PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PANTI JOMPO

Nama Yayasan :

Alamat :

Tanggal Pemeriksaan :

Nama Pemeriksa :

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI Bobot Nilai Skor

1 Lantai a) Kuat/utuh 2 2
b) Bersih 2
c) Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung 2
d) Kedap air 1
e) Rata 1
f) Tidak licin 1
g) Mudah dibersihkan 1

2 Dinding a) Rata 2 2,5

 b) Bersih 2,5
c) Berwarna terang 2,5
d) Mudah dibersihkan 2,5

3 Ventilasi a) Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas lantai 2 5

b) Ventilasi mekanik (fan, exhauster, AC) 5

4 Atap a) Bebas serangga dan tikus 2 4

b) Tidak bocor 3
c) Mudah dibersihkan 3

5 Langit-langit a) Tingi langit-langit minimal 2,7m dari lantai 2 2,5

b) Kuat 2,5
c) Berwarna terang 2,5
d) Mudah dibersihkan 2,5

6 Konstruksi a) Tidak ada genangan air 2 4

Balkon, b) Tidak ada jentik 3
Beranda, dan c) Mudah dibersihkan 3
talang
7 Pintu a) Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 2 5
b) Kuat 5
8. Penyangga a) Aman 2 4
Tangan
b) Kuat 3
c) Terdapat di sepanjang tempat perlewatan 3

9 Pagar d) Aman 2 5
e) Kuat 5

10 Halaman a) Bersih 2 2,5

taman dan b) Mampu menampung kendaraan pengunjung 2,5
tempat parkir c) Tidak berdebu/ becek 2,5
d) Tersedia tempat sampah yang cukup 2,5

11 Jaringan a) Aman (bebas cross connection) 4 5

Instalasi b) Terlindung 5

12 Saluran air a) Tertutup dan dilengkapi dengan kisi logam 3 5

limbah b) Aliran air lancer 5

13 Ruangan a) Bersih 3 2
Umum b) Tersedia tempat sampah yang tertutup dan kedar air serta terpisah antara sampah 2
 organic dan anorganik
c) Bebas dari binatang pengganggu 1
d) Bebasdari gas amoniak H2S 1
e) Suhu 18 -25 ℃ 1
f) Kelembaban 40 – 70% 1
g) Tingkat kebisingan ≤ 75 dBA 1
h) Pencahayaan cukup 1

14 Kamar mandi a) Kamar mandi harus mencukupi kebutuhan paling sedikit 1 (satu) buah untuk 1-10 4 2
orang, dengan penambahan 1 (satu) buah untuk setiap 20 orang
b) Menggunakan shower (pancuran) 1
c) Letak kamar mandi tidak berhubungan langsung dengan dapur 1
d) Jamban berbentuk leher angsa dan berfungsi dengan baik 1
e) Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water seal) 1
f) Ventilasi berhubungan langsung dengan udara 1
g) Kamar mandi laki-laki dan perempuanterpisah 1
h) Tersedia wastafel yang baik dan dilengkapi dengan sabun 1
i) Pencahayaan cukup 1

15 Kamar Tidur a) Dinding, pintu, jendela tembus pandang dilengkapi dengan tirai 4 2,5
b) Perbandingan TT single : Luas lantai 2,5
TT M2
 1 4,5
2 8
3 12
4 16
5 20
c) Tingkat kebisingan ≤ 40 dBA 2,5
d) Pencahayaan cukup 2,5

16 Dapur a) Luas lantai 2 m2 untuk setiap pekerja didapur, kemiringan lantai 1-2%, lantai kuat, 4 0,5
rata, kedap air, tidak licin dan mudah dibersihkan
b) Nat pada dinding dan lantai harus terisi penuh, dengan perbedaan nat antara dinding 0,5
dan lantai tidak lebih dari 1 mm
c) Aliran udara dalam dapur 15 kali per jam atau 28 liter per menit 0,5
d) Ventilasi minimal 20% dari luas lantai 0,5
e) Terdapat exhaust fan untuk membuang udara kotor 0,5
f) Dinding terbuat dari porselen atau keramik minimal 2 m dari lantai 0,5
g) Dinding tidak mudah menyerap air, tidak berjamur/ cendawan 0,5
h) Ukuran bidang kerja di dapur memiliki tinggi 90 cm dan jangkauan depan 75 cm 0,5
i) Tinggi tempat peralatan ≤ 150 cm 0,5
j) Asap dapur disaring dengan saringan lemak (grease filter) yang dilengkapi dengan 0,5
hood (penangkap lemak)
k) Pintu luar minimal lebar 100 cm, dibuat membuka keluar, ukuran pintu antar ruang 0,5
 minimal 80 cm dan membuka ke dua arah
l) Pintu dibuat menutup sendiri untuk memperlancar lintasan barang 0,5
m) Semua pintu penghubung dapur dibuat tembus udara dilengkapi kasa penahan 0,5
serangga dan tikus
n) Jarak daun pintu ke lantai < 5 mm 0,5
o) Pintu yang berhubungan dengan kamar mandi (WC) harus melalui ruang antara 0,5
p) Tersedia tempat sampah yang tertutup dan kedap air (terpisah) antara sampah 0,5
organik dan anorganik
q) Tersedia TPS yang diangkut setiap hari 0,5
r) Tersedia wastafel dengan air mengalir dan sabun 0,5
s) Personal higiene penjamah makanan baik 0,5
t) Pencahayaan cukup 0,5

17 Ruang Makan a) Setiap kursi tersedia ruang minimal 0,85 m2 3 2

b) Pintu yang berhubungan dengan halaman dibuat rangkap, pintu bagian luar 2
c) Harus terhindar dari pencemaran 2
d) Tidak boleh berhubungan langsung dengan jamban/ WC, peturasan/ urinoir, kamar 1
mandi
e) Bebas dari serangga dan tikus 1
f) Tersedia wastafel dengan jumlah cukup dan tersedia sabun 1
g) Pencahayaan cukup 1
18 Poliklinik a) Bersih 4 2
b) Tersedia tempat sampah tertutup dan kedap air serta terpisah organik, anorganik 1
dan limbah medis
c) Bebas dari binatang pengganggu 1
d) Bebas dari gas amoniak H2S 1
e) Suhu 18 – 28oC 1
f) Kelembaban 40 – 70% 1
g) Tingkat kebisingan ≤ 75 dBA 1
h) Tersedia safety box (untuk limbah tajam) 1
i) Pencahayaan cukup 1

19 Masjid/ a) Bersih 3 1
Musholla
b) Tersedia tempat sampah tertutup dan kedap air serta terpisah organik dan anorganik 1
c) Tersedia karpet/ sajadah yang bersih 1
d) Terdapat pemisah antara pria dan wanita 1
e) Tersedia rak sepatu/ sandal 1
f) Tersedia mukena dan kain yang bersih 1
g) Tersedia tempat wudhu dan toilet yang terpisah laki-laki dan perempuan 1
h) Bebas dari binatang pengganggu 1
i) Bebas dari gas amoniak H2S 0,5
j) Suhu 18 - 28℃ 0,5
 k) Kelembaban 40 – 70% 0,5
l) Tingkat kebisingan ≤ 75 dBA 0,5

PENYEHATAN AIR
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI SKORE
1 Sumber air minum a) PDAM 4 2,5
b) Sumur gali/ Pompa 2,5
c) Depot air minum (air isi ulang) 2,5
d) Air kemasan 2,5

2 Ketersediaan air a) Air mengalir lancer di setiap keperluan (dapur, kamar mandi, wastafel, 5 5
tempat wudhu, dll)
b) Keperluan untuk minum selalu tersedia 5

3 Persyaratan Fisik a) Tidak berwarna 5 2,5

b) Tidak berasa dan bau 2,5
c) Tidak keruh 2,5
d) Temperatur (suhu udara + 30 C) 2,5
4 Persyaratan a) Tidak ada coliform /100 ml 5 10
Bakteriologis

5 Persyaratan Kimia a) Tidak ada parameter yang berhubungan langsung dengan kesehatan 5 5
melebihi persyaratan
b) Tidak ada parameter yang berhubungan dengan gangguan lain yang 5
melebihi persyaratan
TOTAL

PENGELOLAAN LIMBAH
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI SKORE
Limbah Domestik
1 Jamban a) Jamban berbentuk leher angsa dan dilengkapi air penyiraman dan untuk 5 2,5
pembersih badan yang cukup
b) Rasio 1:10 2,5
c) Tersedia septic tank dengan lubang peresapan yang sesuai persyaratan 2,5
d) Septic tank jauh dari sumber air minimal 10 meter 2,5

2 Air Limbah a) Saluran pembuangan air limbah tertutup dan kedap air 5 2
b) Air limbah mengalir lancer 2
c) Tidak mecemari sumber air 1
d) Tidak menyebar ke seluruh permukaan tanah 1
 e) Saluran pembuangan air limbah mempunyai kemiringan yang sesuai dengan 1
ketentuan
f) Adanya instalasi pengolahan air limbah 1
g) Kualitas air limbah outlet sesuai dengan bakumutu yang ditetapkan 1
h) Pengujian kualitas air limbah dilakukan selama operasional panti 1

3 Limbah a) Tersedia tempat pembuangan limbah medis (safety box) 5 5

Medis
b) Limbah medis dari poliklinik dibawa ketempat pengolahan limbah medis 5
yang ditunjuk

4 Sampah a) Tempat sampah untuk menampung sampah sementara dibuat dari bahan 5 4
yang kuat, kedap air, dan memiliki penutup
b) Tempat sampah dipisahkan antara sampah kering, sampah basah, dan 3
sampah medis
c) Sampah harus sudah dibuang dalam waktu 1x24 jam 3
TOTAL
 PEENGENDALIAN VEKTOR
NO KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI SKORE
1 ABJ harus ≥ 95% 5 2
2 Di uapayakan bebas lalat, kecoa, tikus, dan binatang pengganggu lainnya 2
3 Konstruksi bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat masuknya/ perkembangbiakan 2
nyamuk, lalat, kecoa , dan tikus
4 Tempat penampungan sampah tidak memungkinkan sebagai tempat perkembang biakan lalat 1
5 Insektisida yang digunakan untuk pengendalian vector memiliki toksisitas rendah terhadap 1
manusia, dan tidak persisten
6 Tempat penampungan air/ genangan air di dalam dan di lingkungan pondok pesantren tidak 1
terdapat jentik nyamuk
7 Indeks lalat yang terdapat di pondok pesantren sesuai dengan persyaratan perundangan yang 1
berlaku
TOTAL

PENYEDIAAN MAKANAN MINUMAN

NO KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI SKORE
1 Pangan dalam kondisi terlindung 5 1
2 Pengolahan, pewadahan, dan penyajian memenuhi prinsip hygiene dan sanitasi 1
3 Tempat Pengolahan Makanan jauh dan terhindar dari risiko pencemaran lingkungan 1
4 Konstruksi bangunan TPM harus kuat, aman dan terpelihara sehingga mencegah terjadinya 1
 kecelakaan dan pencemaran
5 Lantai bersih, kering, tidak mudah rusak, tidak lembab, tidak ada retakan atau celah, tidak licin, 0,5
tahan terhadap pembersihan yang berulang-ulang dan dibuat miring kearah tertentu dengan
kelandaian yang cukup (1-2%)
6 Dinding harus rata dan halus, berwarna terang dan tidak lembab dan mudah dibersihkan 0,5
7 Atap tidak boleh bocor, cukup landai dan tidak menjadi sarang serangga dan tikus. 0,5
8 Langit-langit harus terpelihara dan selalu dalam keadaan bersih, bebas dari retakan dan lubang- 0,5
lubang, tidak menjadi sarang serangga dan tikus dan tinggi langit-langit minimal adalah 2,4 meter
di atas lantai
9 Semua pintu dari ruang tempat pengolahan makanan dibuat menutup sendiri (selfclosing) atau 0,5
dilengkapi peralatan anti lalat, seperti kawat kasa, tirai plastik, pintu rangkap dan lain-lain
10 Intensitas pencahayaan minimal 100 lux 0,5
11 Luas lubang penghawaan minimal 10% dari luas lantai 0,5
12 Suhu ruangan 28oC – 32oC 0,5
13 Terdapat fasilitas pencucian peralatan dan vahan makanan 0,5
14 Tersedia tempat cuci tangan yang terpisah dengan tempat cuci peralatan maupun bahan makanan 0,5
yang dilengkapi dengan air kran, saluran pembuangan tertutup, bak penampungan, sabun dan
pengering
15 Terdapat tempat sampah yang kuat, kedap air, dan berpenutup 1
TOTAL