FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan / RS :

NILAI
No Kriteria Penilaian 0 1 2 3 4 Ket

A. Interaksi (80 %)
1 Mengucapkan salam
2 Ketepatan evaluasi dan validasi
3 Membuat kontrak tindakan sesuai role play
4 Menjelaskan tujuan tindakan sesuai role play
5 Melakukan tehnik komunikasi yang tepat
6 Menggunakan sikap komunikasi yang tepat
7 Isi komunikasi sesuai dengan LP/SP yang
ingin dicapai
8 Menganalisa kesesuaian role play dengan
peran yang dilaksanakan
9 Memberikan kesempatan kepada tim lain
untuk mengemukakan pendapat
10 Mengevaluasi respon tim secara subjektif dan
objektif
11 Menyebutkan rencana tindak lanjut sesuai
role play
12 Membuat kontrak yang akan datang /
terminasi
13 Mendokumentasikan tindakan keperawatann
14 Mendokumentasikan evaluasi
Nilai
B. Responsi (20 %)
1 Penguasaan konsep terkait sesuai role play
2 Rasional pengambilan keputusan tindakan
sesuai role play
3 Klarifikasi tindakan yang dilakukan sesuai
role play
Nilai
Nilai akhir

Makale,
Pembimbing

(Ika Toding Bua’, S. Kep., Ns)

 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama mahasiswa :
NIM :
Ruangan / RS :

NILAI
No Kriteria Penilaian 0 1 2 3 4 Ket
A. Diskusi
1 Mengikuti pre – post conference dan diskusi
kelompok yang diadakan pembimbing
institusi / ruangan
2 Keaktifan bertanya / menjawab pertanyaan
selama diskusi
3 Ketepatan menyampaikan pendapat sesuai
topik yang didiskusikan
B. Sikap
4 Disiplin
5 Tanggung jawab terhadap tugas
6 Kerjasama dengan semua pihak terkait
7 Tanggap terhadap respon klien
8 Kejujuran
9 Terbuka menerima saran
10 Menghormati harga diri dan martabat manusia
11 Mengenal perasaan, pikiran dan keterbatasan
serta pengaruhnya terhadap diri dan
lingkungan
12 Memelihara penampilan diri
Nilai

Makale,
Pembimbing

(Ika Toding Bua’, S. Kep., Ns)