SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM DR SUBKI ABDULKADIR

Nomor : 52/KEP/RSI.SAK/XI/2017
Tentang
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM DR SUBKI ABDULKADIR

Direktur Utama Rumah Sakit Islam DR Subki Abdulkadir

Menimbang : a. bahwa tujuan dari proses identifikasi pasien adalah untuk
melakukan dua kali pengecekan yaitu untuk identifikasi pasien
sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau pengobatan
dan untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
b. bahwa bila sistem identifikasi ini tidak dijalankan dengan baik
maka masalah yang timbul akan menyebabkan kerugian bagi
Rumah Sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga,
materi, maupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan
merugikan pasien itu sendiri jika terjadi kesalahan dalam
pemberian obat atau terapi, tindakan medis dan lain sebagainya.
c. bahwa sehubungan dengan poin (1 dan 2), diperlukan panduan
yang mengatur tentang bagaimana identifikasi pasien dilakukan di
Rumah Sakit agar tidak terjadi kesalahan.
d. bahwa agar panduan identifikasi pasien mempunyai kekuatan
hukum, perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur
Rumah Sakit Islam dr Subki Abdulkadir

1
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek
kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan no.290/MenKes/Per/III/2008
tentang persutujuan tindakan kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan no.280/MenKes/per/III/2008
tentang rekam medis
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
8. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
No. HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

2
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS ISLAM DR SUBKI

ABDULKADIR TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
Pertama : Memerintahkan kepada semua unsur dan bagian terkait di RSI Dr
Subki Abdulkadir untuk melaksanakan panduan identifikasi pasien
sebagaimana terlampir.
Kedua : Mengamanatkan kepada bagian rekam medik untuk melakukan
pemantauan, monitoring, dan evaluasi atas pelaksanaan pedoman
ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Bekasi

pada tanggal : 15 November 2017

Dr. Liza Maulida, Sp.PD

Direktur Utama

Tembusan :
1. Manager Penunjang Medik
2. Manager Pelayanan Medik

3
3. Manajer Keperawatan

4
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia Nya yang telah
diberikan kepada penyusun, sehingga tersusunnya Buku Panduan Identifikasi Pasien
RSI Dr Subki Abdulkadir ini dapat selesai disusun.

Peraturan dibuat adalah untuk membentuk suatu tatanan pelaksanaan suatu kegiatan
agar berjalan sebagaimana mestinya. Didalam pemberian pelayanan kesehatan telah
ditertibkan suatu peraturan yang sangat mendasar dalam memberikan pelayanan
kesehatan kepada psien, peraturan tersebut adalah Peraturan Kesalamatan Pasien, yang
telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan yang bernomor 11 tahun 2017. Dalam
peraturan tersebut terdapat 6 sasaran. Sasaran pertama adalah Ketepatan Identifikasi
Pasien.

RSI Dr Subki Abdulkadir dalam menerapkan peraturan tersebut maka telah dibuat
suatu panduan identifikasi pasien. Semoga panduan identifikasi pasien ini menjadi
bukti perdulinya RSI Dr Subki Abdulkadir dalam memberikan pelayanan yang
mengutamakan Keselamatan Pasien.

Demikian kata Pengantar Panduan Indentifikasi Pasien ini, kami menyadari

kesempurnaan hanya milik Allah semata. Semoga Allah memberikan keberkahan bagi
kita semua.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb
Penyusun

4
 DAFTAR ISI

Surat Keputusan .................................................................................................... 1

Kata Pengantar ………………………………………………………………… 4

Bab I Definisi ………………………………………………………………… 6

Bab II Ruang Lingkup ………………………………………………………………… 8

Bab III Tata Laksana ………………………………………………………………… 9

Bab IV Dokumentasi ………………………………………………………………… 18

5
Lampiran
Keputusan Direktur Utama RSI Dr Subki Abdulkadir
Nomor : 52/KEP/RSI.SAK/XI/2017
Tentang : Panduan Identifikasi Pasien

BAB I
DEFINISI

Beberapa pengertian yang dimaksud dalam panduan ini adalah :

1. IDENTIFIKASI PASIEN adalah suatu proses kegiatan yang dilakukan di Rumah

Sakit untuk menetapkan dan memastikan identitas pasien secara benar, sehingga tidak
terjadi kesalahan dalam memberikan pelayanan kepada pasien antara satu pasien
dengan pasien lainnya.

Untuk memastikan identitas pasien yang benar, maka dibutuhkan data-data yang
akurat. Selain nama pasien diperlukan identitas lainnya, seperti tanggal lahir, nomor
rekam medik, tanggal dan jam masuk rumah sakit disesuaikan menurut kebutuhan
rumah sakit.
Pelaksanaan identifikasi dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit dan dinyatakan
sebagai pasien hingga pasien keluar / pulang.

2. GELANG IDENTITAS adalah gelang yang dipasangkan pada tangan pasien atau
dikalungkan dan berisi identitas pasien yang terdiri dari :
a. Nama lengkap pasien
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/ bulan/ tahun)
c. Nomor rekam medis pasien
Untuk Pasien yang tidak diketahui identitasnya ditambahkan tanggal dan jam masuk
RS pada pasien yang tidak diketahui identitasnya.
Gelang identitas dibedakan atas 2 warna yang membedakan jenis kelamin, yaitu :
1) Gelang warna biru muda untuk laki-laki
2) Gelang warna merah muda untuk wanita.

6
3. STIKER / LABEL IDENTITAS adalah stiker / label yang berisi identitas pasien
yang dicetak oleh petugas Pendaftaran dengan menggunakan komputer.
Label Identitas minimal memuat 3 identitas sebagai berikut :
a) Nama lengkap pasien
b) Tanggal lahir pasien (tanggal/ bulan/ tahun)
c) Nomor rekam medis pasien

4. STIKER RISIKO adalah tanda khusus berupa klip yang ditambahkan / ditempelkan
pada gelang identitas pasien untuk menunjukkan adanya suatu risiko terkait dengan
kondisi pasien. Tanda risiko/stiker risiko bertujuan untuk memberikan perhatian
terhadap risiko yang ada pada pasien tersebut. Tanda risiko terdiri dari:
a. Stiker warna kuning untuk risiko jatuh
b. Stiker warna merah untuk alergi
c. Stiker warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (Do Not
Resucitation / DNR).

5. TINDAKAN INVASIF adalah suatu tindakan medis dengan cara memasukkan alat/
benda asing ke dalam tubuh yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan
tubuh pasien.

7
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup dari panduan identifikasi meliputi proses identifikasi pasien yang dimulai
dari pendaftaran pasien, pemberian gelang identitas dan penggunaannya, pemasangan
gelang identitas dan stiker risiko, pelaksanaan identifikasi, pelepasan gelang identitas dan
stiker risiko, serta monitoring, evaluasi serta pelaporan bila terjadi insiden

8
 BAB III
TATA LAKSANA

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi dihampir semua
aspek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi pada
pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, tidak sadar, bertukar
tempat tidur/kamar/lokasi dirumah sakit, adanya kelainan sensori, atau akibat situasi lain.
Maksud dari proses identifikasi ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan yaitu
pertama, untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan dan kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu
tersebut.

Bila sistem identifikasi ini tidak dijalankan dengan baik maka masalah yang timbul akan
menyebabakan kerugian bagi Rumah Sakit karena akan terjadi pemborosan waktu, tenaga,
materi, maupun pekerjaan yang tidak efisien dan lebih jauh akan merugikan pasien itu
sendiri jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat atau terapi, tindakan medis dan lain
sebagainya.

A. PRINSIP IDENTIFIKASI
1. Semua pasien baik rawat jalan, UGD, Penunjang maupun Rawat Inap yang akan
menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar mulai dari pendaftaran
sampai dengan pasien pulang.
2. Seluruh pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir, pasien gawat darurat yang
memerlukan observasi, dan pasien rawat jalan yang akan menjalani suatu
prosedur atau tindakan invasif harus diidentifikasi dengan benar pada saat
masuk rumah sakit dan selama masa perawatan
3. Jangan melakukan prosedur / tindakan apapun jika pasien belum jelas
identitasnya.
4. Identifikasi wajib dilakukan terhadap pasien ketika memberikan obat, melakukan
transfusi darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan,
tindakan operasi / tindakan invasif ,pemberian diet makanan dan lain lain.
5. Identitas pasien harus ada pada setiap formulir rekam medis
6. Identifikasi dilakukan sekurang-kurangnya dengan mengunakan 2 data wajib yaitu
nama pasien dan tanggal lahir pasien

9
 7. Pasien rawat inap mengunakan gelang pasien sebagai tanda pengenal dengan 2
data wajib yaitu nama pasien tanggal lahir pasien serta di tambah dengan nomor
rekam medis pasien sebagai data cross check internal. Sedangkan identifikasi
pasien rawat jalan mengunakan slip pendaftaran rawat jalan.
8. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, pemberian diet makanan atau tindakan lain.
9. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pasien.

B. PERENCANAAN
1. Pengadaan label identitas dan perangkat komputer.
2. Pengadaan label / stiker identitas
3. Pengadaan gelang identitas dan stiker risiko

C. PELAKSANAAN
1. Identifikasi
a. Pasien baru diidentifikasi sesuai dengan tanda pengenal atau identifikasi yang
berlaku (KTP, KK, dan Akta Kelahiran).
b. Pasien lama diidentifikasi sesuai dengan kartu berobat pasien
c. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat atau
produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, pemberian diet atau tindakan lainnya
d. Identifikasi harus dilakukan minimal menggunakan 2 identitas, yaitu nama
lengkap dan tanggal lahir pasien. Bila pasien tidak mengetahui tanggal
lahirnya maka identifikasi dengan menggunakan rekam medis.
e. Cara melakukan identifikasi dengan meminta kepada pasien untuk
menyebutkan nama dan tanggal lahir. Kemudian membandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis. Dirawat inap dengan mencocokan pada
gelang identitas pasien,bila di rawat jalan dengan mencocokan pada kertas
slip pendaftaran rawat jalan.
f. Pada pasien yang tidak mengetahui tanggal lahir maka . Bila pasien tidak
mengetahui maka petugas mencocokkan rekam medis pada gelang identitas
pasien.

10
 g. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: “Siapa nama bapak/ibu?” (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti “Apakah nama anda Ibu Susi?”).
h. Jika pasien tidak mampu menyebutkan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada
keluarga / pengantarnya.
i. Pada kondisi khusus dimana pasien tidak dapat berkomunikasi dikarenakan :
tidak sadar, dalam keadaan kritis, terpasang ventilator dan dalam keadaan
darurat, cara identifikasi cukup dengan melakukan pembandingan data rekam
medik pasien dengan identitas yang tertera pada gelang identitas.
j. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
k. Bila pasien pindah ruangan, maka lakukan identifikasi sebelum pasien
dipindahkan dan setelah pasien dipindahkan oleh perawat / bidan yang
menerima pasien dengan cara menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
identitas.
2. Gelang Identitas
a. Bayi baru lahir yang belum didaftarkan ke Loket Pendaftaran Rawat Inap,
belum mendapatkan nomor rekam medis. Identitas sementara menggunakan
gelang identitas yang sama dengan gelang ibu, Nama lengkap ibu, Contoh :
By. Ny. Ani Suryani dan No. rekam medis ibu. Dalam waktu 24 jam pada gelang
identitas bayi ditambahkan No. rekam medik bayi dan dibuatkan rekam medik baru
terpisah dari ibu.
Bayi yang sudah memiliki nomor rekam medis, diberikan gelang identitas
bayi yang memuat :
1) Nama lengkap ibu jika bayi belum di beri nama
2) Tanggal lahir bayi.
3) Nomor rekam medis bayi.
b. Bayi yang lahir kembar, label identitas memuat :
1) Nama lengkap ibu, Contoh : By. Ny. Ani Suryani dan No. rekam medis ibu.
Dalam waktu 24 jam pada gelang identitas bayi ditambahkan No. rekam medik
bayi dan dibuatkan rekam medik baru terpisah dari ibu.
2) Tanggal lahir bayi
3) Nomor rekam medis bayi.
4) Identifikasi bayi kembar baru lahir adalah dengan memberikan gelang identitas
sesuai bayi baru lahir. Dengan memberikan nama ibu ditambah no. urut
kelahiran. Contoh : By. Ny. Ani Suryani 1, By. Ny. Ani Suryani 2 dan tanggal
kelahiran

11
 c. Pasien yang tidak memiliki identitas, misalnya pasien terlantar, pada label
identitas di tulis : Mr.X / Mrs.X, nomor rekam medik, tanggal dan jam masuk
rumah sakit, dan Bila identitas pasien telah didapatkan, ganti gelang dan label
identitas sesuai dengan identitas yang sebenarnya.
d. Identitas yang ada pada label identitas harus jelas dan terbaca.

3. Pemasangan gelang identitas , stiker risiko

a. Pasien yang akan diberikan gelang identitas adalah pasien resusitasi dan
obsevasi di instalasi gawat darurat, pasien rawat inap, One Day Care (ODC),
kemoterapi dan Hemodialisis.
b. Gelang identitas terdiri dari :
1) Gelang warna biru muda untuk laki-laki
2) Gelang warna merah muda untuk wanita.

c. Pemasangan gelang identitas dilakukan oleh dokter, perawat, bidan atau petugas
pendaftaran yang bertanggung jawab memberikan pelayanan kepada pasien dengan
menjelaskan tujuan pemasangan gelang identitas.
d. Pemakaian gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang tidak terpasang infus
atau yang tidak aktif dengan arah tulisan yang ada pada label identitas menghadap ke
jari pasien untuk memudahkan petugas saat membacanya,
e. Pasien yang tidak memungkinkan dipasang gelang identitas, misalnya tidak
memiliki ekstremitas, luka bakar pada tangan, maka gelang identitas dipakaikan
dengan cara mengalungkannya dengan menggunakan tali knur di leher pasien.
f. Pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang identitas tidak boleh
dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
g. Pasien rawat jalan yang dinilai memiliki risiko jatuh saat pengkajian awal oleh
petugas dipasang pita risiko dibaju bagian dada pasien , perawat poliklinik
melakukan skrining risiko pasien jatuh.
h. Pasien yang memiliki risiko saat dilakukan pengkajian , maka ditambahkan stiker
risiko pada gelang identitas.
1) Stiker warna kuning untuk pasien risiko jatuh
2) Stiker warna merah untuk pasien alergi atau risiko alergi

12
 3) Stiker warna ungu untuk pasien yang tidak dilakukan resusitasi (Do Not
Resucitation / DNR).
i. Gelang identitas dan stiker risiko harus dipakai oleh semua pasien selama
masa perawatan di rumah sakit.
j. Jika gelang identitas atau stiker risiko terlepas atau harus dilepas dikarenakan
kondisi pasien, misalnya pemasangan infus dan tindakan lain, ganti gelang
identitas dengan yang baru dan segera di pasang kembali.
k. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas dikarenakan
berbagai hal seperti: menolak penggunaan gelang identitas, gelang identitas
menyebabkan iritasi kulit, gelang terlalu besar/kecil, pasien melepaskan gelang
identitas, maka pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika
gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien dicatat pada rekam medic

4. Pelepasan gelang identitas dan stiker risiko

a. Gelang identitas dan stiker risiko harus dilepas ketika pasien sudah diizinkan
pulang baik sembuh, pulang paksa atau meninggal dunia.
b. Pelepasan gelang identitas dan stiker risiko dilakukan oleh perawat / bidan
yang bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit.
c. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan dan pasien
mendapatkan surat izin pulang.
d. Pelepasan gelang identitas dengan cara menggunting dan dipotong dibagian
yg ada namanya
e. Potongan gelang identitas dibuang ke bak sampah medis
5. Kegiatan yang membutuhkan identifikasi pasien dengan benar
a. Pemberian Obat-obatan
1) Identifikasi pasien dalam memberikan obat merupakan tanggung jawab
perawat.
2) Perawat yang kompeten harus memastikan tujuh (7) benar dalam
pemberian obat (benar obat, benar dosis, benar rute, benar waktu, benar
pasien, benar informasi dan benar dokumentasi).
3) Sebelum memberikan obat perawat wajib melakukan identifikasi dengan
cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
4) Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda
pemberian obat sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar.

13
 5) Obat-obatan yang akan diberikan pada pasien baik oral dan injeksi harus
di verifikasi menggunakan formulir Pemantauan Penggunaan Obat oleh
oleh dua orang perawat.
b. Transfusi darah dan produk lainnya
1) Langkah Pertama
Dua orang perawat yang kompeten melakukan verifikasi menggunakan
formulir checklist pemberian tranfusi darah. Perawat harus memastikan
kebenaran data pada kantong darah, yang meliputi : jenis darah, golongan
darah yang tertera pada kantong darah dan mencocokkannya dengan data
yang ada pada berkas rekam medis pasien dan permintaan transfusi dari
dokter.
2) Langkah kedua
Sebelum memberikan transfusi, perawat wajib melakukan identifikasi
dengan cara meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan
tanggal lahirnya, sambil mencocokkan dengan identitas yang ada pada
kantong darah dan gelang identifikasi
3) Jika perawat tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, tunda
pelaksanaan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.

c. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya

1) Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien
2) Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi,
tugaskan seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggung jawab
melepas dan memasangkan kembali.
3) Buatkan gelang identitas yang baru, dan pasangkan kembali
4) Gelang identitas selama dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medik pasien.
d. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
1) Operator atau perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara :
a) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
b) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam
medik.
c) Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
2) Jika terdapat 2 pasien dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat identitas lainnya seperti nomor rekam medik.
3) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum dilakukan dilakukan tindakan/ prosedur invasif.

14
e. Bayi Baru Lahir atau Neonatus
1) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
identitas berisikan tulisan bayi dilanjutkan dengan nama ibu, tanggal dan
jam lahir bayi, nomor rekam medik bayi.
2) Saat melakukan identifikasi pada bayi dilakukan kepada ibu bayi atau
keluarganya.
3) Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.

f. Pasien yang identitasnya tidak diketahui

1) Pasien yang tidak diketahui identitasnya, maka data yang ada pada
gelang identitas berisi : Mr.X / Mrs. X, tanggal dan jam masuk rumah
sakit, dan nomor rekam medik pasien.
2) Bila identitas pasien sudah diketahui, data pada gelang identitas harus
segera diganti sesuai dengan nama pasien, tanggal lahir dan rekam medik
yang sudah ada.
3) Pasien yang wajahnya rusak dan sulit dikenali menggunakan gelang
identitas
g. Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Rawat Jalan tidak menggunakan gelang identitas, kecuali bila
pasien dilakukan tindakan / prosedur invasif.
2) Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, petugas harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medic/ Slip Pendaftaran
pasien Rawat Jalan
3) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan kepada keluarga / pengantar pasien
h. Pasien Radiologi
1) Operator atau staf medis harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara :
a) Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
 Untuk pasien rawat inap, dibandingkan dengan data pada
Permintaan Radiologi Diagnostik dengan berkas rekam medis

15
  Untuk pasien rawat jalan, dibandingkan dengan data pada
Permintaan Radioligi Diagnostik dan Slip Pendaftaran Rawat
Jalan Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
b) Jika terdapat >2 pasien di Bagian Radiologi dengan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat No.Rekam Medis.
2) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan. Bila data tidak lengkap
identifikasi dapat dilakukan dengan verifikasi langsung pada pengantar
atau keluarga dan melaporkan ketidaklengkapan data identitas pasien
pada Bagian Rekam Medis.
i. Pasien yang meninggal
1) Pasien yang meninggal diruang rawat Rumah Sakit harus dilakukan
konfirmasi kepada keluarga terhadap identitasnya dengan Gelang Pasien
dan Rekam Medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
2) Surat Keterangan kematian dibuat oleh dokter yang memeriksa pasien
terakhir dan dicocokkan dengan data pada rekam medis serta keluarga
pasien.

D. MONITORING DAN EVALUASI

1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit secara berkala melakukan monitoring
dan evaluasi pada satuan kerja terkait dengan pelaksanaan identifikasi pasien
secara baik dan benar.
2. Satuan kerja melakukan monitoring terhadap kegiatan pelaksanaan pemasangan
dan Pelepasan gelang identitas .

16
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pencatatan dan Pelaporan

1. Rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang diakibatkan
oleh kesalahan identifikasi, baik kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera dan kejadian sentinel
2. Pelaporan insiden akibat kesalahan dalam mengidentifikasi pasien dikirim ke Tim
KPRS melalui satuan kerja di masing-masing unit dengan menggunakan formulir
laporan insiden .
3.

Ditetapkan di: Bekasi

Pada tanggal : 15 November 2017

Dr. Liza Maulida, Sp.PD

Direktur Utama

17
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit Kerjasama Direktorat Jendral Bina Upaya
Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Dengan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS) September 2011.

18