TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RS SINAR KASIH TORAJA RS SINAR KASIH TORAJA

FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN FORMAT AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

Nama Bulan Nama Bulan

Nama Ruangan : Surveyor : : Nama Ruangan : Surveyor : :

MOMENT CUCI LANGKAH CUCI MOMENT CUCI LANGKAH CUCI

WAKTU WAKTU
NAMA TANGAN TANGAN NAMA TANGAN TANGAN
PETUGAS JUMLAH PETUGAS JUMLAH
PETUGAS HR : HW : PETUGAS HR : HW :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
20-30' 40-60' 20-30' 40-60'
Mariana Mersi Mariana Mersi
Cleaning Service Rea' Cleaning Service Rea'

Serli Malino Serli Malino

Hasna Bua' Hasna Bua'

Ivan Mangalik Ivan Mangalik

Jakob Jakob

Keterangan Keterangan
1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri Lima Moment Cuci 1. jika Ya, Beri tanda (√ ), jika tidak beri Lima Moment Cuci
tanda (-) Tangan tanda (-) Tangan
2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis 2. jika petugas melakukan Handrubs ( HR) atau cuci tangan berbasis
alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien alcohol maka watunya 20-30' 1. Sebelum kontak dengan pasien
3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air 2. Sebelum melakukan tindakan 3. jika petugas melakukan Handwash (HW) atau cuci tangan dengan air 2. Sebelum melakukan tindakan
sabun maka waktunya 40-60' aseptic sabun maka waktunya 40-60' aseptic
3. Sesudah melakukan 3. Sesudah melakukan
4. perhitungan kepatuhan: tindakan 4. perhitungan kepatuhan: tindakan
Jumlah YA 4. Sesudah kontak Jumlah YA 4. Sesudah kontak
Cuci Tangan = x 100% Cuci Tangan = x 100%
Jumlah Item dengan pasien Jumlah Item dengan pasien
5. Sesudah menyentuh lingkungan 5. Sesudah menyentuh lingkungan
sekitar sekitar