We are The Accredited Training Provider

Of the following organizations

FORMULIR PENDAFTARAN PUBLIC TRAINING SERTIFIKASI

PENDAFTARAN : PERUSAHAAN PRIBADI

JUDUL TRAINING : AK3 UMUM SMK3 AUDITOR K3 MIGAS

TANGGAL TRAINING : LOKASI TRAINING :
NAMA / PERUSAHAAN :
ALAMAT :
KODEPOS :

ALAMAT PENGIRIMAN :
SERTIFIKAT (Jika Berbeda
dengan Alamat yang diatas) KODEPOS :

NO. TELEPON : EXT : FAX :

PIC TRAINING : JABATAN :
PIC FINANCE : JABATAN :
EMAIL PIC TRAINING : FINANCE :

1. Isi secara lengkap dan jelas dengan menggunakan huruf capital, tidak diperkenankan menggunakan tulis tangan
2. Peserta atas sponsor Perusahaan, sertifikat akan dikirim ke Alamat Pengiriman Sertifikat
3. Peserta atas nama pribadi, sertifikat akan dikirim ke alamat Peserta
4. Formulir ini harap dikembalikan melalui fax : 021–29608116 atau email : info@phitagoras.co.id
5. Nama peserta training mohon ditulis secara lengkap dan jelas (beserta gelar bila ingin disertakan) sebagai acuan
penulisan nama di sertifikat

NAMA PESERTA : SAMUEL PERWIRA PUTRA TAMBUNAN Jenis Kelamin : L Pendidikan Terakhir : D3
HP/Direct Email
Jabatan
Phone Perusahaan Pribadi
QUALITY CONTROL 085363330093 SAMUEL.TAMBUNAN@ANDRITZ.COM SAMUELTAMBUNAN32@GMAIL.COM
NAMA PESERTA : Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Terakhir : D3/S1
HP/Direct Email
Jabatan
Phone Perusahaan Pribadi

NAMA PESERTA : Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Terakhir : D3/S1

HP/Direct Email
Jabatan
Phone Perusahaan Pribadi

KETENTUAN PEMBAYARAN
1. Untuk informasi pembayaran bisa melalui email ar@phitagoras.co.id / telp ke 021-53161424/5 (ext.204) dengan Asih Rahayu
2. Bukti transfer dikirimkan melalui fax (021) 29608116/email ar@phitagoras.co.id, selambatnya 2 hari kerja sebelum hari H
3. Biaya pembatalan / cancellation fee : Jika dilakukan setelah pengisian formulir pendaftaran, maka dikenakan biaya sebesar
25%, 7 hari sebelum hari H sebesar 50%, 3 hari sebelum hari H sebesar 100%

Tgl .
Head Office :
PT. Phitagoras Global Duta
Ruko Golden Boulevard Blok Q19
Jl. Pahlawan Seribu - BSD City,
Serpong – Tangerang Selatan 15322
Phone : 021 – 53161424, 021 - 53161425
Email : info@phitagoras.co.id

(______________________________)
No. Formulir : DOC – PGD – T – 001D Nama lengkap pemesan & cap perusahaan
Revisi : 08/10/2018