ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI HIV
DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Tgl/Jam MRS : 29 Oktober 2018/ Jam 12:18 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 30 Oktober 2018/ Jam 21:30 WIB
Metode Pengkajian : Wawancara, Pemeriksaan Fisik, dan Rekam Medis
Diagnosa Medis : P1A0 Post SC + HIV
No. Registrasi : 01435944

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Metro RT.3 RW.4, Kec. Jatiyoso, Kab.
Karanganyar, Prov. Jawa Tengah
Umur : 19 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Metro RT.3 RW.4, Kec. Jatiyoso, Kab.
Karanganyar, Prov. Jawa Tengah
Hubungan dengan Klien : Suami

1
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta melalui poli ke Melati 1
pada tanggal 29 Oktober 2018, Pasien telah menjalani operasi Sectio
Caesarea pada tanggal 30 Oktober 2018. Pasien mengatakan nyeri pada
daerah luka bekas operasi bagian perut. Pasien mengatakan skala nyeri:
5. Nyeri hilang timbul dan seperti tertusuk. Pasien tampak meringis
menahan sakit. Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika
menggerakkan perutnya, dan nyeri berkurang ketika pasien diberi obat
dan beristirahat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang lainnya dan baru
pertama kali ini dirawat di RS. Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit dahulu. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat
maupun makanan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan. Pasien mengatakan
tidak memiliki penyakit darah tinggi dan kencing manis.
e. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Keluarga Inti

2
 3. RIWAYAT OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
a. Status Obstetri
P1A0
b. Riwayat Menstruasi
1) Usia menarche : 12 tahun
2) Siklus menstruasi : 30 hari
3) Desminore : Pasien mengatakan setiap hari pertama
menstruasi selalu disertai nyeri
4) Lama menstruasi : 7 hari
5) Periode menstruasi : 30 hari
c. Riwayat Perkawinan
1) Menikah berapa kali : Pasien mengatakan menikah satu kali
2) Usia menikah : 18 tahun
3) Lama perkawinan : 1 tahun
4) Permasalahan dalam kehidupan seksual: Pasien mengatakan tidak ada
masalah dalam kehidupan seksual
d. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Anak Cara Panjang Badan/ Jenis Keadaan Usia
Penolong
Ke Lahir Berat Badan Kelamin Lahir Sekarang
Sehat,
1 SC 2600gr/ 48cm Perempuan 1 hari Dokter
Menangis

e. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) HPHT: 03-02-2018
2) HPL: 10-11-2018
3) Keluhan selama hamil: Pasien mengatakan mengalami mual dan
muntah sampai usia kehamilan 4 bulan
4) Obat-obat yang dikonsumsi: Pasien mengatakan selama hamil minum
obat asam folat, penambah darah, vitamin yang diberikan petugas
kesehatan selama kontrol di puskesmas
5) Dukungan keluarga: Pasien mengatakan suami dan keluarganya
sangat mendukung kehamilannya

3
 f. Riwayat KB
Pasien mengatakan menggunakan IUD

4. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien menganggap bahwa kesehatan itu penting, apabila sakit maka
akan segera diobati dengan cara membeli obat ke warung atau ke
pelayanan kesehatan terdekat. Pasien mengeluhkan luka bekas operasi
bagian perut.
b. Pola Aktivitas dan Latihan (Kegiatan Sehari-Hari)
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan kegiatan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga.
Pasien mengatakan semua kegiatan sehari-harinya dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan orang lain
Selama sakit:
Pasien hanya berbaring di tempat tidur. Aktivitasnya dibantu oleh
keluarga. Pasien hanya berbaring di tempat tidur dengan sesekali miring
ke kiri atau ke kanan.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan selama di rumah pasien tidur ±8 jam, dan tidak ada
kebiasaan sebelum tidur.
Selama sakit:
Pasien mengatakan sebelum kelahiran anaknya, terkadang sulit tidur
karena nyeri, dan hanya tidur ±6 jam.
d. Pola Nutrisi Metabolik
1) Pengkajian nutrisi (ABCD)
a) Antropometri
Pasien mengatakan BB sebelum hamil: 46 kg
BB: 48 kg TB: 162 cm
LILA: 22 cm IMT: 18,28 kg/m2 (Berat Badan Kurang)

4
 b) Biomechanical
Hemoglobin ↓ : 10,4 g/dl
Hematokrit ↓ : 30 %
c) Clinical Sign
Pasien tampak lemas, turgor kulit kurang elastis, CRT> 2 detik,
tidak ada rambut rontok, tidak ada stomatitis, konjungtiva mata
anemis, tidak terdapat kejang maupun lemah otot, tidak terdapat
pembengkakan pada kelenjar endokrin.
d) Diet
Pasien diberikan diit TKTP lunak sesuai instruksi ahli gizi.
2) Pola Nutrisi
Sebelum sakit:
a) Frekuensi
Makan 2-3x/hari. Minum ±10 gelas air putih/hari, terkadang
minum teh manis.
b) Jenis
Nasi, ikan, ayam, tahu, tempe, sayur.
c) Porsi
1 piring makan, porsi sedang
d) Keluhan
Tidak ada
Selama sakit:
a) Frekuensi
Pasien mengatakan hanya makan 3 sendok makan, minum ±2 gelas
air putih.
b) Jenis
Makanan yang disediakan rumah sakit yaitu nasi, lauk, susu, sayur
buah-buahan.
c) Porsi
Pasien tidak menghabiskan porsi makannya.
d) Keluhan
Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan merasa mual.

5
e. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit:
a) Frekuensi BAB : ±1-2x/hari
b) Konsistensi : Lunak
c) Warana : Kuning kecoklatan
d) Keluhan/kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
Selama sakit:
a) Frekuensi BAB : ±1x/ 2hari
b) Konsistensi : Lunak
c) Warna : Kuning kecoklatan
d) Keluhan/Kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
2) BAK
Sebelum sakit:
a) Frekuensi BAK : 4-5x/hari
b) Jumlah Urine : ±1500cc/hari
c) Warna : Kuning jernih
d) Keluhan/kesulitan BAK : Tidak ada
Selama sakit:
a) Frekuensi BAK : Pasien terpasang DC
b) Jumlah Urine : ±1200 cc/hari (Urine Bag)
c) Warna : Kuning jernih
d) Keluhan/Kesulitan BAK : Tidak ada
Analisis Keseimbangan Cairan selama Perawatan
Intake Output Analisis
Minuman = 300cc Urine = 1200cc Intake = 2070 cc
Makanan = 30cc Feses = 50cc Output = 1970 cc
Infus =1500cc IWL (15x48) =
AM (5x48) = 240 cc 720cc
Total 2070 cc Total 1970 cc Balance = 100 cc

6
f. Pola Kognitif dan Perseptual
1) Nyeri: Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi
bagian perut. Pasien mengatakan skala nyeri: 5. Nyeri hilang timbul
dan seperti tertusuk. Pasien tampak meringis menahan sakit. Pasien
mengatakan nyeri bertambah ketika menggerakkan perutnya, dan
nyeri berkurang ketika pasien diberi obat dan beristirahat.
2) Fungsi panca indera: Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman,
pengecapan, dan perasa masih berfungsi dengan baik.
3) Kemampuan bicara: Pasien dapat berkomunikasi dengan baik.
4) Kemampuan membaca: Pasien mampu membaca tulisan yang
ditanyakan oleh perawat.
g. Pola Konsep Diri
1) Harga diri: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan orang-
orang di sekitar lingkungan pasien baik.
2) Ideal diri: Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat pulang
kembali ke rumah berkumpul bersama keluarga.
3) Identitas diri: Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang perempuan
dan ia bangga.
4) Gambaran diri: Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
ia sukai.
5) Peran: Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah
tangga.
h. Pola Koping
1) Masalah utama selama masuk RS: Nyeri pada bagian perut
2) Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya: Pasien mengatakan
tidak dapat beraktivitas selama berada di RS
3) Pandangan terhadap masa depan: Pasien mengatakan ingin segera
sembuh agar dapat kembali berkumpul bersama keluarganya
4) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah:
Pasien mengatakan biasanya menyelesaikan masalah dengan
berdiskusi dengan keluarga.

7
i. Pola Seksual-Reproduksi
1) Masalah menstruasi: Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
mestruasinya
2) Pap smear terakhir: Pasien mengatakan tidak pernah pap smear.
3) Perawatan payudara setiap bulan: Pasien mengatakan rajin
membersihkan payudaranya setiap mandi.
4) Alat kontrasepsi yang digunakan: Pasien mengatakan setelah operasi
dipasang IUD
5) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual: Pasien
mengatakan tidak ada kesukaran dalam berhubungan seksual.
6) Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual: Pasien
mengatakan selama dirawat di rumah sakit pasien tidak bisa
melakukan hubungan seksual.
j. Pola Peran Keluarga
1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat: Pasien mengatakan ia
adalah ibu rumah tangga dan anggota masyarakat yang jarang
mengikuti kegiatan sosial.
2) Apakah klien punya teman dekat: Pasien mengatakan memiliki teman
dekat di lingkungan tempat tinggalnya.
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan: Pasien
mengatakan bila ada kesulitan, ia meminta bantuan suaminya.
4) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana
keterlibatan klien: Pasien mengatakan jarang mengikuti kegiatan
masyarakat.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
1) Agama: Pasien mengatakan beragama Islam.
2) Ibadah: Pasien mengatakan selama sakit pasien jarang beribadah.

8
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Baik
1) Kesadaran : Composmentis
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah : 130/90 mmHg
b) Nadi
- Frekuensi : 86x/menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Teraba kuat
c) Pernafasan
- Frekuensi : 20 kali/menit
- Irama : Teratur
d) Suhu : 37,6oC
b. Pemeriksaan Head to Toe
Bagian
No Pengkajian
Tubuh
Bentuk dan ukuran kepala:
Bentuk kepala simetris dan ukuran sedang.
Pertumbuhan rambut:
1 Kepala Pertumbuhan rambut merata, rambut tidak rontok, rambut
warna hitam dan sedikit uban, rambut bersih.
Kulit kepala:
Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada lesi.
Mata
Kebersihan: Keadaan mata bersih, tidak ada kotoran.
Fungsi penglihatan: Baik.
Palpebra: Kelopak mata normal, tidak ada lesi dan
2 Muka pembengkakan.
Konjungtiva: Anemis.
Sclera: Non Ikterik.
Pupil: Mengecil bila diberi rangsangan cahaya.
Diameter ka/ki: Isokhor.

9
Reflek terhadap cahaya: Pupil kanan dan kiri mengecil
saat diberi rangsangan cahaya.
Penggunaan alat bantu penglihatan: Tidak menggunakan
alat bantu penglihatan.

Hidung
Fungsi penghidu: Baik.
Sekret: Tidak ada.
Nyeri sinus: Tidak ada.
Polip: Tidak ada.
Napas cuping hidung: Tidak ada.

Mulut
Kemampuan bicara: Baik.
Keadaan bibir: Simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada
sianosis.
Selaput mukosa: Lembab.
Warna lidah: Merah muda, kotor, tidak ada candidiasis.
Keadaan gigi: Gigi lengkap.
Bau nafas: Bau nafas normal.
Dahak: Tidak ada.

Gigi
Jumlah: Lengkap.
Kebersihan: Bersih.
Masalah: Tidak ada.

Telinga
Bentuk: Normal.
Fungsi pendengaran: Baik.
Kebersihan: Bersih.
Serumen: Tidak ada.
Nyeri: Tidak ada.

10
 Bentuk: Normal.
Pembesaran tyroid: Tidak ada.
Kelenjar getah bening: Tidak ada pembesaran kelenjar
3 Leher
getah bening.
Nyeri waktu menelan: Tidak ada.
JVP: Tidak tampak pengingkatan JVP.
Paru-paru
Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi,
tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus teraba
diseluruh lapang paru.
Perkusi: Sonor.
Auskultasi: Vesikuler, Ronkhi ( - | - ), crackles ( - | - ),
wheezing (-).

Jantung
Inspeksi: Tidak tampak iktus kordis.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Dada Perkusi: Redup.
4
(Thorax) Auskultasi: BJ I dan BJ II Reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Payudara
Inspeksi: Tampak bersih, tampak pigmentasi areola, ASI
tampak belum keluar, penonjolan nipple sudah tampak.
Palpasi: Payudara teraba tidak terlalu keras.

Abdomen
Inspeksi: Tidak ada benjolan, terdapat luka post operasi
regio abdomen dengan panjang ±15 cm, luka masih tampak
bersih, agak basah, dan tertutup kassa steril.
Auskultasi: Bising usus: 8x/menit
Perkusi: Tympani (+).

11
 Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada area sekitar luka post op,
TFU 2 jari dibawah pusat.
- Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pada area
genetalia dan rajin membersihkannya setelah BAK dan
ketika mandi.
5 Genetalia
- Keadaan bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
- Lochea rubra sebanyak 1 balutan.
- Terpasang DC.
- Pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pada anus dan
rektum, pasien mengatakan rajin membersihkannya setelah
Anus dan
6 BAK dan ketika mandi.
Rektum
- Keadaan bersih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada hemoroid.
Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri: 5 | 5
ROM kanan dan kiri: ROM aktif, pasien dapat
menggerakkannya tanpa bantuan.
Perubahan bentuk tulang: Tidak ada.
Pergerakan sendi bahu: Normal.
Perabaan akral: Hangat.
Pitting edema: Tidak ada.
Terpasang infus: Pada tangan kanan terpasang infus NS 20
7 Ekstremitas tpm

Bawah
Kekuatan otot kanan dan kiri: 5 | 5
ROM kanan dan kiri: ROM aktif, pasien dapat
menggerakkannya tanpa bantuan.
Perubahan bentuk tulang: Tidak ada.
Varises: Tidak ada.
Perabaan akral: Hangat.
Pitting edema: Tidak ada.

12
 Warna kulit sawo matang, tidak ada dekubitus, turgor kulit
elastis, terdapat luka post operasi SC bagian abdomen, luka

8 Integumen masih tampak bersih, agak basah, dan tertutup kassa steril,
Teraba hangat dan berwarna kemerahan pada area sekitar
luka post operasi.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan: 29 Oktober 2018 (13:52)
Nilai Keterangan
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,4 g/dl 12,3 - 15,3
Hematokrit 30 % 33 - 45
Leukosit 5,0 ribu/ul 4,5 - 14,5
Trombosit 141 juta/ul 150 - 450
Eritrosit 2,23 mil/ul 4,10 - 5,10
HOMEOSTASIS
PT 12,6 detik 10,0 - 15,0
APTT 26,6 detik 20,0 - 40,0
INR 0,980 -
ELEKTROLIT
Natrium darah 137 mmol/L 136 - 145
Kalium darah 3,7 mmol/L 3,3 - 5,1
Chlorida darah 110 mmol/L 98 - 106
GULA DARAH
Glukosa Dasar
89 mg/dl 60 - 140
Sewaktu
SEROLOGIS
HBsAg nonreactive nonreactive
HIV positif negatif

13
7. TERAPI MEDIS
Hari/Tgl Jenis Dosis Golongan & Fungsi
Terapi Kandungan
Senin, Infus NS 20 tpm Golongan: Untuk
29-10-2018 Cairan kristaloid mengembalikan
Kandungan: keseimbangan
Setiap liter larutan elektrolit pada
mengandung: dehidrasi
Natrium Klorida
(NaCl) 9,0 g,
Air untuk injeksi ad.
1.000 ml,
Osmolaritas: 308
mOsm/l, Setara
dengan ion-ion : Na⁺ :
154mEq/l, Cl⁻ : 154
mEq/l
Ketorolac 30mg/8jam Golongan: NSAID Mengurangi
Kandungan: Ketorolac nyeri
tromethamine
Vit. C tab. 50mg/12jam Golongan: Vitamin Mencegah dan
Kandungan: mengatasi
Vitamin C defisiensi
vitamin C
Cripsa tab. 2,5mg/8jam Golongan: Obat Keras Menghalangi
Kandungan: pelepasan
Bromocriptine hormon
prolaktin dari
kelenjar pituitari
di bawah otak

14
B. ANALISA DATA
Nama : Ny. S No. CM : 01435944
Umur : 19 tahun Dx. Medis : P1A0 Post SC + HIV

Hari/Tgl/
No Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
1. Selasa, DS: Nyeri Luka post
30-10-2018 - Pasien mengatakan nyeri operasi
21.50 WIB pada daerah luka bekas
operasi bagian perut
- Pasien mengatakan skala
nyeri: 5

DO:
- Pasien tampak meringis
menahan sakit
- TD: 130/90 mmHg
- N: 86x/menit

2. Selasa, DS: Resiko Intake nutrisi

30-10-2018 - Pasien mengatakan tidak ketidakseimbangan inadekuat,
21.50 WIB nafsu makan dan merasa nutrisi kurang dari nausea, dan
mual kebutuhan tubuh anoreksia
- Pasien mengatakan hanya
makan 3 sendok makan
- Pasien mengatakan BB
sebelum hamil: 46 kg

DO:
- Pasien tidak menghabiskan
porsi makannya
- BB: 48 kg

15
 - TB: 162 cm
- IMT: 18,28 kg/m2
- LILA: 22 cm
- Hb: 10,4 g/dl

3. Selasa, DS: Risiko infeksi Luka post

30-10-2018 - Pasien mengatakan terdapat operasi,
21.50 WIB luka bekas operasi bagian imunosupresi,
perut dan terasa nyeri dan malnutrisi

DO:
- Suhu: 37,6oC
- Terdapat luka post operasi
regio abdomen
- Teraba hangat dan berwarna
kemerahan pada area sekitar
luka post operasi
- Luka tampak bersih
- Pasien HIV Positif

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan luka post operasi
2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi inadekuat, nausea, dan anoreksia
3. Risiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi, imunosupresi, dan
malnutrisi

16
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 01435944
Umur : 19 tahun Dx. Medis : P1A0 Post SC + HIV

Diagnosa Tgl, Jam /

No Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan TTD Perawat
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Kaji respon verbal dan non verbal nyeri. 30-10-2018
dengan luka post diharapkan nyeri berkurang atau hilang. 2. Monitor TTV pasien. 22.00 WIB
operasi NOC: - Pain Level 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
- Pain Control 4. Atur posisi pasien senyaman mungkin.
- Comfort Level 5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat
Dengan kriteria hasil: 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang atau obat analgetik.
(Agung Octa)
hilang
b. Skala nyeri: ≤ 3
c. Pasien tampak rileks
d. TD: 100-120 / 60-80 mmHg
e. N: 60-100x / menit
17
 2. Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Kaji tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi. 30-10-2018
ketidakseimbangan diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang 2. Kaji keluhan pasien terhadap pemenuhan 22.00 WIB
nutrisi kurang dari dari kebutuhan tubuh tidak terjadi. nutrisi.
kebutuhan tubuh NOC: - Nutritional Status: food and fluid intake 3. Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi
berhubungan dengan - Nutritional Status: nutrient intake sering.
intake nutrisi Dengan kriteria hasil: 4. Berikan makanan dalam keadaan hangat.
inadekuat, nausea, a. Nafsu makan membaik 5. Berikan informasi kepada pasien dan keluarga
dan anoreksia b. Tidak ada rasa mual tentang pentingnya pemenuhan nutrisi.
c. Pasien menghabiskan porsi makannya 6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian
diit.
(Agung Octa)

3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1. Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan 30-10-2018
berhubungan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi. lokal. 22.00 WIB
luka post operasi, NOC: - Immune Status 2. Monitor TTV pasien.
imunosupresi, dan - Knowledge: Infection control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
malnutrisi - Risk Control tindakan keperawatan.
Dengan kriteria hasil: 4. Berikan perawatan luka pada area post operasi.
a. Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
(Agung Octa)
b. S: 36,5-37,5 oC obat antibiotik.
18
 E. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S No. CM : 01435944
Umur : 19 tahun Dx. Medis : P1A0 Post SC + HIV

No. TTD
Hari/Tgl/Jam Implementasi
Dx Perawat
1 Selasa, 30-10-2018/
22.10 1. Mengkaji respon verbal dan non verbal nyeri pasien.
22.18 2. Mengatur posisi pasien 30o.
22.20 3. Memonitor TTV pasien.
22.25 4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
22.30 5. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan istirahat
23.50 6. Inj. Ketorolac 30 mg i.v.
(Agung Octa)

2 Selasa, 30-10-2018/
22.12 1. Mengkaji tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi.
22.14 2. Mengkaji keluhan pasien terhadap pemenuhan nutrisi.
Rabu, 31-10-2018/
07.00 3. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya pemenuhan nutrisi.
19
 07.02 4. Memberikan diit TKTP lunak sesuai instruksi ahli gizi.
07.04 5. Menganjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering.
07.06 6. Menganjurkan pasien makan dalam keadaan makanan masih hangat.
(Agung Octa)

3 Selasa, 30-10-2018/
22.16 1. Mengkaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
22.20 2. Memonitor TTV pasien.
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
Rabu, 31-10-2018/
08.00 4. Melakukan perawatan luka pada area post operasi.
(Agung Octa)

No. TTD
Hari/Tgl/Jam Implementasi
Dx Perawat
1 Rabu, 31-10-2018/
22.10 1. Memonitor respon verbal dan non verbal nyeri pasien.
22.20 2. Memonitor TTV pasien.
22.25 3. Menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri muncul.
23.50 4. Inj. Ketorolac 30 mg i.v.
(Agung Octa)
20
 2 Rabu, 31-10-2018/
22.12 1. Memonitor tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi.
22.14 2. Memonitor keluhan pasien terhadap pemenuhan nutrisi.
Kamis, 01-10-2018/
07.00 3. Memberikan diit TKTP lunak sesuai instruksi ahli gizi.
07.02 4. Menganjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering.
07.04 5. Menganjurkan pasien makan dalam keadaan makanan masih hangat.
(Agung Octa)

3 Rabu, 31-10-2018/
22.16 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
22.20 2. Memonitor TTV pasien.
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
Kamis, 01-10-2018/
08.00 4. Melakukan perawatan luka pada area post operasi.
(Agung Octa)
21
 No. TTD
Hari/Tgl/Jam Implementasi
Dx Perawat
1 Jumat, 02-10-2018/
08.00 1. Inj. Ketorolac 30 mg i.v.
08.10 2. Memonitor respon verbal dan non verbal nyeri pasien.
08.20 3. Memonitor TTV pasien.
(Agung Octa)
08.25 4. Menganjurkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri muncul.

2 Jumat, 02-10-2018/
08.12 1. Memonitor tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi.
08.14 2. Memonitor keluhan pasien terhadap pemenuhan nutrisi.
12.30 3. Memberikan diit TKTP lunak sesuai instruksi ahli gizi.
12.32 4. Menganjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering.
(Agung Octa)
12.34 5. Menganjurkan pasien makan dalam keadaan makanan masih hangat.

3 Jumat, 02-10-2018/
08.16 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
08.20 2. Memonitor TTV pasien.
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.
(Agung Octa)
08.30 4. Melakukan perawatan luka pada area post operasi.
22
 F. EVALUASI
Nama : Ny. S No. CM : 01435944
Umur : 19 tahun Dx. Medis : P1A0 Post SC + HIV

No. TTD
Hari/Tgl/Jam Evaluasi
Dx Perawat
1 Rabu, 31-10-2018/ S: - Pasien mengatakan masih nyeri
07.00 - Pasien mengatakan skala nyeri: 4
O: - Pasien masih tampak meringis menahan sakit
- TD: 130/80 mmHg
- N: 88x/ menit
A: Nyeri masih dirasakan
P: Lanjutkan Intervensi:
- Kontrol nyeri pasien
- Monitor TTV pasien
- Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri muncul
- Lanjutkan pemberian obat analgetik sesuai instruksi dokter

(Agung Octa)
23
 2 Rabu, 31-10-2018/ S: - Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan
07.00 - Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual
- Pasien mengatakan hanya makan 1/4 porsi makannya
O: - Pasien masih tidak menghabiskan porsi makannya
A: Intake nutrisi inadekuat, anoreksia
P: Lanjutkan Intervensi:
- Monitor tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Monitor keluhan pasien terhadap pemenuhan nutrisi
- Anjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering.
- Anjurkan pasien makan dalam keadaan makanan masih hangat.
- Lanjutkan pemberian diit sesuai instruksi ahli gizi
(Agung Octa)

3 Rabu, 31-10-2018/ S : - Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada luka bekas operasi bagian perut
07.00 O : - S: 37,2oC
- Luka tampak bersih, kering, dan tertutup dengan kassa steril
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan Intervensi:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV pasien
24
 - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Berikan perawatan luka pada area post operasi
(Agung Octa)
No. TTD
Hari/Tgl/Jam Evaluasi
Dx Perawat
1 Kamis, 01-10-2018/ S : - Pasien mengatakan sedikit nyeri
07.00 - Pasien mengatakan skala nyeri: 3
O : - Pasien mulai tampak rileks
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84x/ menit
A: Nyeri berkurang
P: Lanjutkan Intervensi:
- Kontrol nyeri pasien
- Monitor TTV pasien
- Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri muncul
- Lanjutkan pemberian obat analgetik sesuai instruksi dokter
(Agung Octa)

2 Kamis, 01-10-2018/ S: - Pasien mengatakan sudah mulai nafsu makan

07.00 - Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual
25
 - Pasien mengatakan hanya makan 1/2 porsi makannya
O: - Pasien masih tidak menghabiskan porsi makannya
A: Intake nutrisi inadekuat
P: Lanjutkan Intervensi:
- Monitor tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Monitor keluhan pasien terhadap pemenuhan nutrisi
- Anjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering.
- Anjurkan pasien makan dalam keadaan makanan masih hangat.
(Agung Octa)
- Lanjutkan pemberian diit sesuai instruksi ahli gizi

3 Kamis, 01-10-2018/ S : - Pasien mengatakan masih sedikit nyeri pada luka bekas operasi bagian perut
07.00 O : - S: 36,8oC
- Luka tampak bersih, kering, dan tertutup dengan kassa steril
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan Intervensi:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV pasien
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
(Agung Octa)
- Berikan perawatan luka pada area post operasi
26
 No. TTD
Hari/Tgl/Jam Evaluasi
Dx Perawat
1 Jumat, 02-10-2018/ S : - Pasien mengatakan nyeri hampir tak dirasakan
14.00 - Pasien mengatakan skala nyeri: 1
O : - Pasien tampak rileks
- TD: 120/80 mmHg
- N: 84x/ menit
A: Nyeri terkontrol
P: Lanjutkan Intervensi:
- Kontrol nyeri pasien
- Monitor TTV pasien
- Anjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam bila nyeri muncul
- Lanjutkan pemberian obat analgetik sesuai instruksi dokter
(Agung Octa)

2 Jumat, 02-10-2018/ S: - Pasien mengatakan sudah mulai nafsu makan

14.00 - Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual
- Pasien mengatakan sudah menghabiskan porsi makannya
O: - Pasien tampak menghabiskan porsi makannya
A: Intake nutrisi adekuat
27
 P: Lanjutkan Intervensi:
- Monitor tingkat pemenuhan kebutuhan nutrisi
- Monitor keluhan pasien terhadap pemenuhan nutrisi
- Anjurkan pasien makan dalam porsi sedikit tapi sering.
- Anjurkan pasien makan dalam keadaan makanan masih hangat.
- Lanjutkan pemberian diit sesuai instruksi ahli gizi
(Agung Octa)
3 Jumat, 02-10-2018/ S : - Pasien mengatakan luka bekas operasi bagian perutnya sudah tidak nyeri
14.00 O : - S: 36,6oC
- Luka tampak bersih, kering, dan tertutup dengan kassa steril
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan Intervensi:
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Monitor TTV pasien
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
- Berikan perawatan luka pada area post operasi
(Agung Octa)
28