAKAN TINDAKAN OPERASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur___tahun

Laki-laki/ perempuan *, alamat________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukannya tindakan

Terhadap saya /______________saya *

Bernama___________________, umur_________tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat_________________________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Pontianak,…………..20……
Jam :

Yang menyatakan (perawat/bidan) (keluarga)

(_______________) (_______________) (_______________)

No. RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir L/P
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada