Pilihan terapi untuk benign prostatic hyperplasia (BPH) termasuk yang berikut

1. Watchfull waiting

2. Terapi obat (misalnya, alfa-blocker, inhibitor 5-alpha-reductase) - Untuk pasien dengan gejala
saluran kemih bawah yang sedang sampai berat (LUTS) dari BPH

3. Terapi Intervensi (misalnya, Transurethral resection of the prostate [TURP]) - Untuk pasien den
gan LUTS sedang hingga berat dan yang terkena retensi urin akut, atau komplikasi lain dari BP
H

Penjelasan

1. Watchful waiting adalah strategi yang direkomendasikan untuk pasien dengan BPH yang memi
liki gejala ringan (International Prostate Symptom Score/American Urological Association Sympto
m Index [IPSS/AUA-SI] skor ≤7) dan untuk mereka dengan gejala sedang sampai berat (IPSS / A
UA)-SI skor ≥8) yang tidak terganggu oleh gejala dan tidak mengalami komplikasi dari BPH. Pad
a pasien tersebut, terapi medis tidak mungkin memperbaiki gejala dan / atau kualitas hidup. Sel
ain itu, risiko pengobatan mungkin lebih besar daripada manfaat dalam kasus seperti itu. Pasien
dengan watchfull waiting biasanya diperiksa ulang setiap tahun.

2. Era terapi medis untuk BPH dimulai pada pertengahan 1970-an dengan penggunaan alfa-bloc
ker non-selektif seperti phenoxybenzamine. Pilihan terapi medis untuk BPH telah berevolusi secar
a signifikan selama 3 dekade terakhir, sehingga menimbulkan alfa-blocker reseptor spesifik yang
terdiri dari terapi lini pertama saat ini.

3. TURP telah lama diterima sebagai standar kriteria untuk menghilangkan obstruksi saluran kemi
h sekunder akibat BPH. Dalam praktik klinis saat ini, kebanyakan pasien dengan BPH tidak hadir
dengan indikasi bedah yang jelas; sebagai gantinya, mereka sering memiliki gejala saluran kemih
bawah yang lebih ringan (LUTS) dan, oleh karena itu, awalnya diobati dengan terapi medis.

Alpha-Blockers

Ketegangan otot polos di stroma prostat, uretra, dan leher kandung kemih dianggap sebagai ko
mponen signifikan LUTS sekunder untuk BPH. Ketegangan otot polos dimediasi oleh reseptor alf
a-1-adrenergik; oleh karena itu, agen penghambat reseptor alfa-adrenergik secara teoritis harus
menurunkan resistensi sepanjang leher kandung kemih, prostat, dan uretra dengan merilekskan o
tot polos, sehingga memungkinkan lintasan urin lebih mudah. Namun, terapi alpha-blocker belu
m terbukti mengurangi risiko jangka panjang keseluruhan untuk retensi urin akut atau kebutuhan
 untuk operasi terkait BPH. Agen alfa-blocking yang diteliti dalam BPH dapat dikelompokkan seb
agai berikut:

a. Alpha-blocker non selektif - Phenoxybenzamine

b. Penghambat alpha-1 selektif short-acting - Prazosin, alfuzosin, indoramin

c. Selective long-acting alpha-1 blockers - Terazosin, doxazosin, slow-release (SR) alfuzosin.

Alpha-blocker non selektif

Phenoxybenzamine adalah alpha-blocker pertama yang dipelajari untuk BPH. Bekerja tidak selektif
dan menghasilkan insiden efek samping yang lebih tinggi. Karena ketersediaan lebih banyak ag
en alpha-1-reseptor, phenoxybenzamine tidak lagi sering digunakan untuk pengobatan BPH.

Alpha-blocker selektif

AUA menganggap alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, dan terazosin menjadi pilihan yang tepat dan
efektif untuk pengobatan pasien dengan LUTS yang berat, sedang sampai berat sekunder akiba
t BPH (skor AUA-SI ≥8). Meskipun doxazosin dan terazosin adalah alfa-blocker yang lebih tua ya
ng memerlukan titrasi dosis dan pemantauan tekanan darah AUA menjadikan pilihan karena har
ganya murah, diberikan satu kali setiap hari, dan tampaknya seefektif tamsulosin dan alfuzosin. E
fikasi doxazosin dan terazosin tergantung dosis. Dosis maksimum yang dapat ditolerir namun, se
makin tinggi dosis, semakin besar kemungkinan efek samping (hipotensi ortostatik, pusing, kelela
han, gangguan ejakulasi, hidung tersumbat).

Inhibitor 5-Alfa-Reduktase

Dua inhibitor 5-alpha-reductase (5-ARI) disetujui untuk digunakan dalam BPH: finasteride (Proscar
) dan dutasteride (Avodart). American Urological Association (AUA) pedoman menyarankan bahw
a pada pria dengan gejala saluran kemih bawah (LUTS) dan pembesaran prostat, 5-ARI dapat m
embantu mencegah perkembangan LUTS sekunder untuk BPH dan mengurangi risiko retensi urin
dan pembedahan terkait prostat mendatang. AUA mencatat bahwa pembesaran prostat dapat d
itentukan dengan pengukuran volume, prostat-spesifik antigen (PSA) l tingkat sebagai proxy untu
k volume, dan / atau pemeriksaan rektal digital. [1]

Tidak seperti alpha-blocker, yang bekerja dengan mengurangi tonus otot polos, 5-ARIS memperb
aiki LUTS dengan mengurangi volume prostat. Dengan demikian, pasien dengan prostat yang le
bih besar dapat mencapai manfaat yang lebih besar. Pengurangan maksimal volume prostat me
mbutuhkan 6 bulan terapi.

Peran 5-ARIS dalam manajemen medis BPH muncul dari penemuan bentuk bawaan pseudoherm
aphroditism sekunder untuk defisiensi dihidrotestosteron (DHT), yang dihasilkan dari kurangnya ak
tivitas 5-alpha-reductase. Kekurangan ini menghasilkan prostat hipoplasia. Dua jenis 5-alpha-reduc
tase termasuk tipe 1 (terutama terletak di jaringan ekstraprostatik, seperti kulit dan hati) dan tipe
2 (didominasi prostatic reductase).

Penghambatan 5-alpha-reductase tipe 2 memblokir konversi testosteron menjadi DHT, menghasil

kan tingkat intraprostatik DHT yang lebih rendah. Hal ini menyebabkan penghambatan pertumbu
han prostat, apoptosis, dan involusi. Peran yang tepat dari 5-alpha-reductase tipe 1 dalam perke
mbangan prostat normal dan abnormal tidak terdefinisi.

Finasteride, a-4-aza-steroid, telah menunjukkan aktivitas penghambatan 5-alfa tipe II, menghasilka
n penghambatan pembentukan kompleks reseptor DHT. Efek ini menyebabkan penurunan konse
ntrasi DHT intraprostatically, menghasilkan penurunan konsisten dalam ukuran prostat. Sepertiga
pria yang diobati dengan agen ini menunjukkan perbaikan dalam aliran dan gejala urin.

Dalam Studi Kemakmuran dan Keamanan Jangka Panjang Proscar (PLESS), pasien yang diobati d
engan finasteride (5 mg / hari) berisiko lebih rendah mengalami retensi urin akut atau perlu pe
mbedahan. [15] Ini adalah studi multisenter, 4 tahun, double-blind, plasebo terkontrol dari 3.040
pasien. Pria dengan tingkat PSA lebih dari 10 ng / mL dan mereka dengan kanker prostat dikelu
arkan.

Dutasteride memiliki afinitas untuk reseptor tipe 1 dan tipe 2 5-alpha-reductase. Signifikansi peny
umbatan reseptor tipe 1 saat ini tidak diketahui.

Baik finasteride dan dutasteride aktif mengurangi tingkat DHT hingga lebih dari 80%, memperbai
ki gejala, mengurangi insiden retensi urin, dan mengurangi kemungkinan pembedahan untuk BP
H. Efek yang merugikan terutama bersifat seksual (penurunan libido, disfungsi ereksi, gangguan e
jakulasi).

Baik finasteride dan dutasteride dapat mengurangi nilai serum PSA hingga 50%. Penurunan PSA
biasanya dicapai secara maksimal ketika penurunan maksimal volume prostat tercatat (6 bulan). E
fek ini harus diperhitungkan ketika menggunakan PSA ke layar untuk kanker prostat.

Sebuah studi prospektif, acak, double-blind, Studi Pembanding Prostat Internasional Pembesaran
(EPICS), dilakukan untuk membandingkan efikasi dutasteride dengan finasteride pada pria dengan
gejala BPH. Meskipun penelitian ini dilakukan selama hanya 1 tahun, data menunjukkan bahwa
kedua obat sama efektif dalam mengurangi volume prostat dan meningkatkan laju aliran kemih
maksimum (Qmax) dan LUTS untuk populasi ini. Hasil jangka panjang belum diselidiki. [16]

Karena 5-ARI mengganggu metabolisme testosteron, wanita hamil atau mereka yang mempertim
bangkan konsepsi tidak harus menangani tablet yang hancur atau rusak karena potensi penyerap
an dan potensi risiko berikutnya untuk janin laki-laki.

5-alpha reductase inhibitor dan kanker prostat

Pada tanggal 9 Juni 2011, Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS (FDA) mengumumkan revis
i terhadap informasi yang diresepkan untuk 5-ARI. FDA menyarankan bahwa sebelum memulai te
rapi dengan 5-ARIS, dokter harus melakukan evaluasi yang tepat untuk mengesampingkan kondis
i urologi lainnya, termasuk kanker prostat, yang mungkin meniru BPH.

Tindakan FDA didasarkan pada temuan dari 2 percobaan besar, acak, terkontrol dari 5 -ARIS unt
uk pencegahan kanker prostat, yang melaporkan bahwa peserta uji coba mengambil 5-ARIS me
miliki peningkatan risiko didiagnosis dengan bentuk kanker prostat yang lebih serius (tinggi Kank
er prostat -grade). Kedua uji coba - Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) dan Pengurangan ol
eh Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) percobaan - mengamati penurunan insiden k
anker prostat secara keseluruhan ketika pengobatan pencegahan termasuk 5-ARIS, tetapi peningk
atan insidensi prostat bermutu tinggi. kanker pada pria yang mengonsumsi dutasteride atau finas
teride dibandingkan dengan plasebo. [17, 18]

Sebaliknya, penelitian kohort retrospektif 2015 yang dilakukan pada 13.892 pria dengan diagnosis
baru kanker prostat menemukan bahwa penggunaan 5-ARIS sebelum diagnosis kanker prostat ti
dak terkait dengan peningkatan risiko kematian spesifik kanker prostat (rasio hazard yang disesu
aikan, [aHR] ] 0,86) atau semua penyebab kematian (AHR, 0,87). Para peneliti mengutip kebutuh
an untuk studi tambahan untuk mereplikasi temuan ini. [19]

Terapi Kombinasi

American Urological Association (AUA) pedoman menyarankan bahwa terapi kombinasi dengan al
pha-blocker dan inhibitor 5-alpha-reductase dapat tepat dan efektif untuk pasien dengan sympto
m saluran kemih bawah (LUTS) yang memiliki pembesaran prostat. [1] Blocker alpha-1-reseptor m
emberikan bantuan cepat, sedangkan inhibitor 5-alpha-reductase menargetkan proses penyakit ya
ng mendasarinya. [9, 20] Sebuah kapsul kombinasi dosis tetap dari tamsulosin 0,4 mg dan dutas
teride 0,5 mg (Jalyn) disetujui oleh Badan Pengawasan Obat dan Makanan AS (FDA) pada tahun
2010 untuk pengobatan BPH bergejala pada pria dengan pembesaran prostat.

Uji klinis Landmark

Uji coba Terapi Medis Prostat Gejala (MTOPS) menunjukkan bahwa terapi kombinasi mengurangi
risiko pengembangan dan menghasilkan peningkatan yang lebih besar pada IPSS dibandingkan t
erapi dengan finasteride atau doxazosin saja. Risiko retensi urin akut (AUR) dan operasi terkait B
PH dikurangi dengan terapi kombinasi atau finasteride dibandingkan dengan monoterapi doxazos
in. [21]

Uji Manajemen Gejala Setelah Mengurangi Terapi (SMART-1) menunjukkan bahwa setelah 6 bulan
terapi kombinasi, penghentian alpha-1-blocker dimungkinkan pada pria dengan LUTS moderat.
Namun, mereka dengan LUTS berat mungkin memerlukan terapi kombinasi yang lebih lama. [21]
Terapi Medis Prostat Gejala (MTOPS) percobaan menunjukkan bahwa terapi kombinasi dengan d
oxazosin dan finasteride ditoleransi dengan baik, dan lebih unggul dari plasebo dan monoterapi
dengan agen baik. Titik akhir utama dari penelitian ini adalah pengurangan skor AUA-SI, AUR, in
feksi berulang, insufisiensi ginjal, inkontinensia, perubahan aliran, dan tingkat PSA dan tingkat per
awatan invasif yang lebih rendah. MTOPS adalah percobaan multisenter, 4-6 tahun, double-blind,
acak, plasebo terkontrol dari 3.047 pria dengan gejala BPH. [22]

Hasil empat tahun dalam Kombinasi studi Avodart dan Tamsulosin (Combat) mengungkapkan ba
hwa untuk pria dengan volume prostat 30-58 mL, terapi kombinasi dengan dutasteride (inhibitor
reduktase 5-alfa-ganda) dan tamsulosin (alpha-1-blocker) gejala membaik, aliran kemih, dan kualit
as hidup lebih baik daripada monoterapi dengan salah satu obat, meskipun tidak pada pria yan
g memiliki volume prostat 58 mL atau lebih. [23] Profil efek samping terapi kombinasi mirip den
gan monoterapi, meskipun efek samping terkait obat lebih umum dengan terapi kombinasi. [24]

Combat adalah 4-tahun, multicenter, acak, double-blind, studi kelompok paralel 4,844 pria berusi
a 50 tahun atau lebih dengan gejala BPH sedang hingga berat (IPSS ≥12), volume prostat 30 m
L atau lebih, dan Tingkat PSA 1,5-10 ng / mL. Penelitian ini berkontribusi pada standar perawata
n yang beralih ke terapi obat kombinasi pada pasien yang dipilih secara tepat, sementara lebih
baik mendefinisikan peran alfa-blocker.