SKP REKAP

REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI KAR
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WON
BAB : SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

: 1. Andri Cahyono, AMK
PENANGGUNG JAWAB
BUKTI
NO Elemen Penilaian Bukti/ Dokumen Tdk Tdk
Ada Kebijakan/ SK Ada
Pelaksanaan Ada Ada
1 SKP.1 1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua Kebijakan Identifikasi
identitas pasien, tidak boleh Pasien
menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien
2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Kebijakan Identifikasi

obat, darah, atau produk darah. Pasien
3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil Kebijakan Identifikasi

darah dan spesimen lain untuk Pasien
pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP
2)
4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Kebijakan Identifikasi

pengobatan dan tindakan/ prosedur Pasien
5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan Kebijakan Identifikasi

pelaksanaan identifikasi yang konsisten Pasien
pada semua situasi & lokasi
SKP.2 1 Perintah lisan & yang melalui telepon Kebijakan Komunikasi

ataupun hasil pemeriksaan dituliskan pemberian informasi dan
secara lengkap oleh penerima perintah edukasi yang efektif
atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat
juga MKI.19.2, EP 1)
2 Perintah lisan & melalui telpon/ hasil Kebijakan Komunikasi

pemeriksaan secara lengkap dibacakan pemberian informasi dan
kembali oleh penerima perintah/ hasil edukasi yang efektif
pemeriksaan tersebut. (lihat juga
AP.5.3.1, Maksud &Tujuan)
3 Perintah atau hasil pemeriksaan Kebijakan Komunikasi

dikonfirmasi oleh individu yg memberi pemberian informasi dan
perintah/ hasil pemeriksaan tersebut edukasi yang efektif
4 Kebijakan dan prosedur mendukung Kebijakan Komunikasi

praktek yang konsisten dlm melakukan pemberian informasi dan
verifikasi terhadap akurasi dari edukasi yang efektif
komunikasi lisan melalui telepon. (lihat
juga AP.5.3.1. Maksud & Tujuan)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
SKP.3 1 Kebijakan dan/atau prosedur Kebijakan Peningkatan
dikembangkan agar memuat proses Keamanan Obat yang
identifikasi, lokasi, pemberian label, dan perlu diwaspadai (High
penyimpanan obat-obat yang perlu Alert Medications)
diwaspadai
2 Kebijakan dan prosedur Bukti Implementasi Daftar obat-obatan high

diimplementasikan alert
3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit Kebijakan

pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja
di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
4 Elektrolit konsentrat yang disimpan di Kebijakan

unit pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan pada area yang
dibatasi ketat (restricted).
SKP.4 1 Rumah sakit menggunakan suatu tanda Kebijakan Pelayanan

yang jelas & dapat dimengerti untuk bedah
identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses
penandaan/ pemberi tanda.
2 Rumah sakit menggunakan suatu Dokumen checklist Kebijakan Pelayanan

checklist atau proses lain untuk bedah
memverifikasi saat preoperasi tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.
3 Tim operasi yang lengkap menerapkan & Kebijakan Pelayanan

mencatat prosedur “sebelum insisi/ bedah
time-out” tepat sebelum dimulainya
suatu prosedur/ tindakan pembedahan.
4 Kebijakan dan prosedur dikembangkan

untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan
gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
SKP.5 1 Rumah sakit mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum (al.dari WHO
Patient Safety).
2 Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3 Kebijakan dan/atau prosedur Kebijakan Hand hygiene

dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
SKP.6 1 Rumah sakit menerapkan proses asesmen Kebijakan asesmen risiko

awal risiko pasien jatuh dan melakukan pasien jatuh
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi
atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP
4)
2 Langkah-langkah diterapkan untuk Bukti Implementasi Kebijakan manajemen

mengurangi risiko jatuh bagi mereka risiko pasien jatuh
yang pada hasil asesmen dianggap
berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, Kebijakan asesmen risiko

baik tentang keberhasilan pengurangan pasien jatuh
cedera akibat jatuh dan maupun dampak
yang berkaitan secara tidak disengaja
4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko
cedera pasien akibat jatuh di rumah
sakit
Mengetahui,
Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
N AKREDITASI KARS VERSI 2012
MAL SEHAT WONOGIRI
AN PASIEN)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Pedoman/ Panduan Ada SPO Ada Program Kerja Ada
Ada Ada Ada
Panduan Identifikasi SPO Identifikasi Pasien
Pasien SPO pemasangan gelang
identifikasi
Panduan Identifikasi SPO

Pasien

Pasien

Pasien
Panduan Identifikasi
Pasien
Panduan Komunikasi SPO Komunikasi yang

pemberian informasi dan Efektif
edukasi yang efektif
Panduan Komunikasi SPO Komunikasi Via

pemberian informasi dan Telp.
Panduan Komunikasi SPO

pemberian informasi dan
Panduan Komunikasi
pemberian informasi dan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman Peningkatan SPO Peningkatan
Keamanan Obat yang Keamanan Obat yang
perlu diwaspadai (High perlu diwaspadai (High
Alert Medications) Alert Medications)
Pedoman SPO
Pedoman SPO
Pedoman Pelayanan SPO Penandaan

bedah Identifikasi Lokasi
Operasi
Pedoman Pelayanan SPO

bedah
Pedoman Pelayanan SPO Sign In, Time Out

bedah
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman Hand hygiene SPO Hand Hygiene
Program Kerja
SPO Hand Hygiene
Panduan asesmen risiko SPO pemasangan gelang

pasien jatuh risiko jatuh
Panduan manajemen SPO

risiko pasien jatuh
Panduan manajemen SPO

risiko pasien jatuh
Wonogiri, ............................ 2015

Ketua Tim Akreditasi,
dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)

: 1. Astri Pranowo, AMK 3.
PENANGGUNG JAWAB
2. Eny Winarsih, AMK
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 HPK.1 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama Kebijakan RS tentang
untuk melindungi dan mengedepankan perlindungan hak pasien
hak pasien dan keluarga. dan keluarga
2 Para pemimpin rumah sakit memahami

hak pasien dan keluarga sesuai dengan
undang-undang dan peraturan dan dalam
hubungannya dengan komunitas yang
dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
3 Rumah sakit menghormati hak pasien, Dokumen hak pasien yang

dan dalam beberapa situasi hak dari sudah ditanda tangani
keluarganya, untuk mendapatkan hak pasien /keluarga
istimewa dalam menentukan informasi
apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan
kepada keluarga atau pihak lain, dalam
situasi tertentu.
4 Staf memahami kebijakan dan prosedur

yang berkaitan dengan hak pasien dan
dapat menjelaskan tanggung jawab
mereka dalam melindungi hak pasien.
5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan & Kebijakan RS tentang

mendukung hak pasien & keluarga dalam perlindungan hak pasien
pelayanan rumah sakit. dan keluarga
2 HPK.1.1 1 Terdapat proses untuk mengidentifikasi Dokumen pengkajian

dan menghormati nilai-nilai dan keperawatan
kepercayaan pasien dan bila mungkin,
juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP
1 dan PP.7, EP 1) .
2 Staf mempraktekan proses tersebut dan Catatan asuhan

memberikan pelayanan yang keperawatan
menghormati nilai dan kepercayaan
pasien.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 HPK 1.1.1 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk
merespon permintaan yang bersifat rutin
atau kompleks yang berkenaan dg agama
atau dukungan spiritual.
2 Rumah sakit merespon permintaan untuk Format permintaan Kebijakan RS terkait

keperluan dukungan agama dan spiritual bimbingan rohani bimbingan kerohanian
pasien.
4 HPK 1.2 1 Staf mengidentifikasi harapan dan Kebijakan menjaga

kebutuhan privasi selama pelayanan dan privasi pasien
pengobatan.
2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati Kebijakan menjaga

pada setiap wawancara klinis, privasi pasien
pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan
transportasi
5 HPK 1.3 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat Dokumen Peraturan RS Kebijakan tentang
tanggung jawabnya terhadap milik dalam status pasien tanggung jawab RS dalam
pasien menjaga barang milik
pasien.
2 Pasien memperoleh informasi tentang Dokumen Peraturan RS Kebijakan tentang

tanggung jawab rumah sakit dalam dalam status pasien tanggung jawab RS dalam
melindungi barang milik pribadi. menjaga barang milik
pasien.
3 Barang milik pasien dilindungi apabila

rumah sakit mengambil alih tanggung
jawab atau apabila pasien tidak dapat
melaksanakan tanggung jawab.
6 HPK 1.4 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk Daftar pengunjung RS Kebijakan ttg
melindungi pasien dari kekerasan fisik perlindungan pasien
terhdp kekerasan fisik
2 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya Kebijakan ttg

yang kurangi / tidak mampu melindungi perlindungan pasien
dirinya sendiri menjadi perhatian dalam terhdp kekerasan fisik
proses ini.
3 lndividu yang tidak memiliki identitas Kebijakan ttg
diperiksa perlindungan pasien
4 Lokasi terpencil atau terisolasi di Kebijakan ttg

monitor perlindungan pasien
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
7 HPK 1.5 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok Daftar kelompok yang Kebijakan ttg
yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d berisiko perlindungan pasien
PP.3.9). terhadap kekerasan fisik
2 Anak-anak, individu yang cacat, lanjut Kebijakan ttg
usia dan kelompok lain di identifikasi perlindungan pasien
rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga terhadap kekerasan fisik
PP.3.8).
3 Staf memahami tanggung jawab mereka Kebijakan ttg

dalam proses perlindungan. perlindungan pasien
terhadap kekerasan fisik
8 HPK 1.6 1 Pasien diinformasikan tentang Kebijakan RS dalam

kerahasiaan informasi dan tentang menjaga kerahasiaan
pembukaan dan kerahasiaan informasi pasien.
mengenai pasien dalam undang-undang
dan peraturan
2 Pasien diminta persetujuannya untuk

membuka informasi yg tidak tercakup
dalam undang-undang dan peraturan.
3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan Kebijakan RS dalam

informasi kesehatan pasien. menjaga kerahasiaan
pasien.
9 HPK 2 1 Kebijakan dan prosedur dikembangkan Kebijakan Rumah Sakit

untuk mendukung dan mendorong dalam keterlibatan
keterlibatan pasien dan keluarganya pasien dan keluarga
dalam proses pelayanan (lihat juga dalam proses pelayanan
APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan
APK.3, EP 3)
2 Kebijakan dan prosedur tentang hak Kebijakan RS tentang hak

pasien bertujuan untuk tidak pasien dalam mencari
menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan
second opinion & kompromi dalam kompromi pelayanan baik
pelayanan mereka baik didalam maupun didalam maupun diluar
diluar rumah sakit RS
3 Staf diberikan pelatihan dalam Bukti pelaksanaan

pelaksanaan kebijakan dan prosedur pelatihan Sertifikasi
serta peran mereka dalam mendukung pelatihan staf tentang
partisipasi pasien dan keluarganya dalam komunikasi pemberian
proses asuhan. informasi & edukasi yang
efektif
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
10 HPK 2.1 1 Pasien dan keluarganya memahami Formulir pemberian Kebijakan tentang
bagaimana dan kapan mereka akan edukasi penjelasan hak pasien
dijelaskan tentang kondisi medis dan dalam pelayanan
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga
AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
2 Pasien dan keluarganya memahami
bagaimana dan kapan mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan
dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1,
EP 3 dan APK.2, EP 4).
3 Pasien dan keluarganya memahami

kapan persetujuan akan diminta dan
proses bagaimana cara memberikannya
(lihat juga PPK.2, EP 4).
4 Pasien dan keluarganya memahami hak Formulir persetujuan / Kebijakan tentang

mereka untuk berpartisipasi dalam penolakan tindakan panduan persetujuan
keputusan pelayanannya, bila mereka kedokteran tindakan kedokteran
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP
1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP
3 dan PPK.2, EP 7).
11 HPK 2.1.1 1 Pasien dan keluarganya memahami Berkas RM Kebijakan tentang

bagaimana mereka akan diberitahu dan penjelasan hak pasien
siapa yang akan memberitahu mereka dalam pelayanan
tentang hasil dari pelayanan dan Kebijakan DPJP,dan
pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) dokter ruangan
2 Pasien dan keluarganya memahami Formulir pemberian

bagaimana mereka akan diberitahu dan penjelasan/edukasi
siapa yang akan memberitahu mereka
tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4, EP 2).
12 HPK 2.2 1 Rumah sakit memberitahukan pasien dan Dokumen hak dan Kebijakan tentang
keluarganya tentang hak mereka untuk kewajiban pasien dan penjelasan hak pasien
menolak atau tidak melanjutkan formulir penolakan dalam pelayanan
pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).
2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka (lihat juga APK.3.5,
EP 2).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
13 HPK 2.3 1 Rumah sakit telah menetapkan posisinya Formulir penolakan
pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi (DNR)
resusitasi dan membatalkan atau mundur
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
2 Posisi rumah sakit sesuai dengan norma

agama dan budaya masyarakat,
persyaratan hukum dan peraturan.
14 HPK 2.4 1 Rumah sakit menghormati dan Dokumen pengkajian kebijakan Rumah Sakit
mendukung hak pasien dengan cara keperawatan tentang manajemen
asesmen manajemen nyeri yang sesuai nyeri
(lihat juga PP.7.1, EP 1).
2 Staf rumah sakit memahami pengaruh Dokumen pengkajian kebijakan Rumah Sakit
pribadi, budaya dan sosial pada hak keperawatan tentang manajemen
pasien untuk melaporkan rasa nyeri, nyeri
serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri
secara akurat.
15 HPK 2.5 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien Catatan pelaksanaan

yang menghadapi kematian mempunyai keperawatan
kebutuhan yang unik.
2 Staf rumah sakit menghargai hak pasien

yang sedang menghadapai kematian,
memiliki kebutuhan yang unik dan
dinyatakan dalam proses asuhan.
16 HPK 3 1 Pasien diberitahu tentang proses Surey kepuasan

menyampaikan keluhan, konflik atau Bukti pemberitahuan
perbedaan pendapat. proses komplain atau
keluhan
2 Keluhan, konflik dan perbedaan Bukti analisis dan telaah

pendapat diselidiki rumah sakit
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Keluhan, konflik, dan perbedaan Laporan penyelesaian
pendapat yang timbul dalam proses komplain, keluhan,
pelayanan ditelaah rumah sakit konflik atau perbedaan
pendapat
4 Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta

dalam proses penyelesaian
5 Kebijakan dan prosedur mendukung

konsistensi pelayanan.
17 HPK 4 1 Staf memahami peran mereka dalam Pengkajian keperawatan Kode Etik Keperawatan
mengidentifikasi nilai-nilai dan Kebijakan tentang
kepercayaan pasien maupun keluarganya identifikasi nilai-nilai dan
serta bagaimana nilai dan kepercayaan kepercayaan pasien
tersebut dihormati di dalam proses dalam pelayanan
asuhan.
2 Staff memahami peran mereka dalam

melindungi hak pasien dan keluarga.
18 HPK 5 1 Informasi secara tertulis tentang hak dan Dokumen hak , Kebijakan tentang
tanggung jawab pasien diberikan kepada kewajiban, dan pemberian informasi hak
setiap pasien . peraturan RS dan tanggung jawab
pasien
2 Pernyataan tentang hak dan tanggung Dokumen hak ,

jawab pasien juga ditempel atau bisa kewajiban, dan
diperoleh dari staf rumah sakit pada peraturan RS
setiap saat.
3 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk

menjelaskan kepada pasien tentang hak
dan tanggung jawabnya bila komunikasi
secara tertulis tidak efektif dan tidak
sesuai.
19 HPK 6 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan Dokument informed Kebijakan persetujuan
jelas proses informed consent dalam consent tindakan kedokteran
kebijakan dan prosedur. Formulir persetujuan/
penolakan
2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk Daftar tindakan yang

melaksanakan kebijakan dan prosedur memerlukan persetujuan
tersebut. tertulis
3 Pasien memberikan informed consent

sesuai dengan kebijakan & prosedur.
20 HPK 6.1 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana Formulir pemberian Kebijakan tentang
pengobatannya dari elemen a s/d h informasi pemberian informasi
termasuk rencana
pengobatan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Pasien mengenal identitas para dokter Formulir penetapan DPJP Kebijakan tentang
dan praktisi yang lain yang bertanggung penetapan DPJP
jawab melayani mereka. (lihat juga
APK.2.1, EP 1)
3 Ada proses untuk menanggapi Kebijakan tentang

permintaan tambahan informasi dari penetapan DPJP
pasien tentang tanggung jawab praktisi
untuk pelayanannya.
21 HPK 6.2 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk Dokument informed Kebijakan RS ttg
informed consent yang diberikan oleh consent pemberian Informed
orang lain consent
2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-
undang, budaya dan adat istiadat.
3 Orang lain selain pasien yang

memberikan persetujuan dicatat dalam
rekam medis pasien.
22 HPK 6.3 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan General Consent Kebijakan tentang
tentang lingkup dari persetujuan umum, penjelasan dan
apabila cara ini dipakai oleh rumah persetujuan umum
sakit. (General Consent)
2 Rumah sakit telah menetapkan

bagaimana persetujuan umum, bila
dipakai, didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien
23 HPK 6.4 1 Persetujuan didapat sebelum operasi Lembar edukasi dan Kebijakan RS ttg
atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, informed concent pemberian Informed
Maksud dan Tujuan). consent
2 Persetujuan didapat sebelum anestesia

(termasuk sedasi yang moderat dan
dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan
Tujuan dan EP 1)
3 Persetujuan didapat sebelum

penggunaan darah atau produk darah
4 Persetujuan didapat sebelum Lembar edukasi dan

pelaksanaan tindakan dan pengobatan dokumen persetujuan
yang berisiko tinggi. tindakan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
5 ldentitas petugas yang memberikan
penjelasan kepada pasien dan
keluarganya dicatat di dalam rekam
medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
6 Persetujuan didokumentasikan di rekam Berkas RM

medis pasien disertai tanda tangan atau
catatan dari persetujuan lisan (lihat juga
HPK.8, EP 2).
24 HPK 6.4.1 1 Rumah sakit telah menyusun daftar Dokumentasi rapat

tindakan dan pengobatan yang pembahasan daftar
memerlukan persetujuan terpisah tersebut, Daftar tindakan
& pengobatan yang
memerlukan persetujuan
pasien atau keluarga
2 Daftar tersebut dikembangkan atas Dokumen persetujuan
kerjasama dokter dan profesional lain dan daftar pemberian
yang memberikan pengobatan dan obat
melakukan tindakan.
25 HPK 7 1 Pasien dan keluarganya yang tepat Formulir pemberian Kebijakan tentang
diidentifikasi dan diberi informasi informasi menyertakan pasien
tentang bagaimana cara mendapatkan dalam suatu penelitian,
akses ke penelitian, pemeriksaan atau pemeriksaan/ investigasi
clinical trial yang relevan dengan atau clinical trial
kebutuhan pengobatan mereka.
2 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi Formulir persetujuan

diberikan penjelasan tentang manfaat mengikuti penelitian
yang diharapkan.
3 Pasien yang diminta utk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi
ketidak nyamanan dan risiko
4 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberi penjelasan tentang altematif
lainnya yang dapat menolong mereka.
5 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang prosedur
yang harus diikuti.
6 Pasien diyakinkan bahwa penolakan

berpartisipasi dan pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses
terhadap pelayanan rs.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
7 Kebijakan dan prosedur mengarahkan
informasi dan proses pengambilan
keputusan
26 HPK 7.1 1 Pasien dan keluarganya diberikan Formulir pemberian Kebijakan tentang
penjelasan tentang prosedur rumah sakit informasi pemberian informasi
untuk menelaah protokol penelitian. termasuk mendapatkan
hasil penelitian yang
menyangkut pengobatan
pasien
2 Pasien dan keluarganya diberikan Formulir persetujuan

penjelasan tentang prosedur rumah sakit mengikuti penelitian
untuk menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta.
3 Pasien dan keluarganya diberikan

penjelasan tentang prosedur rumah sakit
untuk mendapatkan persetujuan.
4 Pasien dan keluarganya diberikan
penjelasan tentang prosedur rumah sakit
untuk mengundurkan diri dari
keikutsertaan.
27 HPK 8 1 lnformed consent diperoleh saat pasien Dokumen informasi Kebijakan tentang keikut
memutuskan ikut serta dalam penelitian sertaan pasien dalam
klinis, pemeriksaan atau clinical trial. penelitian klinis
2 Keputusan persetujuan Formulir persetujuan/

didokumentasikan, diberi tanggal dan penolakan keikut sertaan
berdasarkan atas penjelasan yang dalam penelitian klinis
diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen
Penilaian 5 dan 6.
3 ldentitas petugas yang memberikan
penjelasan untuk mendapatkan
persetujuan dicatat dalam rekam medis
pasien
4 Persetujuan didokumentasikan dalam

rekam medis pasien disertai tandatangan
atau catatan persetujuan lisan.
28 HPK 9 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite Bukti Implementasi Keputuan penetapan
atau mekanisme lain untuk mengawasi komite etik penelitian
seluruh kegiatan penelitian di rumah
2 Rumah
sakit. sakit mengembangkan suatu Bukti Implementasi Kebijkan tentang
pernyataan jelas mengenai maksud pelayanan komite etik
untuk pengawasan kegiatan. penelitian
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Kegiatan pengawasan mencakup Bukti Implementasi
penelaahan prosedur
4 Kegiatan pengawasan mencakup Bukti Implementasi

prosedur untuk menimbang risiko relatif
dan manfaat bagi subjek.
5 Kegiatan pengawasan mencakup

prosedur menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi penelitian.
29 HPK 10 1 Rumah sakit mendukung pilihan pasien Dokumen informasi Kebijakan pelayanan
dan keluarganya untuk menyumbangkan tentang tata cara untuk donasi / transplantasi
organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. menyumbang organ organ
tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
2 Rumah sakit menyediakan informasi

untuk mendukung pilihan tersebut.
30 HPK 11 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi Formulir Kebijakan tentang

acuan dalam proses mendapatkan dan persetujuan/penolakan donasi/ transplantasi
mendonasi. donor/ transplantasi organ
2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi Kerjasama dengan

acuan dalam proses transplantasi. lembaga kemasyarakatan
3 Staf dilatih untuk kebijakan dan
prosedur tersebut.
4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian

tentang donasi organ dan ketersediaan
transplan.
5 Rumah salit mendapat persetujuan dari

donor hidup
6 Rumah sakit bekerjasma dengan

organisasi yang relevan dan badan di
masyarakat untuk menghormati dan
menerapkan pilihan untuk mendonasi.
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
UARGA)
Rina Aswati, AMK
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman RS tentang SPO Perlindungan hak
perlindungan hak pasien pasien
dan keluarga
Panduan pemberian
informasi hak pasien dan
keluarga.
SPO Perlindungan hak

pasien
Panduan identifikasi nilai

- nilai kepercayaan.
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan pelayanan SPO pemberian
kerohanian RS pelayanan kerohanian
Panduan menjaga privasi SPO menjaga privasi

pasien pasien
Panduan menjaga privasi SPO menjaga privasi

pasien pasien
Panduan pemberian SPO pemberian

informasi terkait informasi tanggung
tanggung jawab RS jawab menjaga barang
menjaga barang milik milik pribadi
pasien.
Panduan pemberian SPO pemberian

informasi terkait informasi tanggung
tanggung jawab RS jawab menjaga barang
menjaga barang milik milik pribadi
pasien.
Pedoman tentang SPO perlindungan pasien

perlindungan pasien dari dari kekerasan fisik
kekerasan fisik

kekerasan fisik

kekerasan fisik

kekerasan fisik
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
kekerasan fisik
kekerasan fisik

kekerasan fisik
Pedoman Rumah Sakit SPO menjaga

tentang menjaga kerahasiaan pasien
kerahasiaan pasien
SPO persetujuan
membuka informasi
Pedoman Rumah Sakit SPO persetujuan

tentang menjaga membuka informasi
kerahasiaan pasien
Panduan komunikasi SPO Komunikasi efektif

efektif untuk mendorong untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keterlibatan pasien/
keluarganya dalam keluarga dalam proses
proses pelayanan pelayanan
Panduan cara SPO tentang hak pasien

memperoleh second dalam mencari second
opinion di dalam atau di opinion dan kompromi
luar RS pelayanan baik didalam
maupun diluar RS.
Program Kerja
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan edukasi SPO penjelasan hak
pasien dalam pelayanan
Panduan persetujuan
tindakan kedokteran
SPO panduan
persetujuan tindakan
kedokteran
Panduan penjelasan hak SPO penjelasan hak

pasien dalam pelayanan pasien dalam pelayanan
Panduan RI tentang
DPJP dan dokter ruangan
Panduan penjelasan hak SPO penjelasan hak

pasien dalam pelayanan pasien dalam pelayanan
Panduan RI
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan penolakan SPO penolakan resusitasi
resusitasi (DNR) (DNR)
Panduan manajemen SPO Penerimaan pasien

nyeri Panduan baru SPO asesmen
RI nyeri  SPO pelayanan
kedokteran tentang
manajemen nyeri
Panduan manajemen SPO Penerimaan pasien

nyeri Panduan baru SPO asesmen
RI nyeri  SPO pelayanan
kedokteran tentang
manajemen nyeri
Panduan pelayanan SPO pelayanan pasien

pasien tahap terminal tahap terminal
Panduan RI
Panduan penyelesaian SPO penyelesaian

komplain, keluhan, komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan konflik atau perbedaan
pendapat pasien dan pendapat
keluarga
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Juknis pengkajian SPO tentang identifikasi
nilai-nilai dan
kepercayaan pasien
dalam pelayanan
Kode Etik keperawatan
Panduan pemberian
informasi hak dan
tanggung jawab pasien
Panduan RI
Panduan pemberian SPO Pemberian

informasi hak dan informasi ttg
tanggung jawab pasien hak,kewajiban tertulis
Panduan RI dan peraturan RS
SPO Pemberian
informasi ttg
hak,kewajiban tertulis
dan peraturan RS
Panduan Informed SPO persetujuan

Consent tindakan kedokteran
SPO pemberian
informasi termasuk
rencana pengobatan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan Informed SPO Pemberian informed

Consent consent
Panduan General Consent SPO Pemberian General
consent
SPO Persiapan operasi

SPO Pemberian informed
consent
SPO Persiapan operasi

consent

consent SPO Persiapan
arnsfusi darah
SPO Pemasangan
Tarnsfusi darah

consent
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO Persiapan dan
Pemberian Obat
Panduan tentang SPO pemberian

menyertakan pasien informasi menyertakan
dalam suatu penelitian, pasien dalam suatu
pemeriksaan/ investigasi penelitian,
atau clinical trial pemeriksaan/ investigasi
atau clinical trial
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan tentang SPO pemberian

pemberian informasi informasi termasuk
termasuk mendapatkan mendapatkan hasil
hasil penelitian yang penelitian yang
menyangkut pengobatan menyangkut pengobatan
pasien pasien
Pedoman tentang keikut SPO keikut sertaan
sertaan pasien dalam pasien dalam penelitian
penelitian klinis klinis
Pedoman Program kerja komite

pengorganisasian etik penelitian
pedoman pelayanan
komite etik penelitian
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan pelayanan SPO pelayanan donasi /

donasi / transplantasi transplantasi organ
organ
Panduan tentang donasi/ SPO tentang donasi/

transplantasi organ transplantasi organ
Wonogiri, ............................ 2015
dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : PPK (PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA)

PENANGGUNG JAWAB : 1. Ariatin, AMK
2. Lestari, AMK
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 PPK .1 1 Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
dan populasi pasien.
2 Tersedia mekanisme atau struktur Formulir pemberian RS : SK Direktur tentang

pendidikan yang memadai di seluruh edukasi pembentukan unit PKRS
rumah sakit dan bahan materi
edukasi
Unit : Kebijakan
3 Struktur dan sumber daya pendidikan

diorganisasikan secara efektif
2 PPK .2 1 Dilakukan asesmen kebutuhan Kebijakan asesmen

pendidikan pasien dan keluarga kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
2 Hasil asesmen kebutuhan pendidikan Rekam medis

dicatat di rekam medis pasien.
3 Tersedia sistem pencatatan pendidikan Rekam medis Kebijakan asesmen

pasien yang seragam oleh seluruh staf kebutuhan pendidikan
pasien dan keluarga
4 Ketika informed consent dipersyaratkan, Rekam medis

pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent
(lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP
1 dan 2).
5 Pasien dan keluarga belajar tentang Rekam medis

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).
6 Pasien dan keluarga belajar tentang Rekam medis

kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti
(lihat juga HPK.2.1, EP 1).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
7 Pasien dan keluarga belajar tentang hak Rekam medis Kebijakan sistem
mereka untuk berpartisipasi pada proses pencatatan pendidikan
pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4). pasien yang seragam oleh
seluruh staf
3 PPK .2.1. 1 Pasien dan keluarga dilakukan asesmen Kebijakan asesmen

atas elemen : a) sampai dengan e) dalam kemampuan dan
Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, kemauan belajar pasien
EP 1). dan keluarga
2 Temuan asesmen digunakan untuk Rekam medis Kebijakan rencana

membuat rencana pendidikan. pendidikan
3 Temuan asesmen didokumentasikan Rekam medis

dalam rekam medis pasien
4 PPK .3 1 Pasien dan keluarga mendapatkan Bahan materi edukasi

pendidikan dan pelatihan untuk Formulir Pemberian
memenuhi kebutuhan kesehatan Edukasi
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan
2).
2 Rumah sakit mengidentifikasi dan Kebijakan ttg

menjalin kerjasama dengan sumber– mengidentifikasi dan
sumber yang ada di komunitas yang menjalin kerjasama
mendukung promosi kesehatan dengan sumber–sumber
berkelanjutan dan pendidikan untuk yang ada di komunitas
pencegahan penyakit (lihat juga yang mendukung
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1). promosi kesehatan
berkelanjutan dan
pendidikan untuk
pencegahan penyakit
3 Bila kondisi pasien mengindikasikan, Kebijakan Bila kondisi

pasien dirujuk ke sumber-sumber yang pasien mengindikasikan,
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, pasien dirujuk ke
EP 2). sumber-sumber yang
tersedia di komunitas
5 PPK .4 1 Terkait dg pelayanan yg diberikan, Bahan Materi Edukasi Kebijakan

pasien & keluarga dididik tentang
penggunaan seluruh obat-obatan secara
efektif & aman, serta tentang potensi
efek samping obat, pencegahan
terhadap potensi interaksi obat dg obat
OTC & atau makanan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Terkait dg pelayanan yg diberikan, Bahan Materi Edukasi Kebijakan
pasien & keluarga dididik tentang
keamanan & efektivitas penggunaan
peralatan medis.
3 Terkait dengan pelayanan yang Bahan Materi Edukasi Kebijakan
diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang diet dan nutrisi yang benar.
4 Terkait dg pelayanan yg diberikan, Bahan Materi Edukasi Kebijakan

pasien & keluarga dididik manajemen
nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
5 Terkait dengan pelayanan yang Bahan Materi Edukasi Kebijakan

diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang teknik rehabilitasi,
6 PPK .5 1 Ada proses untuk memverifikasi bahwa, Formulir Pemberian Kebijakan

pasien dan keluarga menerima dan Edukasi
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 & 2).
2 Mereka yang memberikan pendidikan Formulir Pemberian

perlu mendorong pasien dan keluarganya Edukasi
untuk bertanya dan memberi pendapat
sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2,
EP 1)
3 Informasi verbal perlu diperkuat dg Bahan materi edukasi

materi secara tertulis yg terkait dg Formulir Pemberian
kebutuhan pasien & konsisten dg pilihan Edukasi
pembelajaran pasien & keluarganya
(lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan,
dan MKI.3)
7 PPK .6 1 Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan Bahan materi edukasi Unit : Kebijakan
keluarga diberikan secara kolaboratif kolaboratif, Formulir
pemberian edukasi
2 Mereka yang memberikan pendidikan Unit : kebijakan

harus memiliki pengetahuan yang cukup
tentang subjek yang diberikan.
3 Mereka yang memberikan pendidikan Unit : kebijakan

harus menyediakan waktu yg adekuat.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Mereka yg memberikan pendidikan harus Dokumen pendukung a.l Unit : kebijakan
mempunyai ketrampilan berkomunikasi sertifikat
(lihat juga PAB.5.1,EP 2)
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo
NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
AN KELUARGA)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Unit : Bahan Materi Program edukasi RS
Edukasi (PKRS)
Unit : Pedoman Kerja
RS : Struktur organisasi
unit PKRS dilengkapi
dengan pedoman kerja
dan program kerja
Unit : Pedoman Kerja SPO asesmen kebutuhan

pendidikan pasien dan
keluarga
Unit : Pedoman Kerja SPO asesmen kebutuhan

pendidikan pasien dan
keluarga
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Unit : Pedoman Kerja SPO sistem pencatatan
pend. pasien yg seragam
oleh seluruh staf
Unit : Pedoman Kerja SPO asesmen

kemampuan dan
kemauan belajar pasien
dan keluarga
Unit : Pedoman Kerja SPO rencana pendidikan
Unit : Pedoman Kerja SPO
Unit : Pedoman Kerja Unit : SPO
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Unit : Pedoman yg SPO

didalamnya diuraikan
bagaimana melakukan
pembuktian terhadap
efektivitas edukasi
Unit : SPO Pemberian

Informasi dan Edukasi
Unit : Pedoman kerja SPO
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari
NIK. 2421017038812
BAB : PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

: 1. Usnaini, AMK
PENANGGUNG JAWAB
2. Andhi Irawan, AMK
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 PMKP 1. 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Penetapan Indikator dan SK Direktur Rumah Sakit
dalam menyusun rencana peningkatan Evaluasi Insiden
mutu dan keselamatan pasien Keselamatan Pasien pada
Laporan Bulanan masing2
unit
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi Penetapan Indikator dan SK Direktur Rumah Sakit
dalam menetapkan keseluruhan proses Evaluasi Insiden
atau mekanisme dari program Keselamatan Pasien pada
peningkatan mutu dan keselamatan Laporan Bulanan masing2
pasien unit
3 Pimpinan melaporkan program Formulir laporan Insiden SK Direktur Rumah Sakit

peningkatan mutu dan keselamatan Keselamatan Pasien
pasien kepada pemilik rumah sakit Internal di RS
4 Program peningkatan mutu & SK Direktur Rumah Sakit

keselamatan pasien dilaporkan oleh
pimpinan rumah sakit kepada pengelola
(governance)
2 PMKP 1.1 1 Pimpinan berpartisipasi dalam Laporan indikator mutu SK Direktur Rumah Sakit
melaksanakan program peningkatan dan insiden keselamatan
mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga pasien
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP
1, dan KPS.17, EP 1).
2 Program peningkatan mutu dan Sensus harian SK Direktur Rumah Sakit

keselamatan pasien meliputi seluruh
organisasi
3 Program menangani sistem dari Laporan indikator mutu SK Direktur Rumah Sakit
organisasi, peranan rancangan sistem, dan insiden keselamatan
rancang ulang dari peningkatan mutu pasien
dan keselamatan pasien
4 Program menangani koordinasi dari Laporan indikator mutu SK Direktur Rumah Sakit
semua komponen dari kegiatan dan insiden keselamatan
pengukuran mutu dan pengendalian pasien
(lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP
1)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
5 Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien menerapkan
pendekatan sistematik
3 PMKP 1.2 1 Pimpinan menetapkan prioritas rumah Indikator Keselamatan

sakit dalam kegiatan evaluasi Pasien pada Laporan
Bulanan masing2 unit
2 Pimpinan menetapkan prioritas rumah Bukti Evaluasi

sakit dalam kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
3 Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Bukti pelaksanaan

di tetapkan sebagai salah satu prioritas sasaran keselamatan
pasien
4 PMKP 1.3 1 Pimpinan memahami teknologi dan unsur Penyedian alat /

bantuan lain yang dibutuhkan untuk teknologi (misal Blood
menelusuri dan membandingkan hasil Refrigerator untuk
dari evaluasi meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
2 Untuk menelusuri dan membandingkan ==> Hasil evaluasi

hasil dari evaluasi ini, pimpinan melalui perbandingan
menyediakan teknologi dan dukungan ==> Penyedian alat /
sesuai dengan sumber daya yang ada teknologi untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
5 PMKP 1.4 1 Informasi tentang peningkatan mutu dan ==> Bukti informasi yang
keselamatan pasien di sampaikan kepada disampaikan pada
staf Orientasi karyawan baru
mengenai Pasien Safety
tiap 3 bulan
2 Komunikasi dilakukan secara reguler Rapat Pelayanan Medis

melalui saluran yang efektif. (lihat juga teratur setiap bulan
TKP.1.6, EP 2).
3 Komunikasi dilakukan termasuk Kepatuhan dalam

kemajuan dalam hal mematuhi sasaran menjalan SPO demi
keselamatan pasien keselamatan pasien
6 PMKP 1.5 1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai Daftar Absen dan
dengan peranan mereka dalam program dokumentasi Pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2 Seorang individu yang berpengetahuan Pembicara Pelatihan

luas memberikan pelatihan adalah Ketua Panitia
Mutu dan Keselamatan
Pasien
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Staf berpartisipasi dalam pelatihan Daftar Peserta Pelatihan
sebagai bagian dari pekerjaan rutin
mereka
7 PMKP 2 1 Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur Adanya formulir Kebijakan tentang Revisi
dari program diterapkan pada rancangan dokumen pengkajian program peningkatan
proses baru atau yang dimodifikasi risiko pasien Jatuh mutu dan keselamatan
pasien
2 Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari Penambahan kategori

huruf a s/d i digunakan apabila relevan Insiden Keselamatan
dengan proses yang dirancang atau yang Pasien
dimodifikasi
3 Dipilih indikator untuk mengevaluasi Laporan Bulanan

apakah pelaksanaan rancangan proses (Penurunan angka Insiden
baru atau rancangan ulang proses telah Pasien Jatuh)
berjalan baik.
4 Data sebagai indikator digunakan untuk Laporan Bulanan

mengukur proses yang sedang berjalan (Penurunan angka Insiden
Pasien Jatuh)
8 PMKP 2.1 1 Setiap tahun pimpinan menentukan

paling sedikit 5 area prioritas dg fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
2 Rumah sakit dalam melaksanakan Visite SK Direktur

pedoman praktek klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sampai h) dalam
Maksud dan Tujuan
3 Rumah sakit melaksanakan pedoman Daily Plan perawatan SK Direktur

klinis dan clinical pathways atau pasien Rawat Inap
protokol klinis di setiap area prioritas
yang ditetapkan
4 Pimpinan klinis dapat menunjukkan Pelaksanaan Daily Plan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, sesuai dengan Clinical
clinical pathways dan atau protokol Pathway
klinis telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)
9 PMKP 3 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan area Laporan Bulanan Masing2 SK Direktur
sasaran untuk penilaian dan peningkatan Unit dan Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Penilaian merupakan bagian dari Laporan Bulanan Insiden
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Unit
keselamatan pasien Keperawatan
3 Hasil penilaian disampaikan kepada Analisis insiden
pihak terkait dalam mekanisme keselamatan pasien (RCA
pengawasan dan secara berkala kepada dan FMEA)
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
10 PMKP 3.1 1 Pimpinan klinis menetapkan indikator Data indikator mutu SK Direktur
kunci untuk setiap di area klinis yang
disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan
Tujuan.
2 Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis SK Direktur

harus dipilih.
3 Pimpinan rumah sakit memperhatikan SK Direktur

muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’
(evidence) untuk mendukung setiap
indikator yang dipilih.
4 Penilaian mencakup struktur, proses dan SK Direktur

hasil (outcome)
5 Cakupan, metodologi dan frekuensi SK Direktur

ditetapkan untuk setiap indikator
6 Data penilaian klinis dikumpulkan dan Laporan Bulanan Masing2 SK Direktur

digunakan untuk melakukan evaluasi Unit dan Hasil evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan dan tindak lanjut
11 PMKP 3.2 1 Pimpinan manajemen menetapkan Data indikator mutu SK Direktur

indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i)
dari Maksud dan Tujuan.
2 Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” SK Direktur

dan ”bukti” (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator
yang dipilih
3 Penilaian meliputi struktur, proses dan SK Direktur

hasil (outcome)
4 Cakupan, metodologi dan frekuensi SK Direktur

ditetapkan untuk setiap penilaian
5 Data penilaian manajerial dikumpulkan Laporan Bulanan Masing2 SK Direktur

dan digunakan untuk mengevaluasi Unit dan Hasil evaluasi &
efektivitas dari peningkatan tindak lanjut
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
12 PMKP 3.3 1 Pimpinan manajerial dan klinis Data indikator mutu SK Direktur
menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap Sasaran Keselamatan
Pasien.
2 Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

termasuk area-area yang ditetapkan di
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3 Data penilaian digunakan untuk menilai Laporan Bulanan Masing2
efektivitas dari peningkatan Unit dan Hasil evaluasi &
tindak lanjut
13 PMKP 4 1 Data indikator mutu

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
menjadi informasi
2 Orang yang mempunyai pengalaman
klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses
3
Metoda dan tehnik-tehnik statistik
digunakan dalam melakukan analisis dari
proses, bila sesuai.
4 Hasil analisis dilaporkan kepada mereka Hasil evaluasi dan tindak
yang bertanggung jawab untuk lanjut
melakukan tindak lanjut (lihat juga
TKP.3.4, EP 2)
14 PMKP 4.1 1 Frekuensi melakukan analisis data Data indikator mutu

disesuaikan dengan proses yg sedang
dikaji
2 Frekuensi dari analisis data sesuai Hasil evaluasi berkala

dengan ketentuan rumah sakit
15 PMKP 4.2 1 Perbandingan dilakukan dari waktu ke Hasil analisis evaluasi

waktu didalam rumah sakit
2 Perbandingan dilakukan dengan rumah

sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan
3 Perbandingan dilakukan dengan standar,

bila memungkinkan
4 Perbandingan dilakukan dg praktek yg

baik
16 PMKP 5 1 Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan Hasil validasi data

validasi data kedalam proses manajemen
mutu dan proses peningkatan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Rumah sakit punya proses validasi data
secara internal yang memasukkan hal-hal
yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.
3 Proses validasi data memuat paling

sedikit indikator yang dipilih seperti
yang diharuskan di PMKP.3.1.
17 PMKP 5.1 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung Hasil validasi data

jawab bahwa data yang disampaikan ke
publik dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
2 Data yang disampaikan kepada publik Data yang disampaikan Kebijakan Direktur
telah dievaluasi dari segi validitas dan kepada publik
reliabilitasnya.
18 PMKP 6 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan Definisi kejadian sentinel

definisi dari kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan
2 Rumah sakit melakukan analisis akar Laporan Root Cause Kebijakan Direktur
masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian Analysis mengenai
sentinel yang terjadi dalam batas waktu adanya Insiden
tertentu yang ditetapkan pimpinan rs Keselamatan Pasien
3 Kejadian dianalisis bila terjadi Hasil RCA mengenai

adanya Insiden
Keselamatan Pasien
4 Pimpinan rumah sakit mengambil Kebijakan Direktur

tindakan berdasarkan hasil RCA Tindak lanjut atas hasil
RCA
19 PMKP 7 1 Analisis secara intensif terhadap data
dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola/ kecenderungan dari KTD
2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di Laporan KTD

rumah sakit, dianalisis
3 Semua reaksi obat tidak diharapkan yang Laporan KTD

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat
juga MPO.7, EP 3)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Semua kesalahan medis (medical error) Laporan Bulanan Unit
yang signifikan dianalisis (lihat juga Anestesi mengenai pola
MPO.7.1, EP 1) KTD selama sedasi
moderat atau dalam
5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) Laporan Bulanan Unit

antara diagnosis pra dan pasca operasi Anestesi mengenai pola
dianalisis KTD selama sedasi
moderat atau dalam
6 KTD atau pola KTD selama sedasi Hasil Analisis

moderat atau dalam dan anestesi
dianalisis
7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh

rumah sakit dianalisis
20 PMKP 8 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC Kebijakan Direktur

2 Rumah sakit menetapkan jenis kejadian Kebijakan Direktur
yang harus dilaporkan sebagai KNC
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3 Rumah sakit menetapkan proses untuk Laporan KNC Kebijakan Direktur

melakukan pelaporan KNC. (lihat juga
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4 Data dianalisis dan tindakan diambil Hasil analisis dan tindak Kebijakan Direktur
untuk mengurangi KNC (lihat juga lanjutnya
MPO.7.1, EP 3)
21 PMKP 9 1 Rumah sakit membuat rencana dan Kebijakan Direktur

melaksanakan PMKP
2 Rumah sakit menggunakan proses yang Laporan bulanan dan Kebijakan Direktur
konsisten untuk melakukan identifikasi analisis peningkatan
area prioritas untuk perbaikan mutu dan keselamatan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan pasien
3 RS mendokumentasikan perbaikan yg Tindak lanjut dan Kebijakan Direktur

dicapai & mempertahankannya. hasilnya
22 PMKP 10 1 Area yang ditetapkan pimpinan rumah Laporan pelaksanaan SK Direktur

sakit dimasukkan kedalam kegiatan kegiatan upaya
peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Sumber daya manusia atau lainnya yang SK Direktur
dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan dan atau
diberikan.
3 Perubahan2 direncanakan dan diuji SK Direktur

4 Dilaksanakan perubahan yang
menghasilkan peningkatan
5 Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan
langgeng
6 Dibuat perubahan kebijakan yang SK Direktur

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, & mempertahankannya
7 Perubahan yang berhasil dilakukan, Hasil analisis

didokumentasikan
23 PMKP 11 1 Pimpinan rumah sakit menerapkan

kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.
2 Paling sedikit setiap tahun rs ==> Penggunaaan infus
melaksanakan dan mendokumentasikan safety ==>
penggunaan alat pengurangan-proaktif- Assesmen penilaian
terhadap-risiko dalam salah satu Risiko pasien Jatuh
prioritas proses risiko
3 Berdasarkan analisis, pimpinan rumah Analisis FMEA dan tindak

sakit membuat rancang ulang dari proses lanjutnya
yang mengandung risiko tinggi.
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
U DAN KESELAMATAN PASIEN)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Buku Pedoman Program Kerja
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Pedoman Pelaporan Program Kerja

Insiden
Pedoman Pelaporan Program Kerja

Insiden Keselamatan
Pasien

Peningkatan Mutu dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Program Kerja
Keselamatan Pasien

Rumah Sakit

Rumah Sakit
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program Kerja
Keselamatan Pasien
Program Kerja
Keselamatan Pasien
Program Kerja
Keselamatan Pasien
Program Kerja
Keselamatan Pasien
Program Kerja
Keselamatan Pasien
Program Kerja
Keselamatan Pasien
SPO Pelatihan Pelatihan Mutu dan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Keselamatan Pasien RS
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Pedoman Standar Program Kerja

Pelayanan Kedokteran
Pedoman Standar
Pelayanan Kedokteran
Program Kerja
Pedoman Peningkatan Program Kerja

Pasien Rumah Sakit
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program Kerja
Program Kerja
Panduan Indikator Mutu
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan Validasi Data
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan RCA
Panduan RCA
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Buku Pedoman
Pelayanan Rumah Sakit
Buku Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien
Buku Pedoman Pelaporan SPO Root Case Analysis

Insiden Keselamatan Kejadian Nyaris Cedera
Pasien
Buku Pedoman Pelaporan

Insiden Keselamatan
Pasien
Pedoman PMKP Rumah SPO Program Peningkatan

Sakit Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan SPO

Pasien Rumah Sakit
Pedoman Peningkatan SPO

Pasien Rumah Sakit
Program Peningkatan
Pasien Rumah Sakit
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman Manajemen SPO Program manajemen

Resiko risiko
Pedoman Manajemen SPO Pemakaian infus
Resiko yang aman
Pedoman Manajemen SPO Pengkajian

Resiko assessment pasien jatuh
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI KARS VERSI 2012
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB : MDGs (MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS)

: 1. Sylvia Widha Ayu Arini, S.ST
PENANGGUNG JAWAB
2. Angger Setiyoko, AMK
BUKTI REGULASI
NO Elemen Penilaian Bukti/ Dokumen Tdk Tdk Tdk Tdk
Ada Kebijakan/ SK Ada Pedoman/ Panduan Ada SPO Ada
Pelaksanaan Ada Ada Ada Ada
1 MDGs.I. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam
menyusun program PONEK
2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam Laporan kegiatan Kebijakan Direktur Pedoman kerja SPO Pelayanan
menetapkan keseluruhan Pelaporan: TIME OUT Kedokteran tentang
proses/mekanisme dalam program • Angka keterlambatan PONEK: kasus-kasus
PONEK termasuk pelaporannya operasi sc (>30 menit) obsgyn emergency +
• Angka keterlambatan perina.
penyediaan darah (>60
menit)
3 Adanya kebijakan rumah sakit dan Notulen rapat Kebijakan Direktur Panduan Pelayanan
dukungan penuh manajemen dalam Kesehatan Maternal dan
pelayanan PONEK Neonatus, Pedoman
Penyelenggaraan PONEK
24 jam di Rumah Sakit,
Pedoman Rawat Gabung
Ibu dan Bayi,
Panduan Inisiasi Menyusui
Dini dan ASI Eksklusif,
Panduan Perawatan
Metode Kangguru pada
BBLR, Panduan Rumah
Sakit Sayang Ibu Bayi,
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK SK Direktur Rumah Pedoman Kerja Tim
Rumah Sakit tentang Pembentukan Ponek
Tim PONEK
5 Terlaksananya pelatihan untuk Sertifikasi pelatihan
meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
PONEK sesuai standar
6 Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pd MoU Rujukan dengan RS Panduan Pelaksanaan

rs sesuai dg kebijakan yg berlaku. Rujukan Rujukan di Rumah Sakit
2 MDGs.II. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS
BUKTI REGULASI
2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam Laporan kegiatan
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk
pelaporannya
3 Adanya kebijakan Rumah Sakit dan Panduan Pelayanan VCT,

dukungan penuh manajemen dalam ART, PMTCT, IO, ODHA
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS dengan faktor risiko IDU
dan penunjang di Rumah
Sakit Royal Progress
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim SK Direktur Rumah Pedoman Kerja Tim

HIV/AIDS Rumah Sakit tentangPembentukan HIV/AIDS
Tim HIV/AIDS
5 Terlaksananya pelatihan untuk Sertifikasi pelatihan HIV

meningkatkan kemampuan teknis Tim AIDS
HIV/AIDS sesuai standar
6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS MoU Rujukan dengan RS Panduan Pelaksanaan

pada rumah sakit sesuai dengan Rujukan Rujukan Orang dengan
kebijakan yang berlaku HIV/AIDS (ODHA) di
Rumah Sakit
7 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, Panduan Pelayanan VCT,
PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, ART, PMTCT, IO, ODHA
penunjang sesuai dengan kebijakan dg faktor risiko IDU &
penunjang di RS
3 MDGs.III. 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam SPO Pelayanan

menyusun rencana pelayanan DOTS TB Kedokteran untuk
pelayanan TB
2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam Laporan kegiatan

menetapkan keseluruhan Pelaporan:
proses/mekanisme dalam program  Angka pemerksaan
pelayanan DOTS TB termasuk mikroskopis dahak
pelaporannya  Menurunnya angka drop
out
 Angka kesalahan baca
laboratorium (<5%)
 Angka konversi
BUKTI REGULASI
3 Adanya kebijakan rumah sakit dan Pedoman/ Panduan
dukungan penuh manajemen dalam tentang : Pelayanan TB
pelayanan DOTS TB sesuai dengan dengan Strategi DOTS,
standar Buku pedoman TB
Nasional
4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS SK Direktur Rumah Sakit

TB Rumah Sakit tentangPembentukan
Tim DOTS TB
5 Terlaksananya pelatihan untuk Sertifikasi pelatihan

meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS
DOTS TB sesuai standar
6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS MoU Rujukan dengan RS Pelaksanaan Rujukan SPO
pada rumah sakit sesuai dengan Rujukan
kebijakan yang berlaku
Mengetahui, Wonogiri, ..............

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri Rumah Sakit Amal Seh
Direktur, Ketua Tim Akreditasi,
dr. Rosyid Ridlo dr. Ismi Ratnasari

NIK. 11004067204 NIK. 2421017038812
OKUMEN AKREDITASI KARS VERSI 2012
SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
DEVELOPMENT GOALS)
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Program kerja
Rencana Strategi
Rencana Kerja &
Anggaran
Rencana Kerja &

Anggaran
Program Kerja Tim

Ponek
Program Unit Pendidikan
dan Pelatihan tentang
PONEK
• Pelatihan Tim PONEK
• Pelatihan PONEK pada
unit kerja terkait
Program Kerja
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Rencana Kerja &
Anggaran
Program Kerja Tim

HIV/AIDS
Program Unit Pendidikan

dan Pelatihan tentang
HIV/AIDS
• Pelatihan Tim
HIV/AIDS
• Pelatihan HIV/AIDS
pada unit kerja terkait
Program kerja
Rencana Strategi
Rencana Kerja &
Anggaran
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Program Unit
Pendidikan dan
Pelatihan tentang DOTS
TB
• Pelatihan Tim DOTS TB
• Pelatihan DOTS pada
Unit terkait
Wonogiri, ............................ 2015
dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : APK (AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PE

: 1. dr. Saryana
PENANGGUNG JAWAB
2. Rina Arum Rahmawati, AMd.Keb
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 APK.1 1 Skrining dilakukan pada kontak pertama Rekam medis Kebijakan melakukan
didalam atau di luar rumah sakit. skrining/ triage
2 Berdasarkan hasil skrining ditentukan Rekam medis Kebijakan melakukan

apakah kebutuhan pasien sesuai dengan skrining/ triage
misi dan sumber daya rumah sakit.
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3 Pasien hanya diterima apabila rumah Rekam medis Kebijakan melakukan

sakit dapat menyediakan pelayanan yang skrining/ triage
dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat
jalan yang tepat.
4 Ada suatu proses untuk melengkapi hasil Kebijakan dokter yang

tes diagnostik dan tanggung jawab untuk berwenang menetapkan
menetapkan apakah pasien diterima, pasien akan diterima,
dipindahkan/ transfer atau di rujuk. ditransfer atau dirujuk?
5 Ada kebijakan yang menetapkan bahwa Kebijakan tentang

skrining dan tes diagnosa yang mana pelaksanaan skrining
merupakan standar sebelum penerimaan sebelum penerimaan
pasien. pasien
6 Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau Rekam medis Kebijakan tentang

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang pelayanan pasien yang
dibutuhkan tersedia. tidak dirawat/ dirujuk
2 APK.1.1 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan Kebijakan direktur

distandardisir.
2 Proses admisi pasien RI distandardisir. Kebijakan direktur

(lihat juga TKP.6.1, EP.3)
3 Ada proses penerimaan pasien Kebijakan direktur

emergensi ke unit rawat inap.
4 Ada proses untuk menahan pasien untuk Kebijakan direktur

observasi.
5 Ada proses penanganan pasien bila tidak Kebijakan direktur

tersedia tempat tidur pada unit yg dituju
maupun diseluruh rs
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
6 Kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan tentang
mendukung proses penerimaan pasien RI pendaftaran Pasien RI
dan pendaftaran pasien RJ dan RJ
7 Petugas memahami ketentuan dan

prosedur tersebut serta
melaksanakannya.
3 APK.1.1.1 1 Rumah sakit menggunakan proses triase Rekam medis Kebijakan Triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan
pasien sesuai dengan kegawatannya.
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Daftar hadir & materi

pelatihan
3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Rekam medis Kebijakan

kebutuhannya.
4 Pasien emergensi diperiksa dan Rekam medis Kebijakan bahwa pasien

distabilisasi sesuai kemampuan rumah ditransfer setelah
sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat diperiksa dan stabil.
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
4 APK.1.1.2 1 Ada pemeriksaan skrining utk membantu Rekam medis Kebijakan Skrining pasien
staf mengetahui kebutuhan pasien.
2 Pemilihan jenis pelayanan atau unit Kebijakan Skrining pasien

pelayanan sesuai kebutuhan berdasar
atas hasil pemeriksaan skrining.
3 Kebutuhan pasien yg berkenaan dg Kebijakan Skrining pasien

pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif & paliatif diprioritaskan.
5 APK.1.1.3 1 Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan Rekam medis
diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan pelayanan atau pengobatan.
2 Pasien diberi informasi alasan Rekam medis

penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan
klinik mereka.
3 Informasi di dokumentasikan didalam Rekam medis

rekam medis.
4 Kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan tentang

mendukung pelaksanaan secara pemberian informasi
konsisten. penundaan pelayanan
pasien
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
6 APK.1.2 1 Pasien dan keluarganya diberikan Kebijakan tentang
informasi pada waktu admisi ( lihat juga informasi pelayanan yang
MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). harus diberikan pada
pasien
2 Penjelasan meliputi informasi tentang Bukti edukasi
pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga
MKI.2, EP 1 dan 2 ).
3 Penjelasan meliputi informasi tentang Penjelasan meliputi

hasil pelayanan yang diharapkan. informasi tentang hasil
pelayanan yang
diharapkan.
4 Penjelasan meliputi informasi tentang Bukti edukasi

perkiraan biaya kepada pasien dan
kekurangannya.
5 Penjelasan cukup bagi pasien dan Bukti edukasi

keluarganya untuk membuat keputusan
yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3).
7 APK.1.3 1 Pimpinan dan staf rumah sakit Kebijakan RS dalam

mengidentifikasi hambatan yang ada mengidentifikasi
dipopulasi pasiennya. hambatan dalam populasi
pasiennya
2 Ada prosedur untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
mencari pelayanan.
3 Ada prosedur untuk mengurangi dampak

dari hambatan dalam memberikan
pelayanan.
4 Prosedur ini telah dilaksanakan. Rekam medis

8 APK.1.4 1 RS telah menetapkan kriteria masuk/ Kebijakan tentang
pindah dari pelayanan intensif & atau kriteria pasien masuk dan
pelayanan khusus termasuk penelitian & pindah dari pelayanan
program sesuai dg kebutuhan pasien. intensif
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.

3 Staf yang tepat diikut sertakan dalam SK penunjukan staf yg
pengembangan kriteria. dpt menentukan kriteria
pasien masuk & pindah
dari pelayanan intensif
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
5 Rekam medis pasien yg diterima masuk Rekam medis

ke unit yg menyediakan pelayanan
spesialistis/ intensif berisi bukti-bukti yg
memenuhi kriteria yg tepat utk
pelayanan yg dibutuhkan.
6 Rekam medis pasien yang dipindahkan Rekam medis
atau keluar dari unit yg menyediakan
pelayanan intensif/ spesialistik berisi
bukti-bukti bahwa pasien tidak
memenuhi kriteria untuk berada di unit
tersebut.
9 APK.2 1 Pimpinan pelayanan menetapkan disain Kebijakan tentang

dan melaksanakan proses yang koordinasi pelayanan
mendukung kontinuitas pelayanan dan
koordinasi pelayanan yang meliputi
semua yang tercantum dalam maksud
dan tujuan di atas.
2 Kriteria dan kebijakan yang telah Kebijakan tentang

ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien
transfer pasien yang tepat di RS
3 Kesinambungan dan koordinasi terbukti Rekam medis

terlaksana yang meliputi seluruh fase
pelayanan pasien.
4 Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2,
EP 1 dan HPK 2.1, EP 2)
10 APK.2.1 1 Staf yg bertanggung jawab untuk Rekam medis Kebijakan tentang staf yg
koordinasi pelayanan selama pasien bertanggung jawab untuk
dirawat diketahui & tersedia dalam koordinasi pelayanan
seluruh fase asuhan rawat inap (lihat
juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung
jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2 Staf tersebut kompeten menerima Kebijakan ttg kriteria

tanggung jawab untuk melaksanakan staf yg kompeten untuk
pelayanan pasien. melaksanakan pelayanan
pasien & SK penunjukan
3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf

rumah sakit.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Staf melengkapi dokumen rencana Rekam medis
pelayanan pasien didalam status.
5 Perpindahan tanggung jawab pelayanan Rekam medis Kebijakan tentang

pasien dari satu individu ke individu yang pengalihan DPJP
lain dijabarkan dalam kebijakan rumah
sakit.
11 APK.3 1 Merujuk atau memulangkan pasien Rekam medis Kebijakan merujuk dan
berdasarkan atas status kesehatan dan memulangkan pasien
kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat
juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP
6.1, EP 3)
2 Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien Kebijakan tentang
yang siap untuk dipulangkan. kriteria pasien boleh
pulang rawat
3 Apabila diperlukan, perencanaan untuk Rekam medis Kebijakan tentang

merujuk dan memulangkan pasien dapat perencanaan pasien
diproses lebih awal dan apabila perlu pulang atau rujuk
mengikut sertakan keluarga (lihat juga
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP
1).
4 Pasien dirujuk dan dipulangkan Kebijakan tentang

berdasarkan atas kebutuhannya (lihat merujuk dan
juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan memulangkan pasien
AP.2, EP 2).
5 Kebijakan rumah sakit mengatur proses Kebijakan tentang pasien

pasien yang diperbolehkan meninggalkan yang diperbolehkan
rumah sakit, sementara dalam proses pulang rawat
rencana pengobatan dengan izin yang
disetujui untuk waktu tertentu.
12 APK.3.1 1 Rencana pemulangan pasien Rekam medis Kebijakan tentang

mempertimbangkan pelayanan pemulangan pasien &
penunjang dan kelanjutan pelayanan kelanjutan pelayanan
medis. medisnya
2 Rumah sakit mengidentifikasi organisasi Kebijakan tentang

& individu penyedia pelayanan identifikasi pelayanan
kesehatan di lingkungannya yang sangat kesehatan disekitar
berhubungan dengan pelayanan yg ada di lingkungan RS
RS serta populasi pasien (lihat juga
PPK.3, EP 2).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Apabila memungkinkan rujukan keluar RS Kebijakan tentang
ditujukan kepada individu secara spesifik merujuk pasien keluar RS
& badan dari mana pasien berasal.
4 Apabila memungkinkan rujukan dibuat Kebijakan ttg merujuk

untuk pelayanan penunjang. pasien utk pemeriksaan
penunjang keluar RS
13 APK.3.2 1 Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP Rekam medis Kebijakan tentang
sebelum pasien pulang. pembuatan resume
pasien pulang
2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak Rekam medis

lanjut.
3 Salinan ringkasan pelayanan pasien Rekam medis

didokumentasikan dalam rekam medis.
4 Salinan resume pasien pulang diberikan
juga kepada pasien
5 Salinan resume pasien pulang diberikan

kepada praktisi kesehatan perujuk
6 Kebijakan dan prosedur menetapkan Kebijakan tentang

kapan resume pasien pulang harus kelengkapan dan waktu
dilengkapi dan dimasukkan ke rekam pembuatan resume
medis pasien. pasien pulang
14 APK.3.2.1 Resume pasien pulang berisi alasan Rekam medis

pasien di rawat, diagnosis dan penyakit
penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik Rekam medis

dan hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi prosedur Rekam medis

diagnostik dan terapetik yang telah
dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika Rekam medis

mentosa termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan Rekam medis

/status pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi Rekam medis

untuk tindak lanjut/kontrol.
15 APK.3.3 1 Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan Rekam medis

lanjutan pasien yg mana dlm resume yg
pertama dilaksanakan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga kelangsungnya
dan siapa yg menjaga.
3 Rumah sakit telah menetapkan format Rekam medis

dan isi dari resume pelayanan.
4 Rumah sakit menentukan apa yang

dimaksud dengan resume saat ini.
5 RM pasien berisi daftar scr lengkap Rekam medis

daftar resume sesuai kebijakan.
16 APK.3.4 1 Instruksi utk tindak lanjut diberikan Rekam medis Kebijakan pemberian
dalam bentuk & cara yg mudah edukasi
dimengerti pasien & keluarganya.
2 Instruksi mencakup kapan kembali untuk Rekam medis

pelayanan tindak lanjut.
3 Instruksi mencakup kapan mendapatkan Rekam medis

pelayanan yg mendesak.
4 Keluarga diberikan instruksi untuk Rekam medis

pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien.
17 APK.3.5 1 Ada proses untuk penatalaksanaan dan Rekam medis Kebijakan tentang
tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan penolakan pelayanan
pasien rawat jalan yg pulang karena atau pengobatan
menolak nasehat medis (lihat juga
HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan
Tujuan).
2 Apabila diketahui ada keluarganya yang Rekam medis

dokter, kepadanya diberitahu (lihat juga
HPK 2.2, EP 1 dan 2).
3 Proses dilaksanakan sesuai dengan Rekam medis

hukum dan peraturan yang berlaku.
18 APK.4 1 Rekam medis Regulasi tentang transfer

Rujukan pasien berdasarkan atas inter hospital
kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4
dan TKP.6.1, EP 3).
2 Proses rujukan mencakup pengalihan Rekam medis

tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
3 Proses rujukan menunjuk orang / siapa Rekam medis SK pengangkatan tim

yang bertanggung jawab selama proses transfer
rujukan serta perbekalan dan peralatan
apa yang dibutuhkan selama transportasi
(lihat juga TKP.6.1, EP 3)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Rekam medis
Proses rujukan menjelaskan situasi
dimana rujukan tdk mungkin
dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1,EP 3).
5 MoU Rujukan Pasien

Pasien dirujuk secara tepat ke RS
penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
19 APK.4.1 1 Rumah sakit yg merujuk menentukan Regulasi tentang transfer
bahwa RS penerima dpt menyediakan inter hospital
kebutuhan pasien yg akan dirujuk .
2 Kerjasama yang resmi atau tidak resmi MoU Rujukan Pasien

dibuat dengan rumah sakit penerima
terutama apabila pasien sering dirujuk
ke rumah sakit penerima (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
20 APK.4.2 1 Informasi kondisi klinis pasien atau Rekam medis Regulasi tentang transfer
resume klinis pasien dikirim ke rumah inter hospital
sakit bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup status pasien. Rekam medis
3 Resume klinis termasuk prosedur dan Rekam medis

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
4 Resume klinis termasuk kebutuhan Rekam medis
pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat
juga APK.1.1.1, EP 4).
21 APK.4.3 1 Selama proses rujukan scr langsung Rekam medis Regulasi tentang transfer
semua pasien selalu dimonitor. inter hospital
2 Kompetensi staf yang melakukan monitor Sertifikasi

sesuai dengan kondisi pasien.
22 APK.4.4 1 Rekam medis

Di RM pasien yg pindah dicatat nama RS
tujuan & nama staf yang menyetujui
penerimaan pasien.
2 Di RM pasien yg pindah dicatat hal-hal Rekam medis

lain yg diperlukan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit yang merujuk.
3 Di RM pasien yg dirujuk dicatat alasan Rekam medis

rujukan.
4 Rekam medis
Di RM pasien yg dirujuk dicatat kondisi
khusus sehubungan dg proses rujukan.
5 Di rekam medis pasien yang dirujuk Rekam medis

dicatat segala perubahan dari kondisi
pasien selama proses rujukan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
23 APK.5 1 Terdapat penilaian trhdp kebutuhan Rekam medis
transportasi apabila pasien dirujuk ke
pusat pelayanan yg lain, ditransfer ke
penyedia pelayanan yg lain/ siap pulang
dari RI/ kunjungan RJ.
2 Transportasi disediakan/ diatur sesuai Data kendaraan Kebijakan tentang

dengan kebutuhan dan status pasien. pelayanan Ambulance
3 Kendaraan transportasi milik rumah sakit Bukti pemeliharaan

memenuhi hukum dan peraturan yang transportasi
berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi dan
pemeliharaan kendaraan.
4 Pelayanan transportasi dengan kontrak Data kendaraan

disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit dalam hal kualitas dan keamanan
transportasi (lihat juga TKP.3.3.1,
Maksud dan Tujuan).
5 Semua kendaraan yang dipergunakan MoU

untuk transportasi, baik kontrak maupun
milik rumah sakit, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan
dan medikamentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
6 Ada proses untuk memonitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan
atau dikelola rumah sakit, termasuk
proses menanggapi keluhan (lihat juga
TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
N & KONTINUITAS PELAYANAN)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan Skrining Pasien SPO skrining/ triage
Panduan TRIAGE
Panduan Skrining Pasien SPO

Panduan TRIAGE

Panduan TRIAGE

Panduan TRIAGE
Panduan Skrining Pasien SPO pelayanan

Panduan TRIAGE kedokteran
Panduan Skrining Pasien

Panduan TRIAGE
Pedoman pendaftaran SPO pendaftaran Pasien

Pasien Rawat inap Rawat Jalan
Pedoman pendaftaran SPO pendaftaran Pasien

Pasien Rawat inap Rawat inap
Panduan penerimaan SPO penerimaan pasien

pasien emergency emergency di RI
Pedoman IGD SPO observasi pasien
Pedoman IGD SPO penanganan pasien

bila TT penuh
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan SPO pendaftaran pasien
admission & Registrasi rawat inap dan pasien
rawat jalan
Panduan Triase SPO triase
Program Pelatihan
Panduan SPO
Kriteria transfer SPO penanganan pasien

emergency
Panduan Skrining Pasien SPO skrining pasien
Panduan Skrining Pasien SPO skrining pasien
Panduan pelayanan SPO standar pelayanan

kedokteran kedokteran
Panduan penundaan SPO penundaan

pelayanan pasien pelayanan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan informasi SPO pemberian
pelayanan pasien informasi tentang
pelayanan yang akan
diberikan
SPO pemberian
informasi tentang
pelayanan yang tersedia
SPO pemberian
informasi tentang hasil
pelayanan
SPO pemberian
informasi tentang biaya
perawatan
SPO pelayanan pada

Panduan pelayanan trhdp pasien dengan kesulitan
pasien kesulitan bicara, bicara, cacat, dll
masalah budaya, cacat,
dll
SPO pelayanan pada

Panduan pelayanan trhdp pasien dengan kesulitan
pasien kesulitan bicara, bicara, cacat, dll
masalah budaya, cacat,
dll
SPO pelayanan pada

pasien dengan kesulitan
bicara, cacat, dll
Pedoman pelayanan unit SPO penerimaan &

intensif pemindahan pasien
intensif
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program pelatihan
Pedoman pelayanan
pasien RJ & RI
Pedoman pelayanan SPO transfer pasien di

pasien RJ & RI RS
SPO koordinasi
pelayanan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO pembuatan
dokumen rencana
pelayanan pasien
SPO pasien pindah DPJP
Pedoman pelayanan RI, SPO pemulangan pasien,

IGD SPO merujuk pasien ke
RS lain
Pedoman pelayanan RI,
IGD

IGD

IGD
SPO Pemulangan pasien
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO merujuk pasien
keluar RS
SPO merujuk pasien

keluar RS utk
pemeriksaan penunjang
Pedoman Pelayanan RI SPO pembuatan resume

(Tatalaksana pembuatan pasien pulang
resume pasien pulang)
SPO penyerahan resume
pasien pulang pada
pasien/kel
SPO penyerahan resume

pasien pulang pd praktisi
kesehatan perujuk
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman IRI dan IRJ
Panduan rujukan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO rujukan
Panduan Rujuk
Panduan Rujukan Pasien
Panduan Rujukan Pasien
Panduan/ Pedoman
Panduan/ Pedoman
Panduan/ Pedoman
Panduan/ Pedoman
Panduan/ Pedoman
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman Transportasi RS
Panduan pemeliharaan
alat transportasi RS
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : AP (ASSESMEN PASIEN)

: 1. dr. Novi Imam Persada 3. Atik Kristi
PENANGGUNG JAWAB
2. Eko Supriyanto, AMd.Rad
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 AP.1 1 Kebijakan dan prosedur rumah sakit Rekam medis Kebijakan informasi yang
menegaskan asesmen informasi yang diberikan rawat inap.
harus diperoleh dari pasien RI
2 Kebijakan dan prosedur rumah sakit Rekam medis Kebijakan informasi yang
menegaskan asesmen informasi yang diberikan rawat inap.
harus diperoleh dari pasien RJ
3 Kebijakan RS mengidentifikasi tentang Rekam medis Kebijakan identifikasi

informasi yang harus didokumentasi informasi yg harus di
untuk asesmen. dokumentasikan untuk
asesmen.
2 AP.1.1 1 Isi minimal asesmen ditetapkan oleh Rekam medis Melakukan pemeriksaan
setiap disiplin klinis yang melakukan fisik pasien dan
asesmen dan merinci elemen yang pengkajian riwayat
dibutuhkan pada riwayat penyakit dan penyakit.
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3
dan PAB.4, EP 1).
2 Hanya mereka yang kompeten sesuai Rekam medis Kebijakan sesuai EP

perizinan, undang-undang dan peraturan SK sesuai EP
yang berlaku dan sertifikasi dapat
melakukan asesmen.
3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat Rekam medis Kebijakan asesmen rawat
inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat jalan.
juga AP.1.2, EP 1).
4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat Rekam medis Kebijakan penetapan
jalan ditetapkan dalam kebijakan. asesmen rawat jalan.
3 AP.1.2 1 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan Rekam medis Kebijakan Asesmen awal
mendapat assessmen awal yang yang teremasuk riwayat
termasuk riwayat kesehatan dan kesehatan dan
pemeriksaan fisik sesuai dengan pemeriksaan fisik .
ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1,
EP 3) .
2 Setiap pasien mendapat asesmen Rekam medis Kebijakan setiap pasien

psikologis awal yang sesuai dengan mendapatkan asesmen
kebutuhannya. psikologi sesuai
kebutuhan pasien.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial Rekam medis Kebijakan setiap pasien
dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. mendapatkan asesmen
sosial dan ekonomis
sesuai dengan kebutuhan
pasien.
4 Asesmen awal menghasilkan suatu Rekam medis Kebijakan Asesmen awal

diagnosis awal. menghasilkan diagnosa
awal.
4 AP.1.3 1 Kebutuhan medis pasien ditetapkan Rekam medis Kebijakan pelayanan

melalui asesmen awal. Riwayat medis melakukan
kesehatan terdokumentasi, juga asesmen awal;
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang pengkajian riwayat
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan penyakit, pemeriksaan
pasien yg teridentifikasi. fisik dan asesmen lain
pada pasien.
2 Kebutuhan keperawatan pasien Rekam medis

ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yang didokumentasi,
asesmen medis, dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi Rekam medis

dicatat dalam rekam medis.
4 Kebutuhan keperawatan yang Rekam medis

teridentifikasi dicatat dalam RM
5 Kebijakan dan prosedur mendukung Rekam medis

praktek yang konsisten dalam semua
bidang.
5 AP.1.3.1 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen Rekam medis Kebijakan keperawatan
medis berdasarkan kebutuhan dan dilakukan pada pasien
kondisinya. gawat darurat.
2 Untuk pasien gawat darurat, asesmen Rekam medis Kebijakan medis

keperawatan berdasarkan kebutuhan dan dilakukan pada pasien
kondisinya. gawat darurat.
3 Apabila operasi dilakukan, maka Rekam medis

sedikitnya ada catatan ringkas &
diagnosis praoperasi dicatat sebelum
tindakan.
6 AP.1.4 1 Kerangka waktu yang benar untuk Rekam medis Kebijakan perawat dan
melaksanakan asesmen harus ditetapkan dokter melaksanakan
untuk semua jenis dan tempat asesmen untuk semua
pelayanan. jenis pelayanan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka Rekam medis
waktu yang ditetapkan rumah sakit.
3 Temuan dari semua asesmen diluar Rekam medis
rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien masuk
rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk
memperbarui atau mengulang bagian-
bagian dari asesmen medis yang sudah
lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP
1).
7 AP.1.4.1 1 Asesmen awal medis dilaksanakan dalam Rekam medis

24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien
atau kebijakan rumah sakit.
2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan Rekam medis

dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
atau kebijakan rumah sakit.
3 Asesmen awal medis yang dilakukan Rekam medis

sebelum pasien di rawat inap, atau
sebelum tindakan pada rawat jalan di
rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah
diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi.
4 Untuk asesmen kurang dari 30 hari, Rekam medis

setiap perubahan kondisi pasien yang
signifikan, sejak asesmen dicatat dalam
rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.
8 AP.1.5 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam RM Rekam medis
pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
2 Mereka yang memberi pelayanan kepada Rekam medis

pasien dapat menemukan dan mencari
kembali hasil asesmen di rekam medis
pasien atau di lokasi tertentu yang lain
yang mudah diakses dan terstandar (lihat
juga MKI.1.7, EP 2).
3 Asesmen medis dicatat dalam rekam Rekam medis

medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat inap.
4 Asesmen keperawatan dicatat dalam Rekam medis

rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat inap.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
9 AP.1.5.1 1 Kepada pasien yang direncanakan Rekam medis
operasi, dilaksanakan asesmen medis
sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1
dan 2).
2 Asesmen medis pasien bedah dicatat Rekam medis
sebelum operasi.
10 AP.1.6 1 Staf yang kompeten (qualified) Rekam medis Kebijakan
mengembangkan kriteria untuk SK tentang Assesmen
mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen nutrisional lebih
lanjut.
2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional Rekam medis

sebagai bagian dari asesmen awal.
3 Pasien dengan risiko masalah nutrisional Rekam medis

menurut kriteria akan mendapat
asesmen gizi.
4 Staf yang kompeten mengembangkan Rekam medis Kebijakan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien SK tentang Assesmen
yang memerlukan asesmen fungsional
lebih lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
5 Pasien disaring untuk menilai kebutuhan Rekam medis

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai
bagian dari asesmen awal (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2).
6 Pasien yang memerlukan asesmen Rekam medis

fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
asesmen tersebut.
11 AP.1.7 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat Rekam medis Kebijakan Manajemen
juga PP.6, EP 1). Nyeri
2 Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada Rekam medis

asesmen awal, pasien dirujuk atau
rumah sakit melakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien,
dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya.
3 Asesmen dicatat sedemikian sehingga Rekam medis

memfasilitasi asesmen ulangan yang
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria
yang dikembangkan oleh rumah sakit dan
kebutuhan pasien.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
12 AP.1.8 1 Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis Rekam medis Kebijakan
tentang asesmen tambahan, khusus atau
lebih mendalam perlu dilaksanakan
2 Proses asesmen untuk populasi pasien Rekam medis

dengan kebutuhan khususnya
dimodifikasi secara tepat sehingga
mencerminkan kebutuhan pasien
13 AP.1.9 1 Pasien yg akan meninggal dan Rekam medis Kebijakan Pasien
keluarganya dilakukan asesmen dan Terminal
asesmen ulang untuk elemen a s/d i dlm
Maksud & Tujuan sesuai kebutuhan
mereka yg diidentifikasi.
2 Temuan dalam asesmen mengarahkan Rekam medis

pelayanan yg diberikan (lihat jg AP.2,
EP2)
3 Temuan dalam asesmen Rekam medis
didokumentasikan dalam RM pasien
14 AP.1.10 1 Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan Rekam medis Kebijakan untuk

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam identifikasi kebutuhan
atau keluar rumah sakit (lihat juga tambahan asesmen
APK.3, EP 1) khusus, pasien dirujuk
didalam atau keluar
rumah sakit
2 Asesmen khusus yg dilakukan didalam RS Rekam medis

dilengkapi dan dicatat dalam RM pasien
15 AP.1.11 1 Ada proses untuk identifikasi pasien yang Rekam medis

rencana pemulangannya kritis
(discharge) (lihat juga APK.3, EP 2)
2 Rencana pemulangan bagi pasien seperti Rekam medis

ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap (lihat
juga APK 3, EP 4).
16 AP.2. 1 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk Rekam medis

menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3 EP 1 & 2;
PAB.7.3,EP 1&2; MPO.7,EP1; & PP.5,EP
3).
2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk Rekam medis

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3,EP
2 &3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1&2; &
AP.1.9, EP 2).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Pasien dilakukan asesmen ulang dalam Rekam medis kebijakan sesuai EP
interval sesuai dg kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yg signifikan
pada kondisi mereka, rencana asuhan,
kebutuhan individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit
(lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP
1) .
4 Dokter melakukan asesmen ulang Rekam medis kebijakan sesuai EP

sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk akhir minggu, selama fase akut
dari perawatan dan pengobatannya.
5 Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah Rekam medis kebijakan sesuai EP
sakit menetapkan keadaan, dan tipe
pasien atau populasi pasien, dimana
asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.
6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam Rekam medis

rekam medis pasien.
17 AP.3 1 Petugas yang kompeten yang melakukan Rekam medis Kebijakan sesuai EP
asesmen pasien dan asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2 Hanya mereka yang diizinkan dengan Rekam medis Kebijakan sesuai EP

lisensi, sesuai undang-undang dan
peraturan yang berlaku, atau sertifikasi,
yg dpt melakukan asesmen.
3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan Rekam medis Kebijakan sesuai EP

oleh petugas yang kompeten.
4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh Rekam medis Kebijakan sesuai EP

mereka yang kompeten.
5 Mereka yang kompeten melaksanakan Rekam medis Kebijakan sesuai EP

asesmen dan asesmen ulang terhadap
pasien, dan tanggung jawabnya
ditetapkan secara tertulis (lihat juga
KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
18 AP.4 1 Data dan informasi asesmen pasien Rekam medis Kebijakan sesuai EP
dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga
PP.1, EP 1).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses.
19 AP.4.1 1 Kebutuhan pasien disusun skala

prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
2 Pasien dan keluarga diberi informasi Kebijakan sesuai EP

tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1,
EP 1).
3 Pasien dan keluarganya diberi informasi Formulir Pemberian Kebijakan sesuai EP
tentang rencana pelayanan dan Edukasi
pengobatan dan diikutsertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
20 AP.5 1 Pelayanan laboratorium harus memenuhi Sertifikat mutu Kebijakan Pelayanan

standar, nasional, undang-undang dan Laboratorium
peraturan.
2 Pelayanan laboratorium yang adekuat, Kebijakan Pelayanan

teratur dan nyaman tersedia untuk Laboratorium
memenuhi kebutuhan
3 Pelayanan laboratorium untuk gawat Kebijakan Pelayanan

darurat tersedia, termasuk diluar jam Laboratorium
kerja.
4 Pelayanan laboratorium diluar rumah MoU dengan laboratorium Kebijakan Pelayanan

sakit dipilih berdasarkan reputasi yang diluar rumah sakit Laboratorium
baik dan yang memenuhi undang-undang
dan peraturan.
5 Pasien diberi tahu bila ada hubungan Kebijakan Pelayanan

antara dokter yang merujuk dengan Laboratorium
pelayanan laboratorium diluar rumah
sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
21 AP.5.1 1 Ada program keselamatan/keamanan Kebijakan tentang K3RS

laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium (lihat
juga MFK.4 dan MFK.5).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Program ini adalah bagian dari program Kebijakan tentang K3RS
manajemen keselamatan / keamanan RS
dan melaporkan ke struktural
manjemen keselamatan tersebut,
sekurang-kurangnya setahun sekali/bila
terjadi insiden keselamatan (lihat juga
MFK.4, EP 2).
3 Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg Kebijakan tentang B3 dan

penanganan dan pembuangan bahan APD
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4 Identifikasi risiko keselamatan Kebijakan tentang K3RS

dijabarkan melalui proses yang spesifik
dan atau peralatan untuk mengurangi
risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP
5).
5 Staf laboratorium diberikan orientasi Kebijakan tentang K3RS
untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja (lihat juga
MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1).
6 Staf laboratorium mendapat pelatihan- Laporan Pelaksanaan

pendidikan untuk prosedur baru dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru
(lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
22 AP.5.2 1 Para petugas yang melaksanakan tes

dan mereka yang mengarahkan atau
mensupervisi tes ditetapkan.
2 Ada staf yang kompeten dan cukup Sertifikat kompetensi SK

berpengalaman melaksanakan tes (lihat
juga KPS.4, EP 1).
3 Ada staf yang kompeten dan cukup SK

berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
4 Tersedia jumlah staf yang adekuat Daftar SDM

untuk memenuhi kebutuhan pasien.
5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan SK

berpengalaman.
23 AP.5.3 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang Laporan kerja Kebijakan sesuai EP
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen / gawat darurat
diukur.
3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam Rekam Medis

kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP
1).
24 AP.5.3.1 1 Metode kolaboratif digunakan untuk Laporan kerja Kebijakan sesuai EP

mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik
2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
3 Prosedur menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat Rekam Medis

didalam rekam medis pasien
5 Proses dimonitor agar pemenuhan Laporan kerja

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
25 AP.5.4 1 Ada program pengelolaan peralatan Bukti proses pengelolaan
laboratorium dan bukti pelaksanaan peralatan
(lihat juga MFK.8, EP 1).
2 Program termasuk proses seleksi dan

pengadaan alat.
3 Program termasuk proses inventarisasi

alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
4 Program termasuk inspeksi dan alat

pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
5 Program termasuk kalibrasi dan

pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP
4)
6 Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
7 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi Bukti pemeliharaan

alat didokumentasi secara adekuat (lihat berkala Bukti
juga MFK.8.1, EP 1) kalibrasi
26 AP.5.5 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Daftar reagensia SK

lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
2 Reagensia esensial dan bahan lain Laporan stok dan proses

tersedia, dan ada proses untuk pengadaan reagensia
menyatakan kapan reagen tidak
tersedia.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
4 Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk
mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
5 Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga
MFK.5, EP 7).
27 AP.5.6 1 Prosedur memandu permintaan Kebijakan pelayanan

pemeriksaan. laboratorium
2 Prosedur memandu pengambilan dan Kebijakan pelayanan

identifikasi spesimen. laboratorium
3 Prosedur memandu pengiriman, Kebijakan pelayanan

penyimpanan dan pengawetan spesimen. laboratorium
4 Prosedur memandu penerimaan dan Kebijakan pelayanan

tracking spesimen. laboratorium
5 Prosedur dilaksanakan. Laporan/ dokumen Kebijakan pelayanan

laboratorium
6 Prosedur diperhatikan untuk Kebijakan pelayanan

pemeriksaan dilakukan di laboratorium laboratorium
di luar RS
28 AP.5.7 1 Laboratorium telah menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.
2 Rentang-nilai rujukan ini harus Rekam Medis

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3 Rentang-nilai dilengkapi bila Rekam Medis Hasil

pemeriksaan dilaksanakan laboratorium pemeriksaan
luar. laboratorium
4 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan

demografi rumah sakit.
5 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya.
29 AP.5.8 1 Pelayanan lab klinis & lab lain di seluruh SK PenunjukanBukti

rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pelaksanaan
pengawasan dari satu orang atau lebih
yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Tanggung jawab untuk mengembangkan, Dokumen terkait SK PenunjukanBukti
menerapkan, dan menjaga terlaksananya pelaksanaan
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
3 Tanggung jawab pengawasan Dokumen terkait SK PenunjukanBukti

administrasi ditetapkan dan pelaksanaan
dilaksanakan.
4 Tanggung jawab untuk menjaga Dokumen terkait SK PenunjukanBukti

terlaksananya program kontrol mutu pelaksanaan
ditetapkan dan dilaksanakan.
5 Tanggung jawab untuk merekomendasi Dokumen terkait SK PenunjukanBukti

laboratorium rujukan ditetapkan dan pelaksanaan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4,
dan TKP.3.3.1, EP 2).
6 Tanggung jawab untuk memonitor dan Dokumen terkait SK PenunjukanBukti

mereview semua pelayanan laboratorium pelaksanaan
di dalam dan diluar laboratorium
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga
TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP
1).
30 AP.5.9 1 Ada program kontrol mutu untuk

laboratorium klinis
2 Program termasuk validasi metode tes
3 Program termasuk surveilens harian atas

hasil tes
4 Program termasuk koreksi cepat untuk
kekurangan
5 Program termasuk dokumentasi hasil dan

tindakan koreksi
6 Elemen-elemen program a) s/d e) Laporan Bulanan Kebijakan sesuai EP

tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud
dan Tujuan dan dilaksanakan.
31 AP.5.9.1 1 Laboratorium ikut serta dalam program Bukti PME laboratorium

tes keahlian, atau alternatifnya untuk
semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan
dipelihara.
32 AP.5.10 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu SK

dari laboratorium luar ditetapkan oleh
rumah sakit
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Staf yang kompeten bertanggungjawab Laporan tentang SK penunjukan beserta
atas kontrol mutu laboratorium atau pelaksanaan kontrol uraian tugasnya
seorang yang kompeten ditunjuk untuk mutu
mereview hasil kontrol mutu dari sumber
luar rumah sakit
3 Staf yang bertanggungjawab atau orang Laporan tentang SK penunjukan beserta

kompeten yang ditunjuk melakukan pelaksanaan kontrol uraian tugasnya
langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu
mutu
4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari MoU dengan laboratorium

laboratorium luar rumah sakit diserahkan luar/lain
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
33 AP.5.11 1 Daftar nama ahli untuk diagnostik Daftar Nama

spesialistik dijaga/dipertahankan
2 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Penetapan dokter

dihubungi bila diperlukan. spesialis di rumah sakit
34 AP.6 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik Kebijakan pelayanan

imajing memenuhi standar nasional, radiologi
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
2 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat, teratur, dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing untuk gawat darurat diluar jam
kerja.
35 AP.6.1 1 Pelayanan diluar rumah sakit dipilih MoU dengan pelayanan
berdasarkan rekomendasi direktur dan radiologi di luar rumah
memiliki rekam jejak kinerja yang baik sakit
tentang tepat-waktu dan memenuhi
berlaku.
2 Pasien diberi tahu ttg hubungan dokter Kebijakan sesuai EP

yang merujuk dan pelayanan diluar RS
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1,
EP 1).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
36 AP.6.2 1 Ada program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 &
MFK.5).
2 Program keamanan merupakan bagian

dari program pengelolaan keamanan
rumah sakit, melapor kepada bagian
keamanan RS sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada kejadian (lihat juga
MFK.4, EP 2)
3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
berlaku.
4 Kebijakan & prosedur tertulis yg

mengatur penanganan & pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya (lihat
juga MFK.5,EP 2 & 4).
5 Risiko keamanan radiasi yang Laporan

diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
MFK.5, EP 5)
6 Staf radiologi dan diagnostik imajing Laporan

diberi orientasi tentang prosedur dan
praktek keselamatan (lihat juga MFK.11,
EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
7 Staf radiologi & diagnostik imajing

mendapat pendidikan utk prosedur baru
& bahan berbahaya (lihat jg KPS.8, EP 3
& 4).
37 AP.6.3 1 Ada penetapan staf yang melakukan SK penunjukan
pemeriksaan diagnostik dan imajing,
atau yang mengarahkan atau yang
mensupervisi.
2 Staf yang kompeten dan pengalaman Dokumen terkait SK penunjukan

yang memadai melaksanakan
pemeriksaan diagnostik & imajing (lihat
jg KPS.4,EP 1).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Staf yang kompeten dan pengalaman Dokumen terkait SK penunjukan
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1).
4 Staf yang kompeten yang memadai, Dokumen terkait SK penunjukan

memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan
5 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Daftar SDM

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat
juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6 Staf supervisor yang kompeten dan

berpengalaman yang memadai.
38 AP.6.4 1 Rumah sakit menetapkan tentang Hasil pemeriksaan SK sesuai EP

harapan waktu pelaporan hasil radiologi
pemeriksaan.
2 Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan kasus / cito di ukur.
3 Hasil pemeriksaan radiologi dan Evaluasi ketepatan waktu

diagnostik imajing dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP
1).
39 AP.6.5 1 Ada program pengelolaan peralatan Laporan

radiologi dan diagnostik imajing dan
dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
2 Program termasuk pemilihan dan Laporan

pengadaan peralatan
3 Program termasuk inventarisasi Laporan

peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
4 Program termasuk inspeksi dan testing Laporan

peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
5 Program termasuk kalibrasi dan Laporan

perawatan peralatan (lihat juga MFK.8,
EP 4)
6 Program termasuk monitoring dan tindak Hasil monitoring dan

lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) evaluasi
7 Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
40 AP.6.6 1 X-ray film, reagensia dan semua Daftar perbekalan SK
perbekalan penting ditetapkan (lihat farmasi untuk pelayanan
juga MFK.5, EP 1). radiologi
2 X-ray film, reagensia dan perbekalan Daftar

penting lain tersedia.
3 Semua perbekalan di simpan dan Daftar

didistribusi sesuai dengan pedoman
(lihat juga MFK.5, EP 2).
4 Semua perbekalan dievaluasi secara Laporan

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5 Semua perbekalan diberi label secara SK sesuai EP

lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
7).
41 AP.6.7 1 Pelayanan radiologi dan diagnostik SK Kepala unit radiologi

Imajing dibawah pimpinan seorang atau
lebih individu yang kompeten (lihat juga
TKP.5, EP 1).
2 Tanggung jawab untuk mengembangkan, Laporan/ dokumen

melaksanakan, mempertahankan terkait
kebijakan dan prosedur ditetapkan dan
dilaksanakan.
3 Tanggung jawab untuk pengawasan Laporan/ dokumen SK penanggung jawab
administrasi ditetapkan dan terkait administrasi pelayanan
dilaksanakan. radiologi
4 Tanggung jawab untuk mempertahankan Laporan/ dokumen

program kontrol mutu ditetapkan dan terkait
dilaksanakan.
5 Tanggung jawab untuk memberikan Laporan/ dokumen

rekomendasi pelayanan radiologi dan terkait
diagnostik imajing diluar ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4).
6 Tanggung jawab untuk memantau dan Hasil evaluasi

mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan
& dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP
1).
42 AP.6.8 1 Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan

pelayanan radiologi dan diagnostik kegiatan mutu
imajing, dan dilaksanakan.
2 Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
3 Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

pengetesan reagensia dan larutan.

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
43 AP.6.9 1 Frekuensi dan jenis data kontrol mutu MoU dengan unit SK
dari unit kerja radiologi diluar rumah radiologi luar/lain
sakit ditetapkan oleh rumah sakit
2 Staf yang kompeten bertanggungjawab SK penunjukan beserta

atas kontrol mutu atau individu yang uraian tugasnya
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil
kontrol mutu unit radiologi dluar rumah
sakit.
3 Staf yang bertanggungjawab atau SK penunjukan beserta

individu yang kompeten ditunjuk, uraian tugasnya
melakukan tindakan berdasarkan hasil
kontrol mutu
4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari Laporan tentang

unit radiologi dluar rumah sakit pelaksanaan kontrol
diserahkan kepada pimpinan untuk mutu
digunakan dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
44 AP.6.10 1 Rumah sakit memelihara daftar para ahli Daftar ahli SK penugasan klinis
dalam bidang diagnostik spesialistik.
2 Rumah sakit dapat menghubungi para

ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
bila perlu.
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
Atik Kristianti, AMd
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan edukasi pasien Asesmen informasi
dirawat inap
Panduan edukasi pasien Asesmen informasi

dirawat inap
Panduan identifikasi Identifikasi dokumentasi

dokumentasi un asesmen untuk asesmen
Panduan pemeriksaan
fisik dan pengkajian
riwayat penyakit
Paduan minimal asesmen

rawat jalan
Panduan Asesmen awal Asesmen awal yang

yang teremasuk riwayat teremasuk riwayat
kesehatan dan kesehatan dan
pemeriksaan fisik . pemeriksaan fisik .
Panduan, pasien Pasien mendapatkan

mendapatkan asesmen asesmen psikologi sesuai
psikologi sesuai kebutuhan pasien.
kebutuhan pasien.
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan, setiap pasien Setiap pasien
mendapatkan asesmen mendapatkan asesmen
sosial dan ekonomis sosial dan ekonomis
sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan
pasien. kebutuhan pasien
Panduan, asesmen awal Asesmen awal

menghasilkan diagnosa menghasilkan diagnosa
awal. awal.
Panduan pelayanan Pelayanan medis

medis melakukan melakukan asesmen
asesmen awal; awal; pengkajian
pengkajian riwayat riwayat penyakit,
penyakit, pemeriksaan pemeriksaan fisik dan
fisik dan asesmen lain asesmen lain pada
pada pasien. pasien.
Pelayanan keperawatan
melakukan asesmen
awal; pengkajian
riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan
asesmen lain pada
pasien.
Panduan keperawatan
dilakukan pada pasien
gawat darurat.
Panduan medis dilakukan

pada pasien gawat
darurat.
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan untuk Asesmen SPO asesmen medis awal
medis awal dilaksanakan
dalam 24 jam pertama
Panduan untuk Asesmen




REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan sebelum operasi Sebelum operasi pasien
pasien dilakukan dilakukan asesmen.
asesmen.
Panduan manajemen SPO manajemen nyeri
nyeri
SPO manajemen nyeri
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO
Panduan assesmen pasien

dengan kebutuhan khusus
Panduan Pasien Terminal SPO Pasien Terminal
SPO Pasien Terminal
SPO Pasien Terminal
SPO identifikasi
kebutuhan tambahan
asesmen khusus, pasien
dirujuk didalam atau
keluar rumah sakit
SPO diberikan informasi

pemulangan pasien
kritis.
SPO rencana
pemulangan bagi pasien
dimulai segera setelah
pasien diterima sbg
pasien RI?
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
panduan sesuai EP
panduan sesuai EP
panduan sesuai EP
SPO cara
pendokumentasian
dalam rekam medis.
SPO sesuai EP
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan sesuai EP SPO sesuai EP

Panduan sesuai EP SPO sesuai EP
Pedoman Pelayanan SPO Pelayanan

Laboratorium Laboratorium
Pedoman Pelayanan SPO Pelayanan Program laboratorium




Panduan tentang K3RS SPO tentang K3RS Program laboratorium
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan tentang K3RS SPO tentang K3RS Program laboratorium
Panduan tentang B3 dan SPO tentang B3 dan APD

APD
Panduan tentang K3RS SPO tentang K3RS

Panduan tentang K3RS SPO tentang K3RS
Program Pelatihan
Pedoman
pengorganisasian
laboratorium (pola
ketenagaan)
Program mutu pelayanan

laboratorium
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO sesuai EP
SPO sesuai EP
SPO sesuai EP
Program mutu pelayanan

laboratorium
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Pedoman pelayanan
farmasi (tentang
pengelolaan reagensia)
SPO sesuai EP
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO sesuai EP
SPO sesuai EP
Pedoman Pelayanaan SPO sesuai EP

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium

Laboratorium
Pedoman Sesuai EP
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program mutu
laboratorium
Program mutu
laboratorium
Program mutu
laboratorium
Program mutu
laboratorium
Program mutu
laboratorium
Program mutu
laboratorium
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan SPO pelayanan radiologi

radiologi
SPO sesuai EP
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program kerja
Program kerja
Program kerja
Program kerja
Pedoman
pengorganisasian
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program unit radiologi

REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO sesuai EP
Pedoman pelayanan SPO pelayanan radiologi Program unit radiologi,

radiologi termasuk kegiatan mutu
Program Kontrol Mutu

REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : PP (PELAYANAN PASIEN)

: 1. Heri Susanto, AMK 3.
PENANGGUNG JAWAB
2. Anik Kurnianingsih, AMK 4.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 PP.1 1 Para pimpinan rumah sakit bersepakat Kebijakan yang
untuk memberikan proses pelayanan menetapkan asuhan
yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, pasien yang seragam di
EP 1; dan PAB.2, EP 1) seluruh rumah sakit
2 Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam
sesuai dengan undang-undang dan
peraturan terkait.
3 Pemberian pelayanan yang seragam Rekam medis

memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d
ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3,
EP 1).
2 PP.2 1 Rencana pelayanan diintegrasikan dan Pengkajian dokter, Kebijakan mengenai

dikoordinasikan diantara berbagai unit perawat dan praktisi pengintegrasian dan
kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, kesehatan lainnya dalam koordinasi aktivitas
EP 3) rekam medis asuhan pasien
2 Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan Pengkajian dokter,

dan terkoordinasikan antar unit kerja, perawat dan praktisi
departemen dan pelayanan kesehatan lainnya dalam
rekam medis
3 Hasil atau kesimpulan rapat dari tim hasil atau kesinpulan

asuhan atau diskusi lain tentang ditulis dalam rekam
kolaborasi dicatat dalam RM pasien. medis
3 PP.2.1 1 Asuhan untuk setiap pasien direncanakan Sesuai SOAP (subjektif, Kebijakan sesuai EP
oleh dokter penanggung jawab Objektif, Asesmen, Plan )
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi di rekam medis
pelayanan kesehatan lain dalam waktu
24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
2 Rencana asuhan pasien harus individual rekam medis

dan berdasarkan data asesmen awal
pasien.
3 Rencana asuhan dicatat dalam rekam rekam medis

medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau rekam medis
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan
hasil asesmen ulang atas pasien oleh
praktisi pelayanan kesehatan.
5 Rencana asuhan untuk tiap pasien rekam medis

direview dan di verifikasi oleh DPJP
dengan mencatat kemajuannya (lihat
juga APK.2, EP 1).
6 Rencana asuhan disediakan (lihat juga rekam medis

PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
7 Asuhan yang diberikan kepada setiap rekam medis

pasien dicatat dalam rekam medis
pasien oleh pemberi pelayanan (lihat
juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan
Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
4 PP.2.2 1 Perintah harus tertulis bila diperlukan, rekam medis Kebijakan yang
dan mengikuti kebijakan rumah sakit; menetapkan tentang : 1.
(lihat juga MPO.4, EP 1) Perintah mana yang
harus tertulis daripada
lisan; 2. Permintaan
pemeriksaan diagnostik
2 Permintaan pemeriksaan diagnostik Formulir permintaan imajing dan pemeriksaan
imajing dan laboratorium klinis harus pemeriksaan laboratorium klinik
menyertakan indikasi klinis dan alasan termasuk indikasi klinis/
pemeriksaan yang rasional agar rasional; 3. Tiap
mendapatkan interpretasi yg diperlukan. pengecualian di
pelayanan khusus seperti
IGD dan Unit Pelayanan
Intesif; 4. Siapa yang
diizinkan menuliskan
perintah; 5. dilokasi
mana perintah tersebut
3 Hanya mereka yang berwenang boleh Bukti permintaan tertulis dicatat dalam rekam
menuliskan perintah. medis pasien
4 Permintaan tertulis di lokasi yang Rekam medis

seragam di rekam medis pasien. Formulir permintaan
pemeriksaan
5 PP.2.3 1 Tindakan yang sudah dilakukan harus rekam medis kebijakan sesuai EP
ditulis dalam rekam medis pasien (lihat
juga PP.2.1, EP 7).
2 Hasil tindakan yang dilakukan dicatat rekam medis

dalam rekam medis pasien. kebijakan sesuai EP
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
6 PP.2.4 1 Pasien dan keluarga diberi informasi Formulir pemberian
tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi
(lihat juga HPK.2.1.1, EP 1).
2 Pasien dan keluarga diberi informasi Formulir pemberian
tentang hasil asuhan dan pengobatan informasi
yang tidak diharapkan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 2).
7 PP.3 1 Pimpinan rumah sakit telah Daftar pelayanan pasien Kebijakan prosedur
mengidentifikasikan pasien dan dan pelayanan yg pelayanan pasien risiko
pelayanan risiko tinggi. berisiko tinggi tinggi
2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan Kebijakan prosedur

kebijakan dan prosedur yang dapat pelayanan utk
dilaksanakan. menghindari terjadinya
risiko mis. Trombosis
vena dalam, dekubitus
dan pasien jatuh
3 Staf sudah dilatih dan menggunakan Sertifikat pelatihan

kebijakan dan prosedur untuk
mengarahkan asuhan.
8 PP.3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan

oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Kebijakan yang mengatur
pelayanan kedokteran
dan keperawatan
2 Pasien menerima asuhan yang konsisten Rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur.
9 PP.3.2 1 Tata laksana pelayanan resusitasi yang Kebijakan yang memuat

seragam diseluruh rumah sakit diarahkan pelayanan resusitasi
oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2 Resusitasi diberikan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur.
10 PP.3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan Kebijakan penanganan,

pemberian darah dan produk darah penggunaan, dan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur pemberian darah dan
yang sesuai. komponen darah
2 Darah dan produk darah diberikan sesuai Kebijakan penanganan,

kebijakan dan prosedur. penggunaan, dan
pemberian darah dan
komponen darah
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
11 PP.3.4 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh Kebijakan pelayanan
kebijakan dan prosedur yang sesuai. pasien tahap terminal
2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
Kebijakan pelayanan
yang sesuai.
pasien dengan alat bantu
hidup
3 Pasien koma dan yang dengan alat bantu
hidup menerima asuhan sesuai kebijakan Kebijakan pelayanan
dan prosedur. pasien dengan alat bantu
hidup
12 PP.3.5 1 Asuhan pasien dengan penyakit menular Kebijakan pelayanan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur pasien dengan penyakit
yang sesuai. menular
2 Asuhan pasien immuno-suppressed Kebijakan pelayanan

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur pasien immuno-
yang sesuai. suppressed
3 Pasien immuno-suppressed dan pasien Kebijakan pelayanan

dengan penyakit menular menerima pasien immuno-
asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. suppressed
13 PP.3.6 1
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh Kebijakan pelayanan
kebijakan dan prosedur yang sesuai. pasien dialisis
2
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai Kebijakan pelayanan
kebijakan dan prosedur. pasien dialisis
14 PP.3.7 1 Penggunaan alat pengikat (restraint) Kebijakan pelayanan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur pasien dengan alat
yang sesuai. pengikat (restraint)
2 Pasien dengan alat pengikat menerima Kebijakan pelayanan

asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. pasien dengan alat
pengikat (restraint)
15 PP.3.8 1 Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia Kebijakan pelayanan

dengan ketergantungan bantuan pasien rentan, lanjut
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur usia, anak-anak dengan
yang sesuai. ketergantungan bantuan
dan risiko kekerasan
2 Pasien yang rentan, lanjut usia yang Kebijakan pelayanan

tidak mandiri menerima asuhan sesuai pasien rentan, lanjut
kebijakan dan prosedur. usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Asuhan pasien anak dan anak dengan
ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
4 Anak-anak dan anak dengan Kebijakan pelayanan

ketergantungan menerima asuhan sesuai pasien rentan, lanjut
kebijakan dan prosedur. usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan
5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan Daftar pasien dgn risiko Kebijakan pelayanan
harus diidentifikasi dan asuhannya kekerasan pasien rentan, lanjut
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur usia, anak-anak dengan
yang sesuai. ketergantungan bantuan
6 Populasi pasien yang teridentifikasi

dengan risiko kekerasan menerima
asuhan sesuai kebijakan & prosedur.
16 PP.3.9 1 Pelayanan pasien yang mendapat Kebijakan pelayanan

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi pasien kemoterapi
lain diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
2 Pasien yang mendapat kemoterapi atau

pengobatan risiko tinggi lain menerima
pelayanan sesuai kebijakan dan
prosedur.
17 PP.4 1 Makanan atau nurtisi yang sesuai untuk Daftar menu makanan Kebijakan pelayanan gizi
pasien, tersedia secara reguler pasien rawat inap
2 Sebelum memberi makan pasien, semua Laporan pemberian

pasien rawat inap telah memesan makanan
makanan dan dicatat.
3 Pesanan didasarkan atas status gizi dan

kebutuhan pasien Permintaan diet di rekam
medis
4 Ada bermacam variasi pilihan makanan Pengkajian status gizi
bagi pasien konsisten dengan kondisi dan dalam rekam medis
pelayanannya
5 Bila keluarga menyediakan makanan, Form pemberian edukasi

mereka diberikan edukasi tentang
pembatasan diet pasien
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
18 PP.4.1 1 Makanan disiapkan dengan cara Kebijakan pelayanan gizi
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2 Makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3 Produk nutrisi enteral disimpan sesuai

rekomendasi pabrik
4 Distribusi makanan secara tepat waktu, Jadwal pemberian

dan memenuhi permintaan khusus makanan
5 Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
dan perundangan yang berlaku
19 PP.5 1 Pasien dengan risiko nutrisi mendapat Kebijakan pelayanan gizi

terapi nutrisi.
2 Ada proses yang menyeluruh untuk Pengkajian status gizi

merencanakan, memberikan dan dalam rekam medis
memonitor terapi nutrisi (lihat juga
PP.2, Maksud dan Tujuan).
3 Respon pasien terhadap terapi nutrisi

dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
4 Respon pasien terhadap terapi gizi Rekam medis

dicatat dalam rekam medisnya (lihat
juga MKI.19.1, EP 5).
20 PP.6 1 Berdasarkan lingkup pelayanan yang Kebijakan manajemen

diberikan, rumah sakit mempunyai nyeri
prosedur untuk identifikasi pasien yang
kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan
AP.1.8.2, EP 1).
2 Pasien yang kesakitan mendapat asuhan Pengkajian nyeri dalam

sesuai pedoman Manegemen nyeri rekam medis
3 Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan
proses untuk berkomunikasi dan
mendidik pasien dan keluarga tentang
rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan
proses mendidik staf tentang rasa sakit
(lihat juga KPS.3, EP 1).
21 PP.7 1 Semua staf memahami kebutuhan pasien Catatan keperawatan Kebijakan pelayanan
yang unik pada akhir kehidupan. pasien tahap terminal
yang memuat : 1.
memastikan bahwa
gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat; 2.
memastikan bahwa
pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan
hormat dan respek; 3.
melakukan asesmen
keadaan pasien sesering
mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala; 4. merencanakan
pendekatan preventif
dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala;
5. menyampaikan isu
yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ;
6. menghormati nilai
yang dianut pasien,
agama dan preferensi
budaya; 7.
mengikutsertakan pasien
dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
8. memberi respon pada
masalah-masalah
psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya;
9. mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-
gejala.
2 Rumah sakit membuat pelayanan tahap Catatan keperawatan

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien
yang akan meninggal (termasuk
melakukan evaluasi elemen a sampai
dengan e diatas).
3 Kualitas asuhan akhir kehidupan

dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
22 PP.7.1 1 Intervensi dilakukan untuk mengatasi Rekam medis Kebijakan pelayanan
rasa nyeri dan gejala primer atau pasien tahap terminal
sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) yang memuat : 1.
memastikan bahwa
gejala-gejalanya akan
dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat; 2.
memastikan bahwa
pasien dengan penyakit
terminal dilayani dengan
hormat dan respek;
2 Sedapat mungkin dlakukan upaya Rekam medis 3. melakukan asesmen

mencegah terjadinya gejala dan keadaan pasien sesering
komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-
gejala;
3 Intervensi yang ditujukan kepada pasien 4. merencanakan

dan keluarga meliputi aspek psikososial, pendekatan preventif
emotional dan kebutuhan spritual pasien dan terapeutik dalam
dan keluarga dalam hal menghadapi mengelola gejala-gejala;
kematian dan kesedihan
4 Intervensi yang ditujukan kepada pasien 5. menyampaikan isu

dan keluarga didasarkan pada yang sensitif seperti
agama/kepercayan dan budaya autopsi dan donasi organ;
6. menghormati nilai
yang dianut pasien,
agama dan preferensi
budaya; 7.
mengikutsertakan pasien
dan keluarganya dalam
semua aspek pelayanan;
8. memberi respon pada
masalah-masalah
psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya;
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
5 Pasien dan keluarga terlibat dalam 9. mendidik staf tentang
mengambil keputusan terhadap asuhan pengelolaan gejala-
(lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP gejala.
4)
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
Hari Murtiningsih, AMK 5. Akta Dona RM, S.Gz

Hartini, AMd.Keb
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO Pelayanan
kedokteran
SPO Keperawatan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan Komunikasi SPO pemberian
pemberian informasi dan informasi
panduan prosedur
pelayanan pasien risiko
tinggi
Panduan prosedur
pelayanan utk
menghindari terjadinya
risiko mis. Trombosis
vena dalam, dekubitus
dan pasien jatuh
program pelatihan
Panduan pelayanan SPO pelayanan

kedokteran dan kedokteran, SPO
keperawatan Pelayanan Keperawatan
panduan pelayanan SPO Pelayanan

resusitasi Resusitasi
Pedoman transfusi darah SPO permintaan darah,

penanganan darah
Pedoman transfusi darah SPO permintaan darah,

penanganan darah
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
pasien tahap terminal tahap terminal

pasien dengan alat bantu dengan alat bantu hidup
hidup
pasien dengan penyakit dengan penyakit
menular menular

pasien immuno- immuno-suppressed
suppressed

pasien dialisis dialisis

pasien dengan alat dengan alat pengikat
pengikat (restraint) (restraint)

pasien rentan, lanjut usia rentan, lanjut usia
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan pelayanan SPO Pelayanan Asuhan
Asuhan pasien anak & pasien anak dan anak dg
anak dg ketergantungan ketergantungan bantuan
bantuan
pasien dengan risiko dengan risiko kekerasan
kekerasan

pasien kemoterapi kemoterapi
Pedoman pelayanan gizi SPO Pelayanan Gizi
SPO pemberian edukasi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan gizi Prosedur penyiapan
makanan
Pedoman penyimpanan SPO penyimpanan

dan petunjuk makanan
penyimpanan dari pabrik.
Pedoman penyimpanan
dan petunjuk
penyimpanan dari pabrik.
Pedoman pelayanan gizi SPO penyaluran

makanan
Pedoman pelayanan gizi SPO perencanaan terapi
nutrisi
SPO pemberian terapi

nutrisi
Panduan managemen SPO managemen nyeri

nyeri
Panduan managemen SPO managemen nyeri

nyeri
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan pelayanan SPO Pelayanan pasien
pasien tahap terminal. tahap terminal
Panduan pelayanan
pasien tahap terminal
Panduan pelayanan
pasien tahap terminal
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan managemen SPO manajemen nyeri
nyeri
Panduan penanganan SPO penanganan pasien


REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Wonogiri, ............................ 2015
dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : PAB (PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI)

: 1. Tulus Eko Yulianto, AMK
PENANGGUNG JAWAB
2. Danang Dwi Prasetyo, S.Kep
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 PAB.1 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan Pelayanan
moderat dan dalam) memenuhi standar Anestesi
di rumah sakit, nasional, undang-undang
dan peraturan yang berlaku
2 Pelayanan anestesi yang adekuat, Kebijakan Pelayanan

reguler dan nyaman (termasuk sedasi Anestesi
moderat dan dalam), tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien
3 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan Pelayanan

moderat dan dalam) tersedia untuk Anestesi
keadaan darurat di luar jam kerja
4 Sumber dari luar rumah sakit diseleksi Daftar sumber anestesi Kebijakan pendelegasian
berdasarkan rekomendasi direktur, suatu dari luar RS berdasarkan tugas dokter anestesi
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, rekomendasi direktur yang saat itu bertugas
serta dapat memenuhi undang-undang
serta peraturan yang berlaku.
2 PAB.2 1 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi Kebijakan pelayanan

moderat dan dalam) harus seragam pada anestesi
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat
juga PP.1, EP 1)
2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih
yang kompeten (lihat juga TKP 5)
3 Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan
serta prosedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan
4 Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
dilaksanakan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
5 Tanggung jawab dalam
merekomendasikan sumber luar untuk
pelayanan anestesi (termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
6 Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan dalam)
yang ditetapkan dan dilaksanakan
3 PAB.3 1 kebijakan prosedur

Kebijakan dan prosedur yang tepat, sedasi
menyebutkan sedikitnya elemen a)
sampai dengan f) tersebut diatas,
mengarahkan pelayanan pasien untuk
menjalani sedasi moderat dan dalam
(lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2 Surat kompetensi
Petugas yang kompeten yang
diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi
dalam pengembangan kebijakan dan
prosedur.
3 Asesmen prasedasi dalam

rekam medis pasien
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai
kebijakan rumah sakit, untuk
mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi
bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4
Petugas yang kompeten, dan yang
bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-
kurangnya untuk elemen g) sampai
dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan
5 Hasil pemantauan pasien

Seorang petugas yang kompeten
selama sedasi
memonitor pasien selama sedasi dan
mencatat semua pemantauan.
6 Kriteria untuk pemulihan

Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk dari sedasi
pemulihan dan discharge dari sedasi.
7 Sedasi moderat dan dalam diberikan Kebijakan pelayanan

sesuai kebijakan rumah sakit anestesi
4 PAB.4 1 Asesmen pra anestesi dikerjakan pada Rekam Medis Kebijakan pelayanan
setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) anestesi
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk
re-evaluasi pasien segera sebelum
induksi anestesi, sesaat sebelum
diberikan induksi anestesi
3 Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
yang kompeten untuk melakukannya
4 Kedua asesmen didokumentasikan dalam Bukti pencatatan

rekam medis asesmen praanestesi dan
prainduksi dlam rekam
medis
5 PAB.5 1 Pelayanan anestesi setiap pasien Bukti pencatatan Kebijakan pelayanan

direncanakan perencanaan pelayanan anestesi
aneatesi dalam rekam
medis
2 Rencana tersebut didokumentasikan Bukti pencatatan

perencanaan pelayanan
aneatesi dalam rekam
medis
6 PAB.5.1 1 Pasien, keluarga dan pengambil Rekam Medis Kebijakan persetujuan

keputusan diberi pendidikan tentang tindakan kedokteran
risiko, manfaat dan alternatif anestesi
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2 Antestesiolog atau petugas lain yang Materi edukasi dan

kompeten memberikan edukasi tersebut Formulir persetujuan/
penolakan tindakan
7 PAB.5.2 1 Anestesi yang digunakan dituliskan rekam Medis kebijakan pelayanan

dalam rekam medis pasien (lihat juga anestesi
PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4)
2 Teknik anestesi yang digunakan rekam medis kebijakan pelayanan

dituliskan dalam RM anestesi pasien anestesi
3 Dokter spesialis Anestesi dan atau rekam medis

perawat anestesi dan asisten anestesi di
catat di RM anestesi pasien.
8 PAB.5.3 1 Kebijakan dan prosedur mengatur kebijakan monitoring

frekuensi minimum dan tipe monitoring selama pasien dilakukan
selama tindakan anestesi dan polanya pembedahan di OK
seragam untuk pasien yang serupa yang
menerima tindakan anestesi yang sama
waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 – 3)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Status fisiologis dimonitor secara terus Bukti hasil pemantauan
menerus selama pemberian anestesi, status fisiologis pasien
sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga selama pemberian
AP.2, EP 1 dan 2) anestesi dalam rekam
medis
3 Hasil monitoring dituliskan ke dalam Bukti hasil pemantauan

rekam medis anestesi pasien (lihat juga status fisiologis pasien
MKI.19.1, EP 4) selama pemberian
anestesi dalam RM
9 PAB.6 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan Hasil pemantauan selama Kebijakan Pelayanan
selama periode pemulihan pasca di ruang pemulihan anestesi
anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) dalam rekam medis
2 Temuan selama monitoring dimasukkan

ke dalam rekam medis pasien, baik
dicatat atau secara elektronik (lihat juga
MKI.19.1, EP 4)
3 Pasien dipindahkan dari unit pasca Kriteria pemindahan

anestesi (atau monitoring pemulihan pasien dari unit pasca
dihentikan) sesuai dengan alternatif anestesi
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud
dan Tujuan
4 Waktu dimulai dan diakhirinya rekam medis

pemulihan dicatat dalam RM pasien
10 PAB.7 1 Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter Asesmen pra operasi

yang bertanggungjawab dalam rekam medis
mendokumentasikan informasi asesmen
yang digunakan untuk mengembangkan
dan mendukung tindakan invasif yang
direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2 Setiap asuhan bedah pasien

direncanakan berdasarkan informasi
asesmen
3 Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif Asesmen pra operasi

dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis
dalam rekam medis pasien oleh dokter
yang bertanggungjawab (lihat juga
AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
11 PAB.7.1 1 Pasien, keluarga dan pembuat keputusan Formuir informed Kebijakan komunikasi
diedukasi tentang risiko, manfaat, consent, Formulir yang efektif dalam
komplikasi yang potensial serta persetujuan/ penolakan pemberian edukasi dan
alternatif yang berhubungan dg prosedur tindakan kedokteran informasi
bedah yang direncanakan (lihat juga
HPK.6.4, EP 1).
2 Edukasi mencakup kebutuhan untuk,

risiko dan manfaat dari, maupun
alternatif terhadap darah dan produk
darah yang digunakan
3 Dokter bedah atau petugas lain yang Rekam medis

kompeten memberikan edukasi (lihat
juga HPK.6.1, EP 2)
12 PAB.7.2 1 Kebijakan pembuatan
laporan operasi secara
Laporan tertulis operasi atau ringkasan
lengkap
catatan operasi termasuk sekurang-
kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari
Maksud dan Tujuan.
2 Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan
catatan operasi dalam rekam medis
pasien, tersedia sebelum pasien
meninggalkan lokasi pemulihan pasca
anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan
Tujuan)
13 PAB.7.3 1 Status fisiologis pasien dimonitor secara Kebijakan monitoring
terus menerus selama pembedahan selama pembedahan
(lihat juga AP.2, EP 1)
2 Temuan dimasukkan ke dalam status Bukti pemantauan status

pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan fisiologis pasien selama
MKI.19.1, EP 4) pembedahan dalam
rekam medis
14 PAB.7.4 1 Setiap asuhan pasca bedah yg segera

pada pasien direncanakan & termasuk
asuhan medis, keperawatan, dan yang
lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2 Rencana pasca bedah di dokumentasi- Rekam medis

kan di dalam RM pasien oleh ahli bedah
yg bertanggung jawab/ DPJP atau
diverifikasi oleh DPJP yg bersangkutan
dengan ikut menanda tangani (co-
signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang
mewakili DPJP.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Rencana asuhan keperawatan pasca Rekam medis
bedah didokumentasikan pada rekam
medis pasien.
4 Bila ada kebutuhan pasien itu, maka Bukti rencana asuhan

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak pasca bedah dalam
lain didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis pasien.
5 Rencana pelayanan didokumentasikan Rekam medis

pada rekam medis pasien dalam 24 jam
tindakan bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan. Rekam medis
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo
NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
AN ANESTESI)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan
anestesi
Pedoman Pelayanan
Kamar Operasi
Pedoman Pelayanan
Kamar Operasi
Pedoman Pelayanan
Kamar Operasi
Pedoman Pelayanan
Kamar Operasi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman Pelayanan
Kamar Operasi
Pedoman Pelayanan
Kamar Operasi
Pedoman Prosedur Sedasi SPO Pelaksanaan Sedasi

Moderat dan Dalam
Pedoman Kompetensi
Petugas Anestesi
Pedoman Asesmen
prasedasi
Pedoman Kompetensi
Petugas Anestesi
Pedoman Uraian Tugas

petugas anestesi
SPO Post Sedasi

(Pemulihan dan
Discharge)
pedoman pelayanan
anestesi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
pedoman pelayanan SPO Pra induksi
anestesi
Pedoman pelayanan
anestesi
pedoman pelayanan SPO teknik pemberian

anestesi anestesi
Pedoman pelayanan SPO monitoring anestesi

anestesi ( monitoring) selama pembedahan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman Pelayanan SPO Pemulihan Pasca
anestesi anestesi
SPO pencatatat
monitoring selama
pembedahan
SPO pindah ruangan

pasca anestesi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
pedoman pelayanan
bedah
pedoman pelayanan SPO edukasi pasien

bedah operasi
pedoman pelayanan
bedah
pedoman pembuatan SPO pembuatan laporan
laporan operasi operasi
Pedoman monitoring SPO Monitoring selama

selama pembedahan Pembedahan
SPO Asuhan Pasca bedah
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari
NIK. 2421017038812
BAB : MPO (MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT)

: 1. Daryono, S.Si.Apt
PENANGGUNG JAWAB
2. Pebriyani, S.Farm.Apt
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 MPO.1 1 Ada perencanaan atau kebijakan atau Formularium rumah sakit Kebijakan pelayanan
dokumen lain yang mengidentifkasi farmasi
bagaimana penggunaan obat diorganisir
dan dikelola di seluruh rumah sakit
2 Semua penataan pelayanan dan petugas Notulen rapat

yang mengelola proses obat dilibatkan
dalam struktur organisasi
3 Kebijakan mengarahkan semua tahapan Kebijakan pelayanan

manajemen obat dan penggunaan obat farmasi
dalam rumah sakit
4 Sekurang-kurangnya ada satu review atas Bukti review

sistem manajemen obat yg di
dokumentasikan selama 12 bl terakhir
5 Pelayanan farmasi dan penggunaan obat Laporan narkotik,

sesuai dengan undang-undang dan psikotropik
peraturan yang berlaku
6 Sumber informasi obat yang tepat selalu Bukti pelaksanaan PIO,

tersedia bagi semua yang terlibat dalam Referensi produk farmasi
penggunaan obat. Buku-buku farmasi sept :
Farmakope, MIMS, dll
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 MPO.1.1 1 Seorang petugas yang mempunyai izin, Ijazah, sertifikat SK pengangkatan
sertifikat dan terlatih mensupervisi pelatihan, surat izin
semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) kerja
2 Petugas tersebut memberikan supervisi

terhadap proses yang diuraikan dalam
MPO.2 sampai dengan MPO.5.
3 MPO.2 1 Ada daftar obat yang dalam stok obat Daftar stok obat RS, Kebijakan obat yang
rumah sakit atau siap tersedia dari Formularium tidak tersedia di RS
sumber luar.
2 Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas
di luar rs)
3 Ada proses yang disusun untuk MoU dengan pemasok

menghadapi bilamana obat tidak obat
tersedia, berikut pemberitahuan kepada
pembuat resep serta saran substitusinya.
4 MPO.2.1 1 Ada metode untuk mengawasi Lihat dokumen Kebijakan pengawasan

penggunaan obat dalam rumah sakit pemesanan obat di unit
2 Obat dilindungi terhadap kehilangan SK pembentukan PFT

atau pencurian di seluruh rumah sakit
3 Para praktisi pelayanan kesehatan

dilibatkan dalam proses pemesanan,
penyaluran, pemberian dan proses
monitoring pasien, juga diikut-sertakan
dalam mengevaluasi dan menjaga daftar
obat
4 Keputusan untuk menambah atau

mengurangi obat dari daftar dipandu
dengan kriteria
5 Bila ada obat yang baru ditambahkan form usulan obat baru,
dalam daftar, ada proses atau daftar obat baru
mekanisme untuk memonitor bagaimana
obat digunakan dan KTD yang tidak
diantisipasi
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
6 Daftar ditelaah sekurang-kurangnya proses revisi
setahun sekali berdasarkan atas formularium, notulen
informasi tentang safety dan efektivitas. rapat
5 MPO.2.2 1 Ada proses untuk persetujuan dan Bukti permintaan yang
pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak tersedia di RS
tidak ada dalam stok atau yang secara
normal tersedia di rumah sakit (lihat
juga TKP.3.2.1, EP 1).
2 Ada proses untuk mendapatkan obat

pada saat dimana farmasi tutup atau
persediaan obat terkunci (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 2).
Staf memahami proses

6 MPO.3 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai
bagi stabilitas produk.
2 Bahan yang terkontrol dilaporkan secara Laporan Narkotik &

akurat sesuai undang-undang dan psikotropik
peraturan yang berlaku
3 Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi
label secara akurat menyebutkan isi,
tanggal kadaluwarsa dan peringatan
4 Seluruh tempat pernyimpanan obat Bukti pengecekan

diinspeksi secara berkala sesuai
kebijakan rumah sakit untuk memastikan
obat disimpan secara benar;
5 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara Formulir Edukasi

identifikasi dan penyimpanan obat yang
dibawa oleh pasien
7 MPO.3.1 1 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

penyimpanan yang tepat bagi produk
nutrisi
2 Kebijakan RS menjabarkan cara

penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi dan sejenisnya
3 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

obat sample disimpan dan dikendalikan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Semua penyimpanan sesuai dengan Kebijakan penyimpanan
kebijakan rumah sakit.
8 MPO.3.2 1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera dalam rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1,
dan MPO.2.2, EP 1)
2 Kebijakan rumah sakit menetapkan Kebijakan penyimpanan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
3 Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
rumah sakit setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak
9 MPO.3.3 1 Ada sistem penarikan obat Kebijakan penarikan obat
2 Kebijakan dan prosedur mengatur setiap Kebijakan pengelolaan

penggunaan obat yang diketahui obat kadaluarsa
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
3 Kebijakan dan prosedur mengatur Kebijakan penyimpanan

pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
4 Kebijakan dan prosedur Brita acara pemusnahan

diimplementasikan /dilaksanakan obat kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
10 MPO.4 1 Kebijakan dan prosedur di rumah sakit Kebijakan pelayanan

mengarahkan peresepan, pemesanan dan tentang : Pemesanan
pencatatan obat yang aman di rumah obat, Pencatatan obat,
sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, Ketidakjelasaan dalam
dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) peresepan, Pemusnahan
obat
2 Kebijakan dan prosedur mengatur

tindakan yang terkait dengan penulisan
resep dan pemesanan yang tidak terbaca
3 Adanya proses kerjasama untuk MOU dengan pihak luar

mengembangkan kebijakan dan prosedur adanya rapat koordinasi
PFT
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Staf yang terkait terlatih secara benar Pengecekan penulisan
untuk praktek-praktek penulisan resep, resep
pemesanan dan pencatatan
5 5. Rekam medis pasien memuat daftar Lihat status pasien

obat yang sedang dipakai sebelum
dirawat inap dan informasi ini tersedia
di farmasi dan para praktisi pelayanan
kesehatan
6 Order pertama obat dibandingkan Lihat status pasien

dengan daftar obat sebelum masuk
rawat inap, sesuai prosedur yang
ditetapkan rumah sakit
11 MPO.4.1 1 Pesanan obat atau penulisan resep yang Lihat resep/ FPO
akseptabel dijabarkan dan sekurang-
kurangnya elemen a) sampai dengan i)
diatur dalam kebijakan
2 Pesanan obat atau penulisan resep

lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
12 MPO.4.2 1 Hanya orang yang diijinkan oleh rumah Kebijakan penulisan

sakit dan badan pemberi lisensi terkait, resep atau FPO
undang-undang dan peraturan dapat
menuliskan resep atau memesan obat
2 Ada proses untuk menetapkan batas bagi Kebijakan batasan

petugas, bila perlu, utk praktek penulisan resep
penulisan resep atau pemesanan obat
(lihat juga KPS.10, EP 1)
3 Petugas-petugas yang diijinkan untuk SK direktur tentang yang

menuliskan resep dan memesan obat berhak menuliskan resep
dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau dan yang berhak menulis
orang lain yang mengeluarkan obat-obat FPO oleh unit, serta
daftar orangnya
13 MPO.4.3 1 Obat yang diresepkan atau dipesan Rekam medis

dicatat untuk setiap pasien
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap Rekam medis

dosis
3 Informasi obat disimpan dalam rekam Rekam medis

medis pasien atau diselipkan kedalam
status pasien saat pemulangan atau
dipindahkan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
14 MPO.5 1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam
area yang bersih dan aman dengan
peralatan dan supplai yang memadai
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
2 Persiapan dan penyaluran obat harus

memenuhi undang-undang, peraturan
dan standar praktek profesional
3 Staf yang menyiapkan produk steril

dilatih dalam hal teknik aseptik
15 MPO.5.1 1 Rumah sakit menjabarkan informasi Kebijakan yang

spesifik pasien apa yang dibutuhkan menetapkan petugas
untuk proses penelaahan yang efektif yang berwenang
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3) menelaah pesanan obat
2 Terlepas dari adanya perkecualian yg
ditetapkan pada Maksud dan Tujuan,
setiap resep/ pesanan obat ditelaah
ketepatannya sebelum dilakukan
penyaluran & pemberian serta meliputi
elemen a) sampai dengan g) tersebut
dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep/ pesanan obat dievaluasi utk
ditelaah ketepatannya
3 Ada proses untuk menghubungi petugas Kebijakan pelayanan

yang menuliskan resep atau memesan farmasi menetapkan
obat bila timbul pertanyaan untuk menghubungi
petugas yg menulis
resep/pesanan obat bila
timbul pertanyaan
4 Petugas yang diijinkan untuk menelaah Kebijakan pelayanan

pesanan obat atau resep dinilai farmasi menetapkan
kompetensinya untuk tugas ini petugas yang berwenang
menelaan pesanan obat
& resep
5 Penelaahan difasilitasi dengan catatan Lihat status pasien dan

(profil) dari semua pasien yang jadwal penerimaan obat
menerima obat oleh pasien
6 Bila digunakan software komputer, untuk Lihat sofware komputer

meng-cross-check obat, untuk interaksi
obat dan alergi, harus di-update secara
berkala
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
16 MPO.5.2 1 Ada sistem yang seragam di rumah sakit
dalam penyaluran dan pendistribusian
obat
2 Setelah disiapkan, obat diberi label Lihat label yang ditulis Kebijakan pelayanan
secara tepat, dg nama obat, dosis/ setelah disiapkan farmasi memuat waktu
konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal pelayanan obat
kadaluwarsa, dan nama pasien
3 Obat disalurkan dengan bentuk yang- Dokumen bukti

paling-siap-diberikan pengeluaran obat dicatat
4 Sistem mendukung penyaluran obat Dokumen untuk cek Kebijakan pelayanan

secara akurat akurasi penyaluran obat farmasi menetapkan
sistem penyaluran obat
secara akurat
5 Sistem mendukung penyaluran obat Laporan indikator mutu
tepat waktu waktu pelayanan
17 MPO.6 1 Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan
otorisasi untuk memberikan obat
2 Hanya mereka yang mempunyai ijin dari Ijazah, sertfikat Dalam kebijakan
rumah sakit dan pemberi lisensi yang pelatihan , surat izin pelayanan farmasi
terkait, undang-undang dan peraturan kerja ditetapkan bahwa hanya
bisa memberikan obat staf yang berwenang bisa
memberikan obat
3 Ada proses untuk menetapkan batasan, Kebijakan pelayanan

bila perlu, terhadap pemberian obat farmasi memuat batasan
oleh petugas pemberian obat oleh
petugas sesuai
kewenangannya
18 MPO.6.1 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau

pesanan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Jumlah dosis obat di verifikasi dengan
resep atau pesanan obat
3 Route pemberian di verifikasi dengan

resep atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu kebijakan waktu tunggu

pelayanan obat
5 Obat diberikan sebagaimana diresepkan Rekam medis

& dicatat dalam status pasien
19 MPO.6.2 1 Kebijakan dan prosedur Kebijakan tentang

diimplementasikan untuk mengatur pengobatan sendiri oleh
penggunaan obat sendiri oleh pasien pasien
2 Kebijakan dan prosedur diimplemen- Kebijakan tentang
tasikan untuk mengatur pendokumen- pendokumentasian dan
tasian & pengelolaan setiap obat yang pengelolaan obat yang
dibawa ke dalam RS untuk atau oleh dibawa ke dalam RS
pasien untuk atau oleh pasien
3 Kebijakan & prosedur diimplementasi- Kebijakan tentang

kan untuk mengatur ketersediaan dan ketersediaan & penggu-
penggunaan sampel obat naan sample obat
20 MPO.7 1
Efek pengobatan terhadap pasien
dimonitor, termasuk efek yang tidak
diharapkan (adverse effect) (lihat juga
AP.2, EP 1)
2 Proses monitoring dilakukan secara

kolaboratif
3 Rekam Medis dan laporan

Rumah sakit mempunyai kebijakan yg IKP/KTD
mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yg harus dicatat dalam status
pasien dan yg harus dilaporkan ke RS
(lihat juga PMKP.6, EP 3)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Rekam Medis
Efek yang tidak diharapkan
didokumentasikan dalam status pasien
sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
5 Laporan IKP/KTD
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh kebijakan
21 MPO.7.1 1 Kesalahan obat dan KNC ditetapkan Laporan KNC SK panitia keselamatan
melalui proses kerjasama (lihat juga pasien
PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
2 Kesalahan obat dan KNC dilaporkan Laporan IKP dari unit Kebijakan tentang
tepat waktu menggunakan prosedur baku kerja/Panitia identifikasi KNC dan
(lihat juga PMKP.7, EP 2) Keselamatan Pasien pelaporannya
3 Mereka yang bertanggungjawab Kebijakan tentang jangka

mengambil tindakan untuk pelaporan waktu pelaporan KNC
diidentifikasi
4 Rumah sakit menggunakan informasi Analisis RCA atau FMEA

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk atas IKP yang terjadi
memperbaiki proses penggunaan obat
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
NGGUNAAN OBAT)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan dari SPO : seleksi &
seleksi obat sampai pengadaan,penyimpan,
pemantauan pemesanan/peresepan &
pencatatan persiapan
dan penyaluran,
pembarian dan
pemantauan
Pedoman
pengorganisasian
didalamnya memuat
struktur organisasi dan
jobdesk
SPO : seleksi &

pengadaan,penyimpan,
pemesanan/peresepan &
pencatatan persiapan
dan penyaluran,
pembarian dan
pemantauan
Pedoman pelayanan yg
memuat evaluasi obat di
RS
Panduan penggunaan
obat sept ; obat dg
konsentrat tinggi, obat
tidak tercampur
Pedoman pelayanan yg
didlmnya memuat ttg
pengelolaan perbekalan
farmasi
Pedoman PIO dan

konseling
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman
pengorganisasian :
Jobdesk
Pedoman Pelayanan
Farmasi
SPO penanganan bila
terjadi
ketidaktersediaan stok
obat di RS
Pedoman pelayanan : SPO : Proses

pengawasan penggunaan pemesanan,penyaluran,
obat di RS pemberian dan
monitoring obat
Pedoman pelayanan :
pengawasan penggunaan
obat di RS
Pedoman pelayanan : SPO : penambahan obat

distribusi obat & dalam daftar obat RS
mekanisme
Pedoman pelayanan :
distribusi obat &
mekanisme
Pedoman pelayanan :
distribusi obat &
mekanisme
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan : SPO : Persediaan obat
proses pengadaan obat yang habis
SPO : Obat yang tidak

tersedia di RS
Pedoman pelayanan : SPO : penyimpanan obat

penyimpanan
Pedoman pelayanan
Pedoman pelayanan
Pedoman pelayanan
Pedoman pelayanan SPO : Penyerahan obat
pedoman pelayanan : SPO : Penyimpanan

penyimpanan produk produk nutrisi
nutrisi
pedoman pelayanan : SPO : Penyimpanan obat

penyimpanan obat radio aktif
radioaktif
pedoman pelayanan : SPO : Penyimpanan dan

penyimpanan dan pengendalian sample
pengendalian obat
sample
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan :
penyimpanan
Panduan : pengelolaan
obat emergency
SPO : Penyimpanan obat
emergency
SPO : penggantian dan

monnitor obat
emergency yg rusak/
kadalursa
Pedoman pelayanan : SPO : proses penarikan

penarikan obat obat
Pedoman pelayanan : SPO : Pengelolaan obat

penangan obat kadaluarsa
kadaluarsa
Pedoman pelayanan : SPO : Pemusnahan obat

pemusnahan obat kadaluarsa
Medical staff by law
SPO : Proses ketidak

jelasan pesanan/ resep
Pedoman pelayanan :
pemusnahan obat
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Medical staff by law SPO : penulisan R/,
pemesanan, pencatatan,
pemusnahan obat
Pedoman pelayanan
tentang penulisan resep
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan SPO : penyiapan dan

penyaluran obat
SPO : penyiapan produk

steril secara aseptik
Pedoman pelayanan
Panduan penulisan resep SPO Penulisan,
oleh dokter pembacaan dan
Pedoman pelayanan : kelengkapan resep
pembacaan dan
kelengkapan resep
Pedoman pelayanan SPO Pengaturan

farmasi memuat menghubungi petugas
pengaturan proses yang menulis resep
menghubungi petugas
yang menuliskan resep
atau pesanan obat
Pedoman
pengorginasasian farmasi
memuat uraian jabatan
tentang kewenangan
menelaah pesanan
obat/resep
Ada panduan tentang

interaksi obat
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan : SPO : Proses penyaluran
sistem penyaluran dan dan pendistribusian obat
pendistribusian obat
Pedoman pelayanan SPO penyaluran obat

farmasi mencantumkan secara akurat
sistem penyaluran obat
secara akurat
Pedoman pelayanan
farmasi mencantumkan
pengaturan waktu
pemberian obat
Pedoman
Pengorganisasian Unit
Kerja yg memberikan
obat memuat uraian
jabatan yg lengkap,
termasuk kewenangan-
nya dalam memberikan
obat
Pedoman pelayanan :
verifikasi obat/pesanan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan :
verifikasi obat atau
pesanan berdasarkan
jumlah dosis obat
Pedoman pelayanan :
verifikasi obat atau
pesanan berdasarkan
rute pemberian
pedoman pelayanan yg
memuat pengelolaan
obat yg dibawa pasien ke
RS, ketersediaan dan
penggunaan obat sample
SPO : Prosedur
penggunaan obat sample
/ donasi
Panduan Keselamatan
Pasien menetapkan efek
pengobatan sebagai IKP
Di dalam Panduan
Keselamatan Pasien
ditetapkan IKP yg
berkaitan dg pemberian
obat kpd pasien
Panduan Keselamatan
Pasien memuat
ketentuan IKP/KTD
dicatat dalam status
pasien dan dilaporkan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan Keselamatan
Pasien memuat
pengaturan waktu
pelaporan
Pedoman
pengorganisasian dan
pelayanan panitia
keselamatan pasien
Panduan keselamatan
pasien RS memuat IKP
yang dipantau
Pedoman pelayanan
masing-masing unit kerja
Wonogiri, ............................ 2015
dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : MKI (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI)

: 1. Bayu Pratama Kurniawan, S.KM
PENANGGUNG JAWAB
2. Dewi Sartika, S.KM
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 MKI.1 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi Data Populasi pasien RS Penetapan unit kerja
komunitas dan populasi yang menjadi yang mengelola edukasi
perhatiannya dan informasi/PKRS
2 Rumah sakit telah mengimplementasikan

suatu strategi komunikasi dengan
populasi tersebut.
3 Rumah sakit menyediakan informasi Dokumen informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan seperti brosur, dll
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)
4 Rumah sakit menyediakan informasi

tentang mutu pelayanannya.
2 MKI.2 1 Pasien dan keluarga diberi informasi Brosur, leaflet dsb. Kebijakan Pelayanan
tentang asuhan dan pelayanan diberikan PKRS
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP
2)
2 Pasien dan keluarga diberi informasi Website

tentang bagaimana mengakses pelayanan
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
3 Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila
rumah sakit tidak bisa menyediakan
asuhan dan pelayanan.
3 MKI.3 1 Komunikasi dan pendidikan kepada Dokumen informasi dan Kebijakan Pelayanan
pasien dan keluarga menggunakan edukasi PKRS
format yang mudah dipahami. (lihat juga
PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud
dan Tujuan)
2 Komunikasi dan pendidikan kepada Dokumen informasi dan

pasien dan keluarga diberikan dalam edukasi
bahasa yang dimengerti. (lihat juga
PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud
dan Tujuan)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Anggota keluarga, khususnya
penerjemah anak, digunakan sebagai
penerjemah hanya sebagai upaya akhir.
4 MKI.4 1 Pimpinan menjamin terjadinya proses Kebijakan Ketentuan

untuk mengkomunikasikan informasi tentang rapat
yang relevan di seluruh rumah sakit
secara tepat waktu. (lihat juga APK.2,
EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
2 Terjadi komunikasi yang efektif di Dokumentasi

rumah sakit antar program rumah sakit rapat/pertemuan, Surat
(lihat juga APK.2, EP 1) Edaran dan Pengumuman
3 Terjadi komunikasi yang efektif dengan Dokumentasi

pihak luar rumah sakit. (lihat juga rapat/pertemuan, Surat
APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) Edaran dan Pengumuman
4 Terjadi komunikasi yang efektif dengan Dokumen informasi

pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2,
EP 4)
5 Pimpinan mengkomunikasikan misi dan Dokumentasi

kebijakan penting, rencana, dan tujuan rapat/pertemuan, Surat
rumah sakit kepada semua staf. Edaran dan Pengumuman
5 MKI.5 1 Pimpinan menjamin komunikasi yang Dokumentasi SK Penetapan unit kerja

efektif dan efisien antara departemen rapat/pertemuan (Panitia, Komite atau
klinis dan non klinis, pelayanan dan KSM)
anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2,
EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
2 Pimpinan membantu mengembangkan Dokumen rekam medis RS : kebijakan tentang

komunikasi dalam memberikan rapat dan sistem
pelayanan klinis. komunikasi antar
departemen
3 Ada saluran (channels) komunikasi Bentuk komunikasi yang RS : kebijakan

reguler yang dibangun antara pemilik ditetapkan ( intranet, pelaksanaan review
dengan manajemen. internet atau lainnya ) kasus, pembahasan
kasus, dll.
6 MKI.6 1 Ada suatu proses untuk Dokumentasi pelaksanaan Kebijakan tentang

mengkomunikasikan informasi pasien komunikasi atau transfer kewajiban melaksanakan
antar praktisi kesehatan secara informasi komunikasi terkait
berkelanjutan atau pada waktu penting informasi kondisi pasien
dalam proses asuhan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Informasi dikomunikasikan termasuk Dokumen rekam medis
status kesehatan pasien

ringkasan dari asuhan yang telah
diberikan.
perkembangan pasien.
7 MKI.7 Kebijakan (policy) menetapkan tentang Kebijakan tentang

praktisi kesehatan yang mempunyai pelayanan/
akses ke berkas rekam medis pasien. penyelenggaraan rekam
medis
Berkas rekam medis tersedia bagi para Dokumen rekam medis

praktisi yang membutuhkannya untuk untuk masing profesi
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, tenaga kesehatan,
Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2) Dokumen rekam medis
yang berlaku di RS dan
Bukti rekam medis harian
Berkas rekam medis di perbaharui (up Dokumen review dan

date) untuk menjamin komunikasi bukti pembaharuan
dengan informasi mutakhir. rekam medis
8 MKI.8 1 Berkas rekam medis atau Dokumen transfer Kebijakan tentang

resume/ringkasan informasi pelayanan transfer pasien
pasien ditransfer bersama pasien ke unit
pelayanan lain di dalam RS.
2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk Dokumen rekam medis

rawat inap
3 Resume/ringkasan berisi temuan yang Dokumen rekam medis

signifikan
4 Resume/ringkasan berisi diagnosis yang Dokumen rekam medis

telah ditegakkan ( dibuat)
5 Resume/ringkasan berisi tindakan yang Dokumen rekam medis

telah diberikan
6 Resume/ringkasan berisi obat- obatan Dokumen rekam medis

atau pengobatan lainnya.
7 Resume/ringkasan berisi kondisi pasien Dokumen rekam medis

saat dipindah ( transfer)
9 MKI.9 1 Kebutuhan informasi dari para pemberi Sumber informasi yang Unit : kebijakan
pelayanan klinis dipertimbangkan dalam tersedia, misalnya:
proses perencanaan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Kebutuhan informasi dari para pengelola Pola penyakit Unit : kebijakan
rumah sakit dipertimbangkan dalam
proses perencanaan.
3 Kebutuhan informasi dan persyaratan Unit : kebijakan

individu dan agen di luar rumah sakit
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
4 Perencanaan didasarkan atas ukuran dan Unit : kebijakan

kompleksitas rumah sakit
10 MKI.10 1 Ada kebijakan tertulis yang mengatur
privasi dan kerahasiaan informasi Kebijakan tentang akses
berdasarkan dan sesuai peraturan pasien untuk mendapat
perundang-undangan yang berlaku. informasi kesehatannya
2 Kebijakan menjabarkan sejauh mana

pasien mempunyai akses terhadap
informasi kesehatan mereka dan proses
untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. Dokumen permintaan

informasi
4 Kepatuhan terhadap kebijakan Evaluasi pelaksanaannya

dimonitor.
11 MKI.11 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan Kebijakan tentang

tertulis untuk mengatur keamanan pengaturan keamanan
informasi, termasuk integritas data yang dan permintaan
didasarkan pada atau konsisten dengan informasi, termasuk data
peraturan dan perundang–undangan yang
berlaku.
2 Kebijakan meliputi tingkat keamanan

untuk setiap kategori data dan informasi
yang diidentifikasi
3 Mereka yang membutuhkan, atau

jabatan apa yang mengizinkan akses
terhadap setiap kategori data dan
informasi, diidentifikasi.
4 Kebijakan Dokumen permintaan

dilaksanakan/diimplementasikan informasi
5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor Dokumentasi pelaksanaan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
12 MKI.12 1 Rumah sakit mempunyai kebijakan Kebijakan tentang
tentang masa waktu penyimpanan retensi rekam medis,
(retensi) berkas rekam medis klinis, dan termasuk pemusnahan
data serta informasi lainnya dari pasien rekam medis
2 Proses retensi memberikan kerahasiaan

dan keamanan dan kerahasiaan yang
diharapkan.
3 Catatan /records, data dan informasi

dimusnahkan dengan semestinya.
13 MKI.13 1 Standarisasi kode diagnosis yang Kode diagnosis

digunakan & penggunanya dimonitor
2 Standarisasi kode prosedur/tindakan Kode prosedur/ tindakan

yang digunakan dan penggunanya
dimonitor
3 Standarisasi definisi yang digunakan Definisi yang digunakan
4 Standarisasi simbol yang digunakan dan Simbol, termasuk yang
yang tidak boleh digunakan didentifikasi tidak boleh digunakan
dan dimonitor.
5 Standarisasi singkatan yang digunakan Singkatan, termasuk yang

dan yang tidak boleh digunakan tidak boleh digunakan
diidentifikasi dan dimonitor
14 MKI.14 1 Desiminasi data dan informasi sesuai Dokumen pelaporan

kebutuhan pengguna, sesuai ketentuan yang
berlaku
2 Pengguna menerima data dan informasi Dokumen evaluasi

tepat waktu, penyampaian data dan
informasi oleh pengguna
data
3 Pengguna menerima data dan informasi

dalam suatu format yang membantu
maksud penggunaannya
4 Staf mempunyai akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan untuk
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
15 MKI.15 1 Staf klinik berpartisipasi dalam Dokumentasi rapat

pengambilan keputusan teknologi
informasi.
2 Staf manajerial berpartisipasi dalam Dokumentasi rapat

pengambilan keputusan tentang
teknologi informasi.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
16 MKI.16 1 Rekam medis dan informasi dilindungi Kebijakan tentang
dari kehilangan dan kerusakan. perlindungan dari:
Kehilangan dan
kerusakan
2 Rekam medis dan informasi dilindungi Kebijakan Gangguan dan

gangguan dan akses serta penggunaan penyalah-gunaan rekam
yang tidak sah. medis
17 MKI.17 1 Para pengambil keputusan dan yang

lainnya telah diberikan pendidikan
tentang prinsip manajemen informasi
2 Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan Dokumen bukti pelatihan

tanggung jawab pekerjaannya
3 Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai
kebutuhan untuk mendukung
pengambilan keputusan.
18 MKI.18 1 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Kebijakan tentang
menjabarkan persyaratan untuk perubahan regulasi RS,
mengembangkan dan menjaga kebijakan meliputi : Pengembangan
dan prosedur, meliputi paling sedikit dan perubahan regulasi
item a) sampai dengan h) dalam Maksud
dan Tujuan, dan dilaksanakan.
2 Ada protokol tertulis yang menguraikan Kebijakan tentang

bagaimana kebijakan dan prosedur yang perubahan regulasi RS,
berasal dari luar rumah sakit dapat meliputi : Adaptasi
dikendalikan dan diimplementasikan. regulasi nasional sebagai
regulasi RS
3 Ada kebijakan atau protokol tertulis Kebijakan tentang

yang menetapkan retensi kebijakan dan perubahan regulasi RS,
prosedur usang/lama setidaknya untuk meliputi : Retensi
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh regulasi yang sudah
peraturan perundangan yang berlaku, dinyatakan tidak berlaku
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut
diterapkan
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang Kebijakan tentang
menguraikan bagaimana semua perubahan regulasi RS,
kebijakan dan prosedur yang beredar meliputi : Pemantauan
dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta pelaksanaan regulasi
diimplementasikan. (misalnya oleh SPI)
19 MKI.19 1 Rekam medis dibuat untuk setiap pasien Dokumen rekam medis
yang menjalani asesmen atau diobati
oleh rumah sakit.
2 Rekam medis pasien dipelihara dengan Dokumen rekam medis

menggunakan pengidentifikasi pasien
yang unik/khas menandai pasien atau
metode lain yang efektif.
20 MKI.19.1 1 Isi spesifik dari berkas rekam medis Dokumen rekam medis Kebijakan Pelayanan
pasien telah ditetapkan oleh rumah Rekam Medis
sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1)
2 Rekam medis pasien berisi informasi Dokumen rekam medis

yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien,

yang memadai untuk mendukung
diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3)
yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

yang memadai untuk
mendokumentasikan jalannya/course
dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5,
EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP
4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6,
EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
21 MKI.19.1.1 1 Rekam medis pasien emergensi memuat Dokumen rekam medis

jam kedatangan
2 Rekam medis pasien emergensi memuat Dokumen rekam medis

kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
kondisi pasien pada saat dipulangkan.

instruksi tindak lanjut pelayanan.
22 MKI.19.2 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk Dokumen rekam medis Kebijakan Pelayanan
mengisi rekam medis pasien diatur Rekam Medis
dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga
SKP.2, EP 1)
2 Format dan lokasi pengisian ditentukan Dokumen rekam medis

dalam kebijakan RS.
3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya Dokumen rekam medis

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
4 Ada proses yang mengatur bagaimana isi Dokumen rekam medis

rekam medis pasien dikoreksi atau
ditulis ulang.
5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk Dokumen rekam medis

akses ke rekam medis pasien
diidentifikasi dalam kebijakan rumah
sakit
6 Ada proses untuk menjamin hanya Dokumen rekam medis

individu yang mempunyai otorisasi yang
mempunyai akses ke RM pasien
23 MKI.19.3 1 Pada setiap pengisian rekam medis dapat Dokumen rekam medis
diidentifikasi siapa yang mengisi
2 Tanggal pengisian rekam medis dapat Dokumen rekam medis

diidentifikasi
3 Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, Dokumen rekam medis

waktu/jam pengisian rekam medis dapat
diidentifikasi.
24 MKI.19.4 1 Rekam medis pasien dIreview secara Laporan bulanan Ditetapkan indikator
reguler/teratur mutu :
• Angka keterlambatan
pengembalian rekam
medis
• Angka ketidak
lengkapan rekam medis
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Review menggunakan sample yang Daftar hadir
mewakili/ representatif
3 Review dilakukan oleh dokter, perawat Notulen rapat

dan profesi lain yang diberi otorisasi
untuk pengisian rekam medis atau
mengelola rekam medis pasien.
4 Review berfokus pada ketepatan waktu, Angka ketidak lengkapan

dapat terbaca dan kelengkapan berkas mengacu PMK 269/2008
rekam medis Indikator angka ketidak
lengkapan rekam medis
5 Isi rekam medis yang disyaratkan oleh Notulen rapat

peraturan dan perundang-undangan
dimasukkan dalam proses review
6 Berkas rekam medis pasien yang masih Laporan bulanan Panitia Unit : Kebijakan
aktif dirawat & pasien yg sudah pulang Mutu RS
dimasukkan dlm proses review
7 Hasil proses review digabungkan ke Dokumen pelaksanaan

dalam mekanisme pengawasan mutu review dan Dokumen
rumah sakit pelaksanaan program
mutu
25 MKI.20 1 Kumpulan data dan informasi mendukung Laporan bulanan dalam

asuhan pasien. upaya peningkatan mutu
RS disertai analisis dan
rekomendasi
2 Kumpulan data dan informasi mendukung Laporan bulanan dalam

manajemen rumah sakit. upaya peningkatan mutu
RS disertai analisis dan
rekomendasi
3 kumpulan data dan informasi mendukung Laporan bulanan dalam
program manajemen kualitas/mutu. upaya peningkatan mutu
RS disertai analisis &
rekomendasi
26 MKI.20.1 1 Rumah sakit memiliki proses untuk Dokumen data dan

membuat kumpulan data dalam Dokumen pelaporan data
merespon sesuai identifikasi kebutuhan
pengguna
2 Rumah sakit memberikan data yang Laporan bulanan kepada

dibutuhkan kepada lembaga di luar pihak eksternal
rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
27 MKI.20.2 1 Rumah sakit memiliki proses untuk
berpartisipasi atau menggunakan
informasi dari data base eksternal.
2 Rumah sakit berkontribusi terhadap data

atau informasi data base eksternal
sesuai peraturan dan perundang-
undangan.
3 Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
4 Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

berkontribusi atau menggunakan data
base eksternal.
28 MKI.21 1 Informasi ilmiah terkini dan informasi Panduan Praktik Klinik

lain untuk mendukung pelayanan pasien yang berbasis “evidence
base medicine”
2 Informasi ilmiah terkini dan informasi Bukti dokumen

lain untuk mendukung pendidikan klinik
3 Informasi ilmiah terkini dan informasi Bukti dokumen

lain untuk mendukung riset.
4 Informasi profesional terkini dan Struktur organisasi RS,

informasi lain untuk mendukung Bukti dokumen
manajemen
5 Tersedia informasi dalam kerangka Bukti dokumen

waktu yang sesuai dengan harapan
pengguna.
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo
NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
KASI DAN INFORMASI)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pengorganisa- Program kerja unit
sian dan pedoman kerja/PKRS dan RKA
pelayanan unit kerja Rumah Sakit
tersebut/ PKRS
Pedoman pelayanan unit Program kerja unit

kerja pemberi kerja/PKRS
informasi/PKRS
Pedoman pelayanan unit

kerja pemberi
informasi/PKRS
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan unit
kerja pemberi
informasi/PKRS
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan/
penyelenggaraan rekam
medis
Panduan tentang transfer SPO tentang transfer

pasien pasien
Unit : Pedoman kerja Unit : Program kerja
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada

Panduan tentang akses SPO tentang akses
pasien untuk mendapat pasien untuk mendapat
informasi kesehatannya informasi kesehatannya
Panduan tentang SPO pengaturan

pengaturan keamanan keamanan dan
dan permintaan permintaan informasi,
informasi, termasuk data termasuk data
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan retensi rekam SPO retensi rekam
medis, termasuk medis, termasuk
pemusnahan rekam pemusnahan rekam
medis medis
Pedoman pelayanan/
penyelenggaraan RM
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman pelayanan/ SPO perlindungan dari
penyelenggaraan rekam Kehilangan dan
medis : Kehilangan dan kerusakan
kerusakan, Gangguan dan
penyalahgunaan rekam
medis
SPO Gangguan dan

penyalah-gunaan rekam
medis
Pedoman kerja Program kerja
Pedoman Program kerja

pengorganisasian
Pedoman kerja
Panduan : Pengembangan SPO Pengembangan dan
dan perubahan regulasi perubahan regulasi
Panduan : Adaptasi SPO Adaptasi regulasi

regulasi nasional sebagai nasional sebagai regulasi
regulasi RS RS
Panduan : Retensi SPO Retensi regulasi

regulasi yang sudah yang sudah dinyatakan
dinyatakan tidak berlaku tidak berlaku
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan : Pemantauan SPO Pemantauan
pelaksanaan regulasi pelaksanaan regulasi
(misalnya oleh SPI) (misalnya oleh SPI)
Pedoman
Pelayanan/Penyelenggar
aan Rekam Medis (Sistem
penomoran RM)
Pedoman SPO
aan Rekam Medis
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman
aan Rekam Medis,
beserta lampiran berkas
rekam medis yang
berlaku di RS
SPO
Panduan upaya
peningkatan mutu RS
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Indikator mutu terkait
review pengisian rRM
Unit : Pedoman kerja
SPO Pelayanan
Kedokteran
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari
NIK. 2421017038812
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
BAB : KPS (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)

: 1. Imawan Haris N
PENANGGUNG JAWAB
2. Citra Arini Fauzhia, S.KM
BUKTI REGULASI

1 KPS.1 1 Misi rumah sakit, keragaman pasien, adanya RKA Kebijakan Pola Pedoman RKA SPO untuk pengajuan
pelayanan, dan teknologi yang digunakan Ketenagaan realisasi tenaga
dalam perencanaan
2 Pendidikan, keterampilan dan adanya pelaksanaan Pedoman Unit SPO untuk penganjuan
pengetahuan yang diperlukan untuk pendidikan & pelatihan pendidikan dan
semua staf. TOR dan absensi pelatihan
3 Peraturan perundangan & ketentuan yg Pola Ketenagaan

berlaku dicakup dlm perencanaan.
2 KPS.1.1 1 Setiap anggota staf yg tidak diizinkan STR, SIK adanya SK, Srt Tugas Pola Ketenagaan
praktek mandiri punya uraian tugasnya
sendiri.(lihat juga AP.3,EP 5)
2 Mereka yang termasuk pada a) sampai d) STR, SIK adanya SK, Srt Tugas Pola Ketenagaan
di Maksud dan Tujuan, ketika berada di Pedoman Pengorgns Unit
rumah sakit, punya uraian tugas sesuai Kerja
dengan aktifitas dan tanggung jawab
mereka atau sudah diberi kewenangan
sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan STR, SIK adanya SK, Srt Tugas Pola Ketenagaan
rumah sakit. Pedoman Pengorgns Unit
Kerja
3 KPS.2 1 Disitu ada proses untuk penerimaan adanya SK rekruitmnt, srt Pedoman Rekruitment SPO SDM
/rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP tgs petugas HRD
1)
2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi adanya SK ttg penilaian Pedoman Penilaian SPO SDM
kualifikasi staf baru. kinerja
3 Disitu ada proses pengangkatan/ SK pengangkatan staf Pedoman Pengangkatan SPO SDM
penetapan (appoint) seseorang menjadi Staf
staf.
4 Proses tersebut seragam di seluruh Kebijakan penerimaan Pedoman Penerimaan SPO SDM
rumah sakit staf Staf
5 Proses tersebut diimplementasikan. Form usulan penambhan, adanya SK pemberlakuan Pedoman SDM
penilaian, pengangkatan Pedoman SDM utk sel RS
ada di setiap unit
BUKTI REGULASI

4 KPS.3 1 Rumah sakit menggunakan proses yang Form utk wawancara, Peraturan Internal Staf Pola Ketenagaan, SPO SDM
ditetapkan untuk mencocokkan lihat sertifikat, ijazah Medis Pedoman SDM
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis
dengan kebutuhan pasien. (lihat juga
PP.6, EP 4)
2 Anggota staf klinis baru dievaluasi saat Form penilaian Pedoman Penilaian SPO SDM ttg pros
mereka mulai menjalankan tanggung penilaian
jawab pekerjaannya.
3 Departemen/unit kerja atau pelayanan, Form penilaian Pedoman Penilaian SPO SDM ttg pros
dimana individu ditempatkan, penilaian
melakukan evaluasi
4 Rumah sakit menetapkan frekuensi Bukti evaluasi Pedoman Penilaian SPO SDM ttg pros
evaluasi berkelanjutan terhadap staf penilaian
klinis tersebut
5 Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi Rekap penilaian setiap 3

yang didokumentasikan terhadap setiap bln sekali &tahunan
staf klinis yang bekerja berdasar uraian
tugas, atau lebih sering sebagaimana
ditetapkan RS
5 KPS.4 1 Rumah sakit menggunakan proses yang Bukti proses penerimaan Pola Ketenagaan, SPO SDM
ditetapkan untuk mencocokkan staf, Form utk Pedoman SDM
pengetahuan dan ketrampilan staf wawancara, lihat
nonklinis dengan persyaratan sertifikat, ijazah
jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan
3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
2 Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada Pedoman Penilaian SPO SDM ttg pros
saat mulai menjalankan tugas penilaian
Form penilaian
tanggungjawab pekerjaannya.
3 Departemen/Unit kerja atau pelayanan Pedoman Penilaian SPO SDM ttg pros
dimana individu ditugaskan melakukan penilaian
Form penilaian
evaluasi
4 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari Pedoman Penilaian SPO SDM ttg pros
evaluasi terhadap staf nonklinis. penilaian
5 Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi Bukti evaluasi, Rekap

yang didokumentasikan setiap tahun, penilaian setiap 3 bln
terhadap staf non klinis, atau lebih sekali&tahunan
sering, sebagaimana ditetapkan RS
6 KPS.5 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk lihat berkas file kary

setiap staf
2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf lihat berkas file kary ttg
tersebut ijazah terakhir, SIK, STR
BUKTI REGULASI

3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari lihat berkas file kary ttg
staf tersebut, bila ada uraian tugas
4 File kepegawaian berisi riwayat lihat berkas file kary ttg

pekerjaan dari staf referensi kerhja,
magang, PKL
5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi lihat berkas file kary ttg
penilaian kinerja
6 File kepegawaian berisi catatan lihat berkas file kary ttg
pendidikan in-service yang diikutinya pelakihan&pendidikan yg
sdh dilakukan
7 File kepegawaian distandarisasi dan Kebijakan ttg isi yg hrs

tetap mutakhir ada pda file setiap kary
7 KPS.6 1 Ada rencana tertulis untuk penempatan Surat usulan dari unit
staf/susunan kepegawaian di rumah sakit kerja utk mutasi, rotasi,
penambahan kary
2 Pimpinan mengembangkan rencana Surat usulan untuk

tersebut secara kolaboratif jenjang karier kary
3 Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang Proses penetapan pola Pola Ketenagaan
dibutuhkan di identifikasi dalam rencana ketenagaan
dengan menggunakan metode
penyusunan pegawai/ penempatan staf
yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
4 Rencana mengatur penugasan dan surat usulan penugasan Pola Ketenagaan SPO SDM
penugasan kembali staf rotasi, mutasi, demosi,
promosi
5 Rencana mengatur transfer/alih SPO SDM

tanggung jawab dari petugas yang satu
kepada yang lain
8 KPS6.1 1 Efektifitas rencana penempatan Bukti evaluasi SPO Penilaian

staf/susunan kepegawaian dimonitor
secara terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila Revisi pola ketenagaan

perlu
9 KPS.7 1 Anggota staf klinis dan nonklinis baru Absensi orientasi SK ttg Orientasi Umum Pedoman Kerja SDM, SPO SDM
diberikan orientasi tentang rumah sakit, dan Khusus pada masing- Pedoman Orientasi
tentang unit kerja atau unit dimana masing unit kerja
mereka ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta setiap
penugasan khusus.
BUKTI REGULASI
NO Elemen Penilaian
2 Pekerja kontrak diberikan orientasi Absensi orientasi SK ttg Orientasi Umum Pedoman Kerja SDM, SPO SDM
tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan Khusus pada masing- Pedoman Orientasi
dan unit dimana mereka ditugaskan dan masing unit kerja
tentang tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus mereka.
3 Tenaga sukarela diberikan orientasi Absensi orientasi SK ttg Orientasi Umum Pedoman Kerja SDM, SPO SDM
tentang rumah sakit dan tanggungjawab dan Khusus pada masing- Pedoman Orientasi
yang diberikan masing unit kerja
4 Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi Absensi orientasi SK ttg Orientasi Umum Pedoman Kerja SDM, SPO SDM
pada rumah sakit dan tanggungjawab dan Khusus pada masing- Pedoman Orientasi
yang diberikan masing unit kerja
10 KPS.8 1 Rumah sakit menggunakan berbagai adanya surt penawaran Pedoman K3, Pedoman
sumber data dan informasi, termasuk pendidikan & pelatihan, Mutu
hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu brosur
dan keselamatan, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pendidikan staf.
2 Program pendidikan direncanakan adanya surt penawaran

berdasarkan data dan informasi pendidikan & pelatihan,
tersebut. brosur
3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan absensi dan materi Pedoman SDM
pelatihan in-service secara terus- pelatihan, Sertifikat
menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan pelatihan
AP.6.2, EP 7)
4 Pendidikan tersebut relevan dengan surat usulan dari unit utk Pedoman SDM SPO SDM
kemampuan staf untuk memenuhi pengembngan pendidikan
kebutuhan pasien dan/atau persyaratan kary
pendidikan berkelanjutan. (lihat juga
AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
11 KPS.8.1 1 Staf yang memberikan asuhan pasien dan absensi dan materi
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah pelatihan CPR
sakit untuk dilatih dalam cardiac life
support yang ditetapkan.
2 Tingkat pelatihan yang tepat diberikan jadwal pelatihan

dengan frekuensi yg cukup untuk
memenuhi kebutuhan staf.
3 Ada bukti yang menunjukkan bahwa adanya sertifikat

seorang staf lulus pelatihan tersebut. mengikuti pelatihan,
hasil tes pelatihan
BUKTI REGULASI

4 Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan
persyaratan dan/ atau kerangka waktu
yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang diakui, atau setiap dua tahun bila
program pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan
12 KPS.8.2 1 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan Bukti pelaksanaan

peralatan untuk pendidikan dan pelatihan, Sertifikat
pelatihan staf yang in-service pelatihan,
2 Rumah sakit menyediakan waktu yang jadwal pelatihan

cukup/adekuat bagi semua staf untuk
berpartisipasi dalam kesempatan
pendidikan dan pelatihan yg relevan
13 KPS.8.3 1 Rumah sakit menyediakan mekanisme Bukti pelaksanaan SK clinical instructur

untuk pengawasan program pelatihan pelatihan dan Sertifikat
pelatihan
2 Rumah sakit mendapatkan dan menerima Surat usulan dari

parameter dari program akademis yang universitas terkait,
mensubsidi; proposal dari universitas
terkait
3 Rumah sakit memiliki catatan lengkap daftar peserta
dari semua peserta pelatihan di dalam
rumah sakit
4 Rumah sakit memiliki dokumentasi dari mahasiswa menyerahkan

status pendaftaran, perizinan atau nilai sementara,ijazah
sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi sementara, surat
klasifikasi akademis dari para peserta pengantar
pelatihan.
5 Rumah sakit memahami dan ada SK untuk supervisi

menyediakan tingkat supervisi yang mahasiswa magang/PKL
dipersyaratkan untuk setiap jenis dan
tingkat peserta pelatihan
6 Rumah sakit mengintegrasikan peserta

pelatihan ke dalam orientasinya,
program mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi,
dan program lainnya.
14 KPS.8.4 1 Pimpinan dan staf rumah sakit

merencanakan program kesehatan dan
keselamatan
BUKTI REGULASI

2 Program ini merespons kebutuhan staf

yang urgen maupun nonurgen melalui
pengobatan langsung dan rujukan hasil MCU kary
3 Data program menginformasikan Pedoman SDM

program mutu dan keselamatan RS
4 Ada kebijakan tentang pemberian jadwal vaksinasi dan Kebijakan utk pemberian Pedoman SDM
vaksinasi dan imunisasi bagi staf imunisasi vaksisnasi dan imunisadsi
bg kary
5 Ada kebijakan tentang evaluasi, kebijakan ttg hasil MCU
konseling, dan tindak lanjut terhadap kary
staf yang terpapar penyakit infeksius,
yang dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
(lihat juga PPI.5, EP 2)
15 KPS.9 1 Mereka yang memperoleh izin dapat melakukan asuhan

berdasarkan peraturan perundangan & pasien secara mandiri
dari RS untuk melakukan asuhan pasien
tanpa supervisi diidentifikasi.
2 Kredensial yang diperlukan (antara lain : Proses dan data

pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai kredensial
peraturan dan kebijakan RS bagi setiap
anggota staf medis dicopy oleh rumah
sakit & disimpan dalam file kepegawaian
atau dalam file kredensial yang terpisah
bagi setiap anggota staf medis.
3 Semua kredensial (antara lain Pengiriman klarifikasi

pendidikan, surat izin, registrasi) pendidikan terakhir kary
diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan kredensial sebelum
individu tersebut mulai memberikan
pelayanan kepada pasien.
4 Semua kredensial dalam file (antara lain adanya pengecekan SIK,

pendidikan, surat izin , registrasi) terkini SIP dan STR, ijazah yang
dan terupdate sesuai persyaratan. sudah di legalisir atau yg
masih berlaku
5 Pada penugasan awal, dibuat SK ttg kualifikasi

pengumuman tentang ketentuan penugasan kary
kualifikasi terkini dari seseorang untuk
memberikan pelayanan asuhan pasien.
BUKTI REGULASI

16 KPS.9.1 1 Ada yang diuraikan dalam kebijakan Bukti proses review
untuk mereview file kredensial setiap
staf medis secara berkala yg seragam
sekurang-kurangnya setiap 3 th sekali.
2 Ada petugas-petugas tertentu yang Penetapan petugas SK ttg staf untuk

ditugaskan membuat keputusan resmi pengurus perpanjangan pengurusan SIK, SIP dan
dalam rangka memperbaharui izin bagi izin STR kary
setiap anggota staf medis untuk
melanjutkan pemberian pelayanan
asuhan medis di rumah sakit.
3 Keputusan tentang pembaharuan Bukti perpanjangan ijin SK ttg staf untuk

tersebut didokementasikan dalam file pengurusan SIK, SIP dan
kredensial dari anggota staf medis STR kary
tersebut
17 KPS.10 1 Rumah sakit menggunakan proses

terstandar yang didokumentasikan dalam
kebijakan resmi RS untuk memberikan
kewenangan klinik bagi setiap anggota
staf medis dalam memberikan pelayanan
pada penugasan pertama dan pada Peraturan internal staf
penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, medis tentang penugasan
dan MPO.4.2, EP 2) pertama dan ulang
2 Keputusan memberikan penugasan ulang Penilaian kinerja audit adanya SK pengangkatan,

untuk memberikan pelayanan kepada medis, kredensial srt tugas
pasien berpedoman pada item a) sampai
f) pada Maksud dan Tujuan dan pada
review kinerja tahunan dari para
praktisi.
3 Pelayanan pasien yang diberikan oleh adanya hasil rapat

setiap anggota staf medis dirinci secara komite medis
jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan
rumah sakit ke seluruh RS maupun ke
anggota staf medis.
4 Setiap staf medis hanya memberikan SK pengesahan standar adanya standart profesi
pelayanan medis yang secara spesifik profesi kedokteran kedokteran
diizinkan oleh rumah sakit.
BUKTI REGULASI

18 KPS.11 1 Ada evaluasi praktek profesional terus- hasil rapat komite medis SPO Pelayanan
menerus terhadap kualitas dan Kedokteran
keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis
yang direview dan dikomunikasikan kpd
setiap anggota staf medis sekurang-
kurangnya setahun sekali sekali. (lihat
juga PMKP.1.1, EP 1)
2 Evaluasi praktek professional yang terus- hasil rapat komite medis

menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan
proses yang seragam yang ditentukan
oleh kebijakan rumah sakit.
3 Evaluasi mempertimbangkan dan hasil rapat komite medis

menggunakan data komparatif secara
proaktif, seperti membandingkan dengan
ilmu literatur kedokteran berbasis
literatur.
4 Evaluasi mempertimbangkan dan Bukti pelaksanaan

menggunakan kesimpulan dari analisis evaluasi
yang mendalam terhadap komplikasi
yang dikenal dan berlaku. (lihat juga
PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
5 Informasi dari proses evaluasi praktek hasil rapat komite medis SK ttg Komite medis,
profesional tersebut didokumentasikan Surat Edaran
dalam file krendensial anggota staf
medis dan file lainnya yang relevan.
19 KPS.12 1 Rumah sakit memiliki standar prosedur adanya SIK, SIP, STR Pedoman SDM, Panduan SPO ttg kredensial
untuk mengumpulkan kredensial dari Kredensial Perawat perawatan
setiap anggota staf keperawatan.
2 Izin, pendidikan, pelatihan dan adanya SIK, SIP perawat,

pengalamanan didokumentasikan ijazah, sertifikat dan
pengalaman kerja
3 Infrormasi tersebut diverifikasi dari klarifikasi pada

sumber aslinya sesuai parameter yang universitas kary ybs
ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
BUKTI REGULASI

4 Ada berkas kredensial yang dipelihara penyinmpanan file

dari setiap anggota staf keperawatan. perawat
5 Rumah sakit mempunyai proses untuk Surat usulan, penilaian SK Pengangkatan

memastikan bahwa krendesial dari
perawat yang dikontrak sahih dan
lengkap sebelum pengangkatan.
6 Rumah sakit mempunyai proses untuk pengecekan file kary

memastikan kesahihan kredensial
perawat yang bukan pegawai rumah
sakit, tapi mendampingi dokter dan
memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit .
20 KPS.13 1 Izin, pendidikan, pelatihan dan adanya SIK, SIP kary, SK penugasan
pengalaman anggota staf keperawatan ijazah, sertifikat dan
digunakan untuk membuat penugasan pengalaman kerja
kerja klinis.
2 Proses memperhatikan peraturan adanya standar profesi
perundangan yang relevan.
21 KPS.14 1 Staf keperawatan berpartisipasi dalam Bukti keterlibatan staf SK Pengangkatan

kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. keperawatan dalam
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1) kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
2 Kinerja masing-masing anggota staf Review kinerja staf

keperawatan direview bila ada indikasi keperawatan/ Penilaian
akibat temuan pada kegiatan kinerja
peningkatan mutu.
3 Informasi yang tepat dari proses review penyimpanan file kary

tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau file
lainnya.
22 KPS.15 1 Rumah sakit mempunyai standar adanya SIK, SIP, STR Kebijakan proses Panduan proses SPO kredensial staf
prosedur untuk mengumpulkan Bukti proses kredensial kredensial staf tenaga kredensial staf tenaga tenaga kesehatan
kredensial dari setiap staf professional kesehatan kesehatan
kesehatan
2 Izin, pendidikan, pelatihan dan adanya SIK, SIP kary,

pengalaman didokumentasian, bila ijazah, sertifikat dan
relevan pengalaman kerja
3 Informasi tersebut diverifikasi dari klarifikasi pada

sumber aslinya sesuai parameter yang universitas kary ybs
ditentukan dalam Maksud dan Tujuan
KPS 9
BUKTI REGULASI

4 Ada catatan yg dipelihara untuk setiap penyinmpanan file

staf profesional kesehatan lainnya perawat
5 Catatan tersebut bersisi salinan izin, Surat usulan, penilaian SK Pengangkatan

sertifikasi atau registrasi yang wajib
6 Rumah sakit mempunyai proses untuk Berkas kepegawaian
memastikan bahwa staf lainya yang
bukan pegawai rumah sakit tetapi
mendampingi dokter praktek pribadi dan
memberikan pelayanan kepada pasien
rumah sakit memiliki kredensial yang
sahih dan sebanding dengan persyaratan
kredensial rumah sakit .
23 KPS.16 1 Izin, pendidikan, pelatihan dan adanya SIK, SIP kary, SK penugasan
pengalaman dari staf professional ijazah, sertifikat dan
kesehatan lainnya digunakan untuk pengalaman kerja
menyusun penugasan kerja klinis.
2 Proses mengindahkan peraturan

perundangan yang relevan.
24 KPS.17 1 Staf professional kesehatan lainnya adanya SIK, SIP, STR, dan Pedoman SDM
berpartisipasi dalam kegiatan Bukti partisipasi dalam
peningkatan mutu rumah sakit (lihat kegiatan peningkatan
juga KPS 1.1, EP 1) mutu RS
2 Kinerja anggota staf professional adanya SIK, SIP kary,

kesehatan lainnya direview bila ada ijazah, sertifikat dan
indikasi akibat temuan pada kegiatan pengalaman kerja
peningkatan mutu.
3 Informasi yang benar dari proses review klarifikasi pada SK Pengangkatan

didokumentasikan dalam file staf universitas kary ybs dan
profesinal kesehatan tersebut. Review staf bila ada
indikasi terkait temuan
pada upaya peningkatan
mutu RS
Mengetahui, Wonogiri, ...........

Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri Rumah Sakit Amal S
Direktur, Ketua Tim Akredita
dr. Rosyid Ridlo dr. Ismi Ratnasari

NIK. 11004067204 NIK. 24210170388
SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI
SI DAN PENDIDIKAN STAF)
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
RKA
Prog. Kerja Diklat
Prog kerja SDM

Orientasi karyawan
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Adanya Prog. Kerja ttg
penempatan staf
Evaluasi Program
Kerja, Laporan
bulanan
Revisi Program Kerja
Prog kerja Diklat
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Prog kerja Diklat
Prog kerja Diklat
Prog kerja Diklat
Prog Kerja Diklat dan

RKA

RKA
RKA

RKA
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Evaluasi Program
Diklat dan tindak
lanjut
Prog Kerja Diklat,

Program Kerja Unit
dan RKA
Prog Kerja Diklat,

Program Kerja Unit
dan RKA
Prog Kerja Diklat,

Program Kerja Unit
dan RKA
Prog. SDM utk

mahasiswa
magang/PKL
Prog Kerja Diklat,
Program Kerja Unit
dan RKA
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Prog. Kerja K3
Prog Kerja K3 ttg MCU

kary
Evaluasi dan tindak

lanjut dr MCU kary
Prog. Kerja PPI
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Program kerja Komite

Medik
Prog. Kerja komite
medis
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
REGULASI
Tdk
Program Kerja Ada
Ada
Wonogiri, ............................ 2015
dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)

: 1. dr. Ismi Ratnasari
PENANGGUNG JAWAB
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 PPI.1 1 Satu atau lebih individu mengawasi SK Panitia PPI
program pencegahan dan pengendalian
infeksi
2 Kualifikasi Individu yang kompeten sertifikat pelatihan PPI SK IPCN & IPCLN
sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko,
ruang lingkup program dan
kompleksitasnya.
3 Individu yang menjalankan tanggung

jawab pengawasan sebagaimana
ditugaskan atau yang tertulis dalam
uraian tugas
2 PPI.2 1 Ada penetapan mekanisme untuk Kebijakan Direktur RS

koordinasi program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
2 Koordinasi kegiatan pencegahan dan absen dan notulen rapat

pengendalian infeksi melibatkan dokter koordinasi
3 Koordinasi kegiatan pencegahan dan absensi pelatihan,

pengendalian infeksi melibatkan perawat absensi rapat
4 Koordinasi kegiatan pencegahan dan Laporan hasil pemetaan SK Komite PPI

pengendalian infeksi melibatkan kuman dan resistensi
profesional pencegahan dan pengendali antibiotika (bersama
infeksi Sp.PK)
5 Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan urusan
rumah tangga (housekeeping)
6 Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan tenaga
lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas
rumah sakit.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 PPI.3 1 Program pencegahan dan pengendalian absensi pelatihan hand
infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan hygiene
terkini
2 Program pencegahan dan pengendalian absensi pelatihan

infeksi berdasarkan pedoman praktik tindakan invasif
yang diakui
3 Program pencegahan dan pengendalian absensi pelatihan

infeksi berdasarkan peraturan & managemen limbah
perundangan yg berlaku
4 Program pencegahan dan pengendalian Hasil pemeriksaan air Kebijakan Direktur RS

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan tentang IPAL
kebersihan dari badan-badan nasional
atau lokal.
4 PPI.4 1 Pimpinan rumah sakit menunjuk staf Adanya SIRS untuk Kebijakan PPI, SK IPCO
yang cukup untuk program pencegahan & program PPI dan ICN
pengendalian infeksi.
2 Pimpinan rumah sakit mengalokasikan Kebijakan tentang

sumber daya yang cukup untuk program alokasi sumber daya
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk PPI
3 Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
5 PPI.5 1 Ada program komprehensif dan rencana Laporan surveillance dan

menurunkan risiko infeksi terkait evaluasi berkala
pelayanan kesehatan pada pasien
2 Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada tenaga
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
3 Program termasuk kegiatan surveillance Laporan surveillance dan

yang sistematik dan proaktif untuk evaluasi berkala
menentukan angka infeksi biasa
(endemik)
4 Program termasuk sistem investigasi Laporan kultur kuman,

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga analisa outbreak
Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1).
5 Program diarahkan oleh peraturan dan Kebijakan PPI RS

prosedur yang berlaku
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
6 Tujuan penurunan risiko dan sasaran
terukur dibuat dan direview secara
teratur.
7 Program sesuai dengan ukuran, lokasi
geografis, pelayanan dan pasien Rumah
Sakit.
6 PPI.5.1 1 Semua area pelayanan pasien di RS Bukti pelaksanaan Kebijakan PPI RS

dimasukkan dalam program pencegahan
dan pengendalian infeksi
2 Semua area staf di rumah sakit Bukti pelaksanaan

3 Semua area pengunjung di rumah sakit Bukti pelaksanaan

7 PPI.6 1 Rumah sakit telah menetapkan fokus Laporan Panitia PPI,

program melalui pengumpulan data yang lembar surveillance PPI,
ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) Absensi & notulensi rapat
evaluasi tahunan PPI
2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) Hasil analisis dan

dievaluasi/dianalisis. rekomendasi
3 Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka Tindak lanjut hasil

diambil tindakan memfokus atau analisis dan rekomendasi
memfokus ulang program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
4 Rumah sakit melakukan asesmen Hasil asesmen risiko

terhadap risiko paling sedikit setiap infeksi pada setiap unit
tahun dan hasil asesmen kerja pelayanan
didokumentasikan.
8 PPI.7 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi Bukti telah dilakukan Kebijakan PPI RS
proses terkait dengan risiko infeksi (lihat asesmen risiko (ICRA)
juga MPO.5, EP 1)
2 RS telah mengimplementasi strategi Laporan Panitia PPI, Kebijakan PPI RS

penurunan risiko infeksi pada seluruh Notulen rapat
proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
3 RS mengidentifikasi risiko mana (lihat Surat usulan Kebijakan PPI RS

juga PPI. 7.1 sampai dg PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau
prosedur, edukasi staf, perubahan
praktik dan kegiatan lainnya untuk
mendukung penurunan risiko
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
9 PPI.7.1 1 Pembersihan peralatan dan metode
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral
sesuai dengan tipe peralatan
2 Metode pembersihan peralatan,

disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan
diluar pelayanan sterilisasi sentral harus
sesuai dengan tipe peralatan
3 Manajemen laundry dan linen yang tepat
sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi
staf dan pasien.
4 Ada proses koordinasi pengawasan yang Hasil monitoring dan

menjamin bahwa semua metode evaluasi, pembersihan
pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi dan sterilisas
sama di seluruh rumah sakit.
10 PPI.7.1.1 1 Ada kebijakan dan prosedur yang informed concent Kebijakan prosedur
konsisten dengan peraturan dan pengelolaan peralatan
perundangan di tingkat nasional dan ada yang kadaluwarsa
standar profesi yang mengidentifikasi
proses pengelolaan peralatan yang
kadaluwarsa
2 Untuk peralatan dan material single-use surat edaran, check list Kebijakan tentang
yang direuse, ada kebijakan termasuk pemakaian alat, Hasil pemakaian ulang (re-use)
untuk item a) sampai e) di Maksud dan pemeriksaan kuman peralatan dan material
Tujuan.
3 Kebijakan telah Rekomendasi produsen

dilaksanakan/diimplementasikan alat, Kebijakan Direktur
RS
4 Kebijakan telah di monitor. Hasil monitoring dan

evaluasi
11 PPI.7.2 1 Pembuangan sampah infeksius dan cairan Kebijakan pengelolaan

tubuh dikelola untuk meminimalisasi sampah infeksius dan
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, cairan tubuh
Maksud dan Tujuan)
2 Penanganan dan pembuangan darah dan Kebijakan pengelolaan

komponen darah dikelola untuk darah dan komponen
meminimalisasi risiko penularan. (lihat
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
3 Area kamar mayat dan post mortem Kebijakan pelayanan

untuk meminimalisasi risiko penularan. kamar jenazah
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
12 PPI.7.3 1 Benda tajam dan jarum dikumpulkan Kebijakan pengelolaan
pada wadah yang khusus yang tidak limbah RS khususnya
dapat tembus (puncture proof) dan tidak benda tajam dan jarum
direuse.
2 Rumah sakit membuang benda tajam dan MoU dengan RS pemilik
jarum secara aman atau bekerja sama incinerator
dengan sumber-sumber yang kompeten
untuk menjamin bahwa wadah benda
tajam dibuang di tempat pembuangan
khusus untuk sampah berbahaya atau
sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
3 Pembuangan benda tajam dan jarum

konsisten dengan kebijakan pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit.
13 PPI.7.4 1 Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Kebijakan

ditangani dengan baik untuk penyelenggaraan
meminimalisasi risiko infeksi persiapan makanan
2 Pengontrolan engineering/ Engineering Kebijakan pengontrolan

control Engineering control diterapkan fasilitas terkait
untuk meminimalisasi risiko infeksi di penyiapan makanan
area yang tepat di rumah sakit
14 PPI.7.5 1 Rumah sakit menggunakan kriteria risiko Kebijakan kriteria risiko

untuk menilai dampak renovasi atau akibat dampak renovasi
pembangunan (kontruksi) baru. atau pekerjaan
pembangunan
(konstruksi) baru
2 Hasil pelaksanaan Penetapan pemantauan

pemantauan kualitas kualitas udara
Risiko dan dampak renovasi atau
udara akibat dampak
kontruksi terhadap kualitas udara dan
renovasi
kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi dinilai dan dikelola.
15 PPI.8 1 Pasien yang sudah diketahui atau diduga Bukti edukasi staf Kebijakan tentang
infeksi menular harus di isolasi sesuai perawatan pasien
kebijakan rumah sakit dan pedoman penyakit menular
yang direkomendasikan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Kebijakan tentang
Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien
pemisahan antara pasien dengan penyakit menular
penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena
immunosuppressed atau sebab lain dan
staf.
3 Kebijakan tentang
Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien
bagaimana cara mengelola pasien penyakit menular
dengan infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak tersedia
4 Kebijakan tentang
Rumah sakit mempunyai strategi untuk
perawatan pasien
berurusan dengan arus pasien dengan
penyakit menular
penyakit yang menular
5 Kebijakan tentang
perawatan pasien
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan penyakit menular
di monitor secara rutin untuk pasien
infeksius yang membutuhkan isolasi
untuk infeksi airborne; bila ruangan
bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi
HEPA yang diakui bisa digunakan.
6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien Daftar hadir pelatihan

infeksius
16 PPI.9 1 Rumah sakit mengidentifikasi situasi Kebijakan tentang: Area
dimana sarung tangan dan atau masker yg menggunakan APD
atau pelindung mata dibutuhkan
2 Sarung tangan dan atau masker atau Kebijakan tentang: Area

pelindung mata digunakan secara tepat yg menggunakan APD
dan benar
3 Rumah sakit mengidentifikasi situasi Hasil pemantauan cuci Kebijakan tentang: Area
mana diperlukan prosedur cuci tangan, tangan (compliancenya) yang harus cuci tangan,
disinfeksi tangan atau disinfeksi disinfeksi tangan atau
permukaan. disinfeksi permukaan
4 Prosedur cuci tangan dan desinfeksi

digunakan secara benar di seluruh area
tersebut
5 Rumah sakit mengadopsi pedoman hand

hygiene dari sumber yang berwenang
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
17 PPI.10 1 Kebijakan PPI
Kegiatan pencegahan dan pengendalian diintegrasikan ke dalam
infeksi diintegrasikan ke dalam program program peningkatan
peningkatan mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, pasien
EP)
2 Kebijakan PPI
Kepemimpinan dari program pencegahan diintegrasikan ke dalam
dan pengendalian infeksi termasuk program peningkatan
dalam mekanisme pengawasan dari mutu dan keselamatan
program mutu dan keselamatan pasien pasien
rumah sakit
18 PPI.10.1 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan Data pemantauan angka
kesehatan ditelusuri infeksi termasuk
indikator angka infeksi
2 Angka infeksi terkait dengan pelayanan Notulen rapat

kesehatan ditelusuri pembahasan
3 Kecenderungan infeksi terkait dg Laporan Panitia PPI

pelayanan kesehatan ditelusuri (Laporan Bulanan)
19 PPI.10.2 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian Hasil monitoring dan

infeksi diukur. evaluasi pelaksanaan
kegiatan PPI, Laporan
Panitia PPI (Laporan
Bulanan)
2 Pengukuran tersebut mengidentifikasi Hasil analisis

infeksi penting secara epidemiologis epidemiologi, Laporan
Panitia PPI (Laporan
Bulanan)
20 PPI.10.3 1 Proses di tata ulang berdasarkan risiko, Laporan Panitia PPI

angka dan kecenderungan data dan (Laporan Bulanan)
informasi
2 Proses di tata ulang untuk menurunkan Perubahan regulasi

risiko infeksi ke level serendah mungkin berdasarkan hasil analisis
21 PPI.10.4 1 Angka infeksi terkait pelayanan Bukti data RS lain, Bukti

kesehatan dibandingkan dengan angka- data acuan, Hasil analisis
angka di rumah sakit lain melalui
komparasi data dasar (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2 & MKI.20.2, EP 3)
2 RS membandingkan angka yang ada Laporan Panitia PPI

dengan praktik terbaik & bukti ilmiah (Laporan Bulanan)
22 PPI.10.5 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan Bukti komunikasi,

kepada staf medis misalnya dalam forum
rapat
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Hasil pengukuran dikomunikasikan Dokumen laporan Panitia
kepada staf perawat PPI kepada manajemen
RS
3 Hasil pengukuran dikomunikasikan

kepada manajemen
23 PPI.10.6 1 Hasil program pencegahan dan Dokumen laporan kepada

pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kemkes atau Dinas
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga
MKI.20.1, EP 1)
2 Rumah sakit melakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut atas

yang benar terhadap laporan dari laporan
Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
24 PPI.11 1 Rumah sakit mengembangkan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
yang mengikut sertakan seluruh staf &
profesional lain, pasien & keluarga.
2 RS memberikan pendidikan ttg

pencegahan & pengendalian infeksi kpd
seluruh staf & profesional lain.
3 RS memberikan pendidikan tentang Bukti implementasi

pencegahan dan pengendalian infeksi pelatihan dan edukasi
kepada pasien dan keluarga.
4 Semua staf diberi pendidikan tentang Daftar hadir

kebijakan, prosedur, dan praktek-
praktek program pencegahan dan
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan
TKP.5.4)
5 Edukasi staf secara periodik diberikan Daftar hadir

sebagai respon terhadap kecenderungan
yang signifikan dalam data infeksi.
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
NGENDALIAN INFEKSI)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman
Pengorganisasian
Pedoman
Pengorganisasian dan
Pedoman pelayananan/
operasional Panitia PPI
Pedoman SPO hand hygiene

Pedoman SPO hand hygiene

Pedoman Pemetaan kuman dan

Pengorganisasian dan resistensi antibiotika
Pedoman pelayananan/ berkala
Pedoman SPO penghitungan linen,

Pengorganisasian dan SPO pembersihan cairan
Pedoman pelayananan/ tubuh
Pedoman
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
pedoman hand hygiene SPO hand hygiene hand hygiene campaign
WHO, Pedoman
pelayananan/
RS
SPO tindakan invasif pelatihan refreshing SPO

tindakan invasif
SPO managemen limbah pelatihan refreshing SPO

managemen limbah
Pemeriksaan air berkala
Pedoman RKA RS
pengorganisasian
Pedomaan Pelayanan
SPO hand hygiene hand hygiene campaign
pedoman pelayanan/ SPO pemakaian APD pelatihan APD

operasional kerja Panitia
PPI
Pemeriksaan
mikrobiologis udara dan
air, Pemetaan kuman
dan resistensi
antibiotika
pedoman pelayanan/ Investigasi outbreak dari
operasional kerja Panitia penyakit infeksi
PPI
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Tujuan program terukur
dan direview
Program sesuai dengan
pelayanan PPI
Pengadaan sarana
sosialisasi PPI (poster,
banner, spanduk) di
seluruh lingkungan RS
Pelatihan semua staf rs
Pengadaan sarana
sosialisasi PPI (poster,
banner, spanduk) di
seluruh lingkungan RS
Pedoman pengisian form
surveillance
pedoman
pengorganisasian
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman sterilisasi RS SPO sterilisasi Pelatihan
dekontaminasi,
desinfeksi & sterilisasi
Pedoman sterilisasi RS SPO dekontaminasi Pelatihan

dekontaminasi,
Pedoman linen dan SPO pencucian linen Pelatihan manajemen
laundry linen dan laundry
Pedoman sterilisasi RS SPO dekontaminasi, Pelatihan

desinfeksi dan sterilisasi dekontaminasi,
Panduan pengawasan SPO pengelolaan

peralatan kadaluwarsa peralatan yang
kadaluwarsa
Panduan pemakaian SPO Peralatan single

ulang (re-use) peralatan use yang di re use
dan material
Panduan pengelolaan SPO managemen limbah Pelatihan managemen

sampah infeksius dan (SPO pengelolaan limbah
cairan tubuh sampah infeksius &
cairan tubuh)
Panduan pengelolaan SPO managemen limbah

darah dan komponen (SPO pengelolaan darah
dan komponen)
Panduan pelayanan SPO pelayanan kamar

kamar jenazah jenazah
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Panduan pengelolaan SPO managemen limbah pelatihan managemen
limbah RS khususnya benda tajam limbah benda tajam
benda tajam dan jarum
(Pedoman PPI RS)
SPO managemen limbah pelatihan managemen
benda tajam limbah benda tajam
SPO managemen limbah

benda tajam
Pedoman/Panduan SPO penyelenggaraan pelatihan managemen

penyelenggaraan persiapan makanan gizi
persiapan makanan
Pedoman/Panduan SPO pengontrolan

pengontrolan fasilitas fasilitas terkait
terkait penyiapan penyiapan makanan
makanan
Pedoman/Panduan SPO PPI terkait dampak

kriteria risiko akibat renovasi terhadap
dampak renovasi atau kualiatas udara
pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru
Pedoman pasien isolasi SPO penanganan pasien

isolasi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
SPO penanganan pasien
isolasi
Pedoman pasien isolasi SPO penanganan pasien
dengan infeksi airborne
Pedoman pasien isolasi
Pedoman pasien isolasi
Pelatihan penanganan
pasien infeksius
Panduan menggunakan
APD
Panduan menggunakan SPO Penggunaan APD Pelatihan APD

APD
Panduan cuci tangan

disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan
SPO Cuci tangan
SPO Cuci tangan Pelatihan cuci tangan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman upaya Program PPI, Program
peningkatan mutu peningkatan mutu dan
pelayanan RS keselamatan pasien
Pedoman Keselamatan Prosedur monitoring dari Program PPI, Program

Pasien RS program peningkatan peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman PPI RS
Prosedur pemberian Pelatihan PPI untuk staf,
edukasi kepada pasien pasien, keluarga dan
dan keluarga profesi lain
Pelatihan PPI untuk staf

dan profesi lain
Pelatihan PPI untuk

pasien dan keluarga
Pelatihan PPI untuk

seluruh staf
Pelatihan PPI untuk

seluruh staf
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : TKP (TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENG

: 1. dr. Rosyid Ridlo
PENANGGUNG JAWAB
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 TKP.1 1 Struktur organisasi pengelola dan tata SK SOTK, SK Penunjukkan
kelola (SOTK) diuraikan dlm dokumen
tertulis, & mereka yg bertanggung jawab
utk memimpin/ mengendalikan &
mengelola diidentifikasi dengan jabatan
atau nama
2 Tanggung jawab dan akuntabilitas Hospital Bylaws SK SOTK, SK Penunjukkan

(badan-) pengelola dimuat dalam
dokumen tersebut
3 Dokumen tersebut menjelaskan Bukti evaluasi kinerja SK SOTK, SK Penunjukkan

bagaimana kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria
yang terkait.
4 Ada dokumentasi penilaian kinerja Dokumen Kredensial

tahunan terhadap tata kelola/
pengelolaan (badan pengelola)
pimpinan.
2 TKP.1.1 1 Mereka yang bertanggung jawab atas SK Misi rumah sakit

tata kelola, memberikan persetujuan
atas misi rumah sakit
2 Mereka yang bertanggung jawab atas Rencana Kerja & SK pemilik ttg renstra &
tata kelola, menjamin adanya review Anggaran RKA
berkala terhadap misi rumah sakit
3 Mereka yang bertanggung jawab atas SK pemilik ttg renstra &

tata kelola, mengumumkan misi rumah RKA
sakit ke publik.
3 TKP.1.2 1 Mereka yang bertanggung jawab atas SK pemilik ttg renstra &
tata kelola, memberikan persetujuan RKA
atas rencana stratejik dan rencana
manajemen rumah sakit, maupun
kebijakan dan prosedur operasional
2 Bila kewenangan untuk memberikan SK pendelegasian

persetujuan didelegasikan, maka hal ini kewenangan
dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Mereka yang bertanggung jawab atas SK pemilik ttg renstra &
tata kelola, memberikan persetujuan RKA
atas strategi rumah sakit & program yg
terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
4 TKP.1.3 1 Mereka yang bertanggung jawab atas

atas modal (capital) dan anggaran
operasional rumah sakit
2 Mereka yang bertanggung jawab atas

tata kelola, mengalokasikan sumber daya
yang dibutuhkan untuk mencapai misi
rumah sakit
5 TKP.1.4 1 Mereka yang bertanggung jawab atas SK direktur dan pejabat

tata kelola, menetapkan manajer senior struktural lainnya
rumah sakit
2 Mereka yang bertanggung jawab atas Laporan bulanan & rapat

tata kelola, melakukan evaluasi kinerja evaluasi
dari manajer senior RS
3 Evaluasi terhadap manajer senior Dokumen penilaian

dilaksanakan paling sedikit setahun kinerja
sekali
6 TKP.1.5 1 Mereka yang bertanggung jawab atas

atas rencana rumah sakit untuk mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga
PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
2 Mereka yang bertanggung jawab atas Laporan bulanan dan

tata kelola, secara teratur menerima tindak lanjutnya
dan menindaklanjuti laporan tentang
program mutu dan keselamatan pasien.
(lihat juga PMKP.1.4, EP 2)
7 TKP.2 1 Pendidikan dan pengalaman manajer Persyaratan jabatan dan

senior sesuai dengan persyaratan di dokumen pendukung
dalam uraian jabatan.
2 Manajer senior atau direktur mengelola

operasional rumah sakit sehari-hari,
termasuk tanggung jawab yang
digambarkan dalam uraian jabatan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Manajer senior atau direktur Laporan bulanan kpd
merekomendasikan kebijakan-kebijakan dewan pengawas
kepada badan pengelola / dewan
pengawas
4 Manajer senior atau direktur menjamin
kepatuhan terhadap kebijakan yang
telah disetujui
5 Manajer senior atau Direktur menjamin

kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat juga
APK.6, EP 1 dan 2)
6 Manajer senior atau Direktur Hasil inspeksi dan

menanggapi/merespon setiap laporan rekomendasi
dari lembaga pengawas dan regulator
8 TKP.3 1 Para pimpinan rumah sakit

diperkenalkan secara formal atau
informal
2 Para pimpinan secara kolektif Dokumen bukti proses SK pengangkatan

bertanggung jawab untuk menentukan penetapan misi RS
misi rumah sakit
3 Para pimpinan secara kolektif Kebijakan sesuai EP

bertanggung jawab untuk menyusun dan
menetapkan berbagai kebijakan dan
prosedur yang diperlukan untuk
menjalankan misi
4 Para pimpinan bekerja sama Bukti pelaksanaan rapat

menjalankan misi rumah sakit dan koordinasi
menjamin kebijakan dan prosedur
dipatuhi.
9 TKP.3.1 1 Pimpinan rumah sakit bertemu dengan Rapat koordinasi sesuai

tokoh masyarakat untuk EP
mengembangkan dan memperbaiki
rencana stratejik dan operasional guna
menampung kebutuhan masyarakat
2 Pimpinan rumah sakit bersama dengan Undangan rapat dinkes

pimpinan organisasi pelayanan kesehatan
lain menyusun rencana bagi masyarakat
(lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Pimpinan rumah sakit meminta masukan Rapat dan notulen rapat
dari individu atau kelompok pemangku koordinasi dgn pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai kepentingan
bagian dari rencana stratejik dan
operasional
4 Rumah sakit berpartisipasi dalam Dokumen pelaksanaan,

pendidikan masyarakat tentang promosi surat tugas
kesehatan dan pencegahan penyakit
10 TKP.3.2 1 Perencanaan RS menjabarkan asuhan Profil RS dan brosur RS
dan pelayanan yang harus disediakan serta dokumen bukti
2 Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan

harus konsisten dengan misi rumah sakit
(lihat juga APK.1, EP 2)
3 Pimpinan menentukan jenis asuhan dan Rapat koordinasi dan

pelayanan yang harus disediakan oleh laporan bulanan
rumah sakit
4 Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui,
sebelum digunakan dalam asuhan
pasien, prosedur, teknologi, peralatan
(sediaan) farmasi yang dianggap masih
dalam tahap uji coba.
11 TKP.3.2.1 1 Rumah sakit menggunakan rekomendasi Bukti dokumen

dari berbagai organisasi profesi dan pengadaan fasilitas RS
sumber lain yang berwewenang untuk
menentukan, peralatan dan perbekalan
yang dibutuhkan dalam pelayanan yang
terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
2 Diperoleh peralatan, perbekalan dan Daftar alat dan obat

obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) standar
3 Digunakan peralatan, perbekalan dan

obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan
Tujuan dan PAB.3, EP 1)
12 TKP.3.3 1 Ada proses untuk pertanggungawaban Bukti kontrak

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga
AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan
PAB.2, EP 5)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 RS mempunyai gambaran tertulis dari Bukti kontrak
sifat & cakupan pelayanan yang
diberikan melalui perjanjian kontrak
3 Pelayanan diberikan berdasar kontrak Dokumen kontrak yg

dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan berkaitan dgn pelayanan
pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan pasien
AP.6.7, EP 6)
4 Pimpinan klinis berpartisipasi dalam Komite Medis dalam

seleksi dari kontrak klinis dan dokumen kontrak terkait
bertanggungjawab atas kontrak klinis. pelayanan klinis
(lihat jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5)
5 Pimpinan manaj. berpartisipasi dlm Para manajer dalam

seleksi dari manajemen kontrak & dokumen kontrak terkait
bertanggung jwb atas kontrak manaj. pelayanan klinis
6 Bila kontrak dinegosiasi kembali atau Bukti kontrak baru shg
diakhiri, rumah sakit menjaga menjamin kontinuitas
kontinuitas pelayanan pasien. pelayanan
13 TKP.3.3.1 1 Kontrak&perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sbg bagian dari
program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP
6)
2 Pimpinan klinis dan manajerial terkait Survei kepuasan

berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dalam analisis
informasi mutu dan keselamatan yang
berasal dari kontrak dengan pihak luar.
(lihat juga AP.5.8, EP 5)
3 Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak Dokumen kontrak dan

memenuhi harapan mutu dan evaluasi kinerja
keselamatan, diambil tindakan.
14 TKP.3.3.2 1 Pimpinan rs menetapkan pelayanan yg Daftar dokter kerja sama

akan diberikan oleh praktisi independen
diluar RS
2 Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi Kontrak sesuai EP

& pengobatan diberikan oleh praktisi
independen diluar rs, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti
EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi
kewenangan oleh rs untuk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9
dan KPS.10)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Praktisi independen yang memberikan Dokumen kredensial
pelayanan pasien di dalam rumah sakit
tetapi mereka bukan pegawai atau
anggota staf klinis yang dikredensial dan
diberikan kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
4 Mutu pelayanan oleh praktisi independen Audit kinerja

di luar rumah sakit dimonitor sebagai
komponen dari program peningkatan
mutu RS
15 TKP.3.4 1 Pimpinan medis, keperawatan dan Bukti pelatihan

pimpinan lainnya sudah mendapat manajemen mutu
pendidikan atau sudah terbiasa dengan
konsep dan metode peningkatan mutu
2 Pimpinan medis, keperawatan dan Laporan bulanan
pimpinan lainnya berpartisipasi dalam
proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
3 Kinerja para profesional diukur sebagai Bukti dokumen penilaian

bagian dari peningkatan kinerja klinis. kinerja profesional
(lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
16 TKP.3.5 1 Ada proses terencana untuk melakukan

rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2 Ada proses terencana untuk retensi staf;
3 Ada proses terencana untuk SK penunjukan

pengembangan diri dan pendidikan sertifikt pelatihan
berkelanjutan bagi staf (lihat juga
KPS.8);
4 Perencanaan dilakukan dengan bekerja

sama dan melibatkan semua departemen
dan pelayanan di rs
17 TKP.4 1 Ada struktur organisasi yang efektif yang Struktur Organisasi RS

digunakan oleh pimpinan medis, dan unit kerja
keperawatan dan pimpinan lainnya
untuk melaksanakan tanggung jawab dan
kewenangan mereka
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Struktur sesuai dengan besaran dan Struktur Organisasi RS
kompleksitas rumah sakit dan unit kerja
3 Struktur organisasi dan tata laksananya Struktur Organisasi RS

mendukung adanya komunikasi antar dan unit kerja
profesi
4 Struktur organisasi dan tata laksannaya Struktur Organisasi RS

mendukung perencanaan klinik dan dan unit kerja
pengembangan kebijakan

mendukung pengawasan atas berbagai dan unit kerja
isu etika profesi

mendukung pengawasan atas mutu dan unit kerja
pelayanan klinik
18 TKP.5 1 Setiap departemen/unit atau Sertifikasi dan dokumen
pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh pendukung
seorang dengan pelatihan, pendidikan,
dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga
AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1,
EP 1)
2 Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
masing-masing dijabarkan secara
tertulis.
19 TKP.5.1 1 Pimpinan departemen/pelayanan Program kerja tiap unit

memilih & menggunakan format dan isi
yg seragam utk dok. perencanaan
2 Dokumen departemen atau pelayanan Program kerja tiap unit

menguraikan tentang pelayanan saat ini
dan yang direncanakan yang diberikan
oleh setiap departemen atau pelayanan
3 Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan
mengarahkan pemberian pelayanan yang
ditetapkan
4 Kebijakan & prosedur dari setiap Pelatihan penerapan

departemen/ pelayanan mengatur dalam SPO Pelayanan
pengetahuan & keterampilan staf yg
diperlukan untuk melakukan asesmen
dan memenuhi kebutuhan pasien.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
20 TKP.5.1.1 1 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan Rapat rutin
di setiap departemen atau pelayanan
2 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan Rapat koordinasi

dengan departemen dan pelayanan lain.
21 TKP.5.2 1 Pimpinan merekomendasikan ruangan yg

dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
2 Pimpinan merekomendasikan kebutuhan

peralatan yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
3 Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
4 Pimpinan merekomendasikan sumber
daya khusus lainnya yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
5 Pimpinan memiliki sebuah proses utk

menjawab kekurangan sumber daya.
22 TKP.5.3 1 Pimpinan mengembangkan kriteria yang

terkait dengan pendidikan,
keterampilan, pengetahuan dan
pengalaman yang dibutuhkan staf
profesional di departemen
2
Pimpinan menggunakan kriteria
tersebut pada waktu melakukan seleksi
staf atau merekomendasikan staf
profesional
23 TKP.5.4 1 Pimpinan menetapkan program orientasi Pelaksanaan orientasi

bagi staf di departemen yang
didokumentasikan. (lihat juga KPS.7;
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2 Semua staf di departemen telah selesai

menjalani program tersebut. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
24 TKP.5.5 1 Pimpinan melaksanakan pengukuran
mutu (quality measures) yg mengatur
pelayanan yang diberikan dalam
departemen atau pelayanan termasuk
kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen
pelayanan tersebut
2 Pimpinan melaksanakan pengukuran Laporan bulanan ttg

mutu terkait dengan kinerja staf dalam indikator mutu
menjalankan tanggung jawab mereka
di departemen/pelayanan
3 Pimpinan melaksanakan program Analisis terhadap capaian

pengendalian mutu apabila dibutuhkan indikator mutu
4 Pimpinan departemen atau pelayanan Tindak lanjut atas hasil

diberikan data dan informasi yang analisis
dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan
5 Kegiatan pengukuran dan peningkatan Laporan bulanan
mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam
mekanisme pengawasan mutu di rumah
sakit.
25 TKP.6 1 Pimpinan rumah sakit menetapkaan SK etika pegawai RS dan

norma-norma etis dan hukum yang peraturan RS
melindungi pasien dan hak mereka.
(lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
2 Pimpinan menyusun kerangka kerja SK pembentukan panitia

untuk mengelola etika rumah sakit etik RS
3 Pimpinan mempertimbangkan norma etis

nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode
etik rumah sakit
26 TKP.6.1 1 Rumah sakit memberitahukan SK ijin RS

kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)
2 Rumah sakit menjelaskan secara jujur Dokumen informasi

pelayanan bagi pasien pelayanan RS/ Profil RS
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 RS menetapkan kebijakan tentang Panduan sesuai EP
penerimaan, transfer dan pemulangan
pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3,
EP 1, dan APK.4, EP 1-4)
4 Rumah sakit secara teliti membuat Rincian tagihan kepada SK tarif RS

penagihan atas pelayanannya pasien
5 Rumah sakit memberitahukan, Notulen rapat

mengevaluasi dan menyelesaikan
konflik apabila insentif finansial dan
pembayaran merugikan asuhan pasien
27 TKP.6.2 1 Kerangka kerja rumah sakit untuk Program kerja Sub Etika rumah sakit
manajemen etis mendukung hal-hal yang komite Etik dan disiplin
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema
etis dalam asuhan pasien
2 Kerangka kerja rumah sakit untuk Program kerja Panitia SK Panitia Etik Rumah
manajemen etis mendukung hal-hal yang dan disiplin Sakit
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
pelayanan nonklinis
3 Dukungan ini siap tersedia Notulen rapat SK Komite Medik
4 Kerangka kerja rumah sakit Laporan

memperlengkapi pelaporan yang aman
bagi masalah etis dan hukum / legal
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
MIMPINAN DAN PENGARAHAN)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program kerja
Rencana Kerja &

Anggaran
Pedoman marketing Program kerja
Hospital By Laws
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
RKA
RKA
Pedoman Mutu dan

Keselamatan Pasien
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman sesuai EP SPO sesuai EP
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Renstra
Pedoman nasional ttg

standar fasilitas
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman penilaian
kinerja profesional
Pedoman Penerimaan
staf
Program pelatihan
seluruh unit
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman persyaratan
jabatan
Pedoman uraian jabatan
SPO pelayanan RKA
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman Standar
fasilitas
Pedoman Standar
fasilitas
Pedoman Ketenagaan
Pedoman persyaratan
jabatan di tiap unit kerja
Pedoman Program
Orientasi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program kerja
Program kerja Panitia
Etika RS
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program kerja Panitia

etik dan sub komite etik
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812
BAB : MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATA

: 1. Ir. Purwadi 3. Hartono,
PENANGGUNG JAWAB
2. Didit Siswanto, S.Pd.I 4. Anjar Bud
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
1 MFK.1 1 Pimpinan rumah sakit dan mereka yang
bertanggung jawab atas pengelolaan
fasilitas mengetahui peraturan
perundang-undangan dan ketentuan
lainnya yang berlaku terhadap fasilitas
rumah sakit.
2 Pimpinan menerapkan ketentuan yang Laporan RS tentang kebijakan tentang

berlaku atau ketentuan alternatif yang fasilitas pengelolaan fasilitas RS
disetujui
3 Pimpinan memastikan rumah sakit Hasil laporan

memenuhi kondisi seperti hasil laporan pemeriksaan fasilitas
terhadap fasilitas atau catatan
pemeriksaan yang dilakukan oleh
otoritas setempat
2 MFK.2 1 Ada rencana tertulis yang mencakup a) Program kerja

sampai f) Maksud dan Tujuan keselamatan dan
keamanaan (K3) RS
2 Rencana tersebut terkini atau di update Jadwal pelaksanaan

program kerja
3 Rencana tersebut dilaksanakan Evaluasi disertai tindak

sepenuhnya lanjut
4 Rumah sakit memiliki proses evaluasi kebijakan tentang

periodik dan update rencana tahunan penulisan laporan dan
program kerja
3 MFK.3 1 Program pengawasan dan pengarahan surat tugas
dapat ditugaskan kepada satu orang atau
lebih.
2 Kompetensi petugas tersebut seretifikat, surat

berdasarkan atas pengalaman atau kompetensi
pelatihan
3 Petugas tersebut merencanakan dan laporan kerja

melaksanakan program meliputi elemen
a) sampai g) Maksud dan Tujuan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
4 MFK.3.1 1 Ada program untuk memonitor semua
aspek dari program manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
2 Data monitoring digunakan untuk Data hasil pemantauan

mengembangkan/meningkatkan program program manajemen
risiko fasilitas/lingkungan
5 MFK.4 1 Rumah sakit mempunyai program untuk Laporan kejadian cedera Kebijakan keselamatan
memberikan keselamatan dan keamanan dan keamanan fasilitas
bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor fisik
dan mengamankan area yg diidentifikasi
sebagai risiko keamanan.
2 Program tersebut memastikan bahwa Pelaksanaan pengamanan

semua staf, pengunjung dan pada masa pembangunan
pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan renovasi, identifikasi
dan semua area yang berisiko staff, pengunjung,
keamanannya dimonitor dan dijaga vendor dan area beresiko
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, (name tag)
dan AP.6.2, EP 1)
3 Program tersebut efektif untuk

mencegah cidera dan mempertahankan
kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf
dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
4 Program meliputi keselamatan dan

keamanan selama masa pembangunan
dan renovasi
5 Pimpinan memanfaatkan sumber daya

sesuai rencana yang disetujui
6 Bila terdapat badan independen dalam MoU dengan penyewa

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, lahan RS
rumah sakit memastikan bahwa badan
tersebut mematuhi program
keselamatan.
6 MFK.4.1 1 Rumah sakit mempunyai hasil Hasil pemeriksaan

pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan fasilitas
akurat yang didokumentasikan
2 Rumah sakit mempunyai rencana Tindak lanjut atas hasil

mengurangi risiko yang nyata pemeriksaan
berdasarkan pemeriksaan tersebut
3 RS memperlihatkan kemajuan dalam Hasil evaluasi

melaksanakan rencananya.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
7 MFK.4.2 1 Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran yang memenuhi peraturan
perundangan dan ketentuan lain
2 Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran untuk meningkatkan atau
mengganti sistem, bangunan, atau
komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
8 MFK.5 1 Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan identifikasi/daftar/ Regulasi RS tentang

limbah berbahaya dan mempunyai daftar lokasi B3 bahan dan limbah
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya berbahaya serta
tersebut di RS (lihat juga AP.5.5, EP 1, penggunaan APD
dan AP.6.6, EP 1)
2 Rencana untuk penanganan, identifikasi/daftar/

penyimpanan dan penggunaan yang lokasi B3
aman disusun dan diimplementasikan/
diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud
dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
3 Rencana untuk pelaporan dan investigasi laporan kerja

dari tumpahan, paparan (exposure) dan
insiden lainnya disusun dan diterapkan.
4 Rencana untuk penanganan limbah yang sertifikat

benar di dalam rumah sakit dan
pembuangan limbah berbahaya secara
aman dan sesuai ketentuan hukum
disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.6.2, EP 4)
5 Rencana untuk alat dan prosedur tersedia APD dan dipakai

perlindungan yang benar dalam sesuai ketentuan, Hasil
penggunaan, ada tumpahan dan paparan investigasi dari
disusun dan diterapkan. (lihat juga tumpahan, paparan dan
AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, insiden lainnya
EP 5)
6 Rencana untuk mendokumentasikan syarat dan kontrak

persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, pengadaan, MSD
atau ketentuan persyaratan lainnya
disusun dan diterapkan.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
7 Rencana untuk pemasangan label pada labeling pada B3
bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan
AP.6.6, EP 5)
8 Bila terdapat unit independen dalam mou+sertifikat
fasilitas pelayanan pasien yang akan
disurvei, rumah sakit memastikan bahwa
unit tersebut mematuhi rencana
penanganan bahan berbahaya.
9 MFK.6 1 Rumah sakit harus mengidenfikasi pelatihan/simulasi.

kemungkinan terjadinya bencana Sertifikat pelatihan
internal dan eksternal, seperti keadaan
darurat dalam masyarakat, wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya,
serta terjadinya kejadian wabah yang
menimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan.
2 Rumah sakit merencanakan untuk pelatihan/simulasi.

menangani kemungkinan bencana, Sertifikat pelatihan
meliputi item a) sampai g) di atas
10 MFK.6.1 1 Seluruh rencana diujicoba secara pelatihan/simulasi.

tahunan atau sekurang-kurangnya Sertifikat
elemen kritis dari c) sampai g) dari
rencana
2 Pada akhir setiap uji coba, dilakukan pelatihan/simulasi.

tanya-jawab (debriefing) mengenai Pretest-postest
ujicoba yang dilakukan
3 Bila terdapat badan independen dalam mou+sertifikat

unit tersebut mematuhi rencana
kesiapan menghadapi bencana.
11 MFK.7 1 Rumah sakit merencanakan program sertifikat Regulasi tentang

untuk memastikan seluruh penghuni penanggulangan
rumah sakit aman dari kebakaran, asap kebakaran
atau kedaruratan lain yang bukan
kebakaran.
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Program dilaksanakan secara terus- sertifikat
menerus dan komprehensif untuk
memastikan bahwa seluruh ruang rawat
pasien dan tempat kerja staf termasuk
dalam program.
3 Bila terdapat badan independen di mou
badan tersebut mematuhi rencana
pengamanan kebakaran.
12 MFK.7.1 1 Program termasuk pengurangan risiko sertifikat + materi

kebakaran; pelatihan
2 Program termasuk asesmen risiko

kebakaran saat ada pembangunan di
atau berdekatan dengan fasilitas;
3 Program termasuk deteksi dini sertifikat + materi

kebakaran dan asap; pelatihan
4 Program termasuk meredakan kebakaran sertifikat + materi

dan pengendalian (containment) asap. pelatihan
5 Program termasuk evakuasi/ jalan keluar sertifikat + materi

yang aman dari fasilitas bila terjadi pelatihan
kedaruratan akibat kebakaran dan
kedaruratan bukan kebakaran.
13 MFK.7.2 1 Sistem deteksi kebakaran dan Daftar sistem deteksi ketetapan tentang sistem
pemadaman diinspeksi dan diuji coba, kebakaran dan alat deteksi kebakaran dan
serta dipelihara, yang frekuensinya pemadaman, Bukti alat pemadam kebakaran
ditetapkan oleh rumah sakit ujicoba dan
pemeliharaan sistem
deteksi serta alat
pemadam
2 Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam Sertifikasi pelatihan

perencanaan pengamanan kebakaran dan pemadaman dan evakuasi
asal (lihat juga MFK.11.1, EP1)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Semua staf berpartisipasi sekurang- sertifikat
kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat
juga MFK 11.1, EP 1).
4 Staf dapat memeragakan cara juklak,

membawa pasien ke tempat aman. pelatihan/simulasi.sertifi
kat
5 Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan sertifikat/bukti
peralatan dan sistem didokumentasikan. pemeliharaan
14 MFK.7.3 1 Rumah sakit membuat kebijakan Kebijakan dilarang

dan/atau prosedur untuk melarang merokok di lingkungan RS
merokok.
2 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut Kebijakan dilarang

berlaku bagi pasien, keluarga, merokok di lingkungan RS
pengunjung dan staf.
3 Kebijakan dan/atau prosedur tersebut surat edaran, spanduk

telah dimplementasikan stiker dilarang merokok
di lingkungan RS
15 MFK.8 1 Peralatan medis di seluruh rumah sakit daftar inventaris,

dikelola sesuai rencana. (lihat juga sertifikasi/kalibrasi
AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1)
2 Ada daftar inventaris untuk seluruh daftar inventaris seluruh

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP peralatan medis
3, dan AP.6.5, EP 4)
3 Peralatan medis diinspeksi secara cek list Bukti

teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan pemeliharaan,
AP.6.5, EP 4) pemeriksaan, sertifikasi,
kalibrasi
4 Peralatan medis diuji coba saat sejak Bukti uji coba alat
baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4,
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
5 Ada program pemeliharaan preventif sertifikat, kalibrasi

(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP
6)
6 Tenaga yang kompeten memberikan

pelayanan ini. Surat tugas/ sertifikasi
petugas pemeliharaan
alat
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
16 MFK.8.1 1 Data hasil monitoring dikumpulkan dan hasil monitoring,
didokumentasikan untuk program sertifikasi, kalibrasi
manajemen peralatan medis. (lihat juga
AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7)
2 hasil monitoring,
Data hasil monitoring digunakan untuk sertifikasi, kalibrasi
keperluan perencanaan dan perbaikan
17 MFK.8.2 1 Ada sistem penarikan kembali berita acara penarikan

produk/peralatan di rumah sakit alat meis
2 Kebijakan atau prosedur yang mengatur berita acara penarikan kebijakan penggunaan
penggunaan setiap produk dan peralatan alat medis produk dan peralatan
yang dalam proses penarikan kembali. yang dalam prosess
penarikan
3 Kebijakan dan prosedur tersebut berita acara penarikan
diimplementasikan. alat medis
18 MFK.9 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh ketentuan tertulis

hari seminggu
2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari ketentuan tertulis
seminggu
19 MFK.9.1 1 Rumah sakit mengidentifikasi area dan identifikasi area beresiko Regulasi tentang
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila paling tinggi bila terjadi pengadaan sumber listrik
terjadi kegagalan listrik atau air minum kegagalan listrik atau air dan air minum serta
terkontaminasi atau terganggu. minum yang terganggu, sumber alternatifnya
Daftar area berisiko
tinggi bila terjadi
gangguan listrik atau air
minum
2 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi

risiko bila hal itu terjadi.
3 Rumah sakit merencanakan sumber Daftar sumber alternatif

listrik dan air minum alternatif dalam listrik atau air minum
keadaan emergensi.
20 MFK.9.2 1 Rumah sakit melakukan uji coba sumber dokumen hasil

air minum alternatif sekurangnya pemeriksaan air minum
setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan
yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air
2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji dokumen hasil

coba tersebut pemeriksaan air minum
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
3 Rumah sakit melakukan uji coba sumber dokumen hasil
listrik alternatif sekurangnya setahun pemeriksaan sumber
sekali atau lebih sering bila diharuskan listrik alternatif
oleh peraturan perundangan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji dokumen hasil

coba tersebut pemeriksaan sumber
listrik alternatif
21 MFK.10 1 Rumah sakit mengidentifikasi sistem bukti identifikasi Daftar Regulasi RS tentang
pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem pendukung, gas pemeliaraan sistem
sistem kunci lainnya. medis, ventilasi dan pendukung, gas medis,
sistem kunci yang ada di ventilasi dan sistem
RS kunci
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur bukti pemeriksaan
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur bukti uji coba

4 Sistem kunci dipelihara secara teratur bukti pemeliharaan
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu bukti peningkatan

22 MFK.10.1 1 Kualitas air dimonitor secara teratur dokumen hasil Regulasi RS :
pemeriksaan Pemantauan air bersih
2 Air yang digunakan untuk dokumen hasil Regulasi RS :

hemodialisis/chronic renal dialysis pemeriksaan Pemantauan air bersih
diperiksa secara teratur.
23 MFK.10.2 1 Data hasil monitoring dikumpulkan dan Data hasil pemantauan

didokumentasikan untuk program sistem pendukung/utiliti
manajemen pendukung/utiliti medis.
2 Data hasil monitoring digunakan untuk data monitoring

tujuan perencanaan dan peningkatan.
24 MFK.11 1 Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan
rumah sakit, ada pendidikan yang
direncanakan untuk memastikan staf
dari semua shift dapat menjalankan
tanggung jawab mereka secara efektif.
(lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP
6)
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Pendidikan meliputi pengunjung, Bukti pelaksanaan :
pedagang/vendor, pekerja kontrak dan Daftar hadir, Pre/ post
lainnya yang diidentifikasi rumah sakit test dan Sertifikasi
serta stafnya yang bekerja dalam
beberapa shift.
25 MFK.11.1 1 Staf dapat menjelaskan dan/atau juklak, pelatihan atau

memperagakan peran mereka dalam simulasi. Sertifikat Regulasi RS tentang
menghadapi kebakaran. pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan
berbahaya dan
kedaruratan
2 Staf dapat menjelaskan dan/atau juklak, pelatihan atau
memperagakan tindakan untuk simulasi. Sertifikat
menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau
melaporkan tentang keselamatan,
keamanan dan risiko lainnya.

memperagakan tindakan, kewaspadaan, simulasi. Sertifikat
prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan
pembuangan limbah gas medis, bahan
dan limbah berbahaya dan yang
berkaitan dengan kedaruratan.
memperagakan prosedur dan peran simulasi. Sertifikat
mereka dalam penanganan kedaruratan
dan bencana internal atau ekternal
(community).
26 MFK.11.2 1 Staf dilatih untuk mengoperasikan bukti pelatihan, Regulasi RS tentang

peralatan medis dan sistem utiliti sesuai sosialisasi pengoperasian peralatan
ketentuan pekerjaannya. medis dan sistem utiliti
2 Staf dilatih untuk memelihara peralatan bukti pelatihan,

medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan sosialisasi
pekerjaannya.
27 MFK.11.3 1 Pengetahuan staf dites berdasarkan kerangka acuan, absensi, Regulasi yang memuat
perannya dalam memelihara fasilitas pre/post test, sertifikat uraian tugas ketua dan
yang aman dan efektif. anggota Panitia K3 serta
unit pemeliharaan
fasilitas RS
BUKTI
Pelaksanaan Ada Ada
2 Pelatihan dan testing staf kerangka acuan, absensi,
didokumentasikan dengan baik, pre/post test, sertifikat
mencatat siapa yang dilatih dan dites,
serta hasilnya.
Mengetahui,
Direktur,
dr. Rosyid Ridlo

NIK. 11004067204
MAL SEHAT WONOGIRI
AS DAN KESELAMATAN )
Hartono, AMd 5. Eko Setijono, ST 7. Yono
Anjar Budi S, AMd 6. M. Ali Mas'udi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Peraturan perundangan,
pedoman fasilitas RS
Peraturan perundangan,
pedoman fasilitas RS
program kerja
keselamatan dan
keamanaan RS ?
evaluasi program kerja

sebelumnya dan tindak
lanjut terhadap program
jadwal pelaksanaan
program kerja
prgram kerja dan

evaluasi disertai tindak
lanjut
program kerja
pengawasan manajemen
risiko fasilitas RS (a sd g)
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
program monitoring
manajemen risiko
fasilitras/lingkungan
Program pengembangan
SPO keselamatan dan program keselamatan

keamanan fasilitas fisik dan keamanan faslitas
fisik RS
program monitoring area

beresiko
Pedoman K3
PedomanK3 kontruksi program keselamatan

Bangunan dan keamanan faslitas
fisik RS
rencana anggaran
program pemeriksaan
fasilitas fisik
program pemeriksaan
fasilitas fisik
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Pedoman tentang program kerja/RBA
fasilitas RS
program kerja/RBA,
fasilitas fisik
prosedur identifikasi B3 di RS
penyimpanan/pengaman
an B3
pedoman tentang prosedur

penanganan, penyimpanan/pengaman
penyimpanan,penggunaa an B3
n B3
pelatihan penanganan
B3
APD
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
pedoman Program
penanggulangan penanggulangan
kebakaran, kewaspadaan kebakaran,
bencana dan evakuasi kewaspadaan bencana
dan evakuasi
pedoman SPO penanggulangan Program

penanggulangan bencana penanggulangan
dan evakuasi
Program
penanggulangan
kebakaran,
kewaspadaan bencana
dan evakuasi
pedoman SPO penanggulangan program kebakaran dan

penanggulangan bencana bencana dan kebakaran kewaspadaan bencana
dan kebakaran
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
pedoman program kebakaran dan
penanggulangan bencana kewaspadaan bencana
dan kebakaran
pedoman SPO penanggulangan program
penanggulangan kebakaran, bencana dan penanggulangan
kebakaran, bencana dan evakuasi kebakaran, bencana dan
evakuasi evakuasi
pedoman SPO penanggulangan program

penanggulangan kebakaran, bencana dan penanggulangan
kebakaran, bencana dan evakuasi kebakaran, bencana dan
evakuasi evakuasi
pedoman program
kebakaran, bencana dan kebakaran, bencana dan
evakuasi evakuasi
pedoman program
evakuasi evakuasi
pedoman program
evakuasi evakuasi
Sistem deteksi kebakaran program pemeliharaan

dan alat pemadam sistem kebakaran dan
alat pemadam
kebakaran
Pedoman prrogram pelatihan

dan evakuasi
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
dan evakuasi

dan evakuasi
program pemeliharaan
peralatan
Prosedur pemeliharaan Program pemeliharaan

dan inventaris peralatan
medis
pedoman pembeliaan pembeliaan alat medis

alat medis +manual alat baru
medis
pemeliharaan alat medis program pemeliharaan

peralatan medis
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
pedoman pemeliharaan
alat medis
sistem penarikan
kembali peralatan medis
penggunaan produk dan

peralatan yang dalam
proses penarikan
prosedur emergency
gangguan listrik dan air
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program manajemen
fasilitas dan
keselamatan
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Program manajemen
fasilitas dan
keselamatan
pelatihan penggunaan
peralatan medis
program pemeliharaan
alat medis
Program K3 tentang
pelatihan pemeliharaan
fasilitas RS
REGULASI
Tdk Tdk Tdk
Ada Ada Ada
Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari

NIK. 2421017038812

SKP REKAP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP REKAP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI DOKUMEN AKREDITASI KAR

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WON

BAB : SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)

2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Kebijakan Identifikasi

3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil Kebijakan Identifikasi

4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Kebijakan Identifikasi

5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan Kebijakan Identifikasi

SKP.2 1 Perintah lisan & yang melalui telepon Kebijakan Komunikasi

2 Perintah lisan & melalui telpon/ hasil Kebijakan Komunikasi

3 Perintah atau hasil pemeriksaan Kebijakan Komunikasi

4 Kebijakan dan prosedur mendukung Kebijakan Komunikasi

2 Kebijakan dan prosedur Bukti Implementasi Daftar obat-obatan high

3 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit Kebijakan

4 Elektrolit konsentrat yang disimpan di Kebijakan

SKP.4 1 Rumah sakit menggunakan suatu tanda Kebijakan Pelayanan

2 Rumah sakit menggunakan suatu Dokumen checklist Kebijakan Pelayanan

3 Tim operasi yang lengkap menerapkan & Kebijakan Pelayanan

4 Kebijakan dan prosedur dikembangkan

3 Kebijakan dan/atau prosedur Kebijakan Hand hygiene

SKP.6 1 Rumah sakit menerapkan proses asesmen Kebijakan asesmen risiko

2 Langkah-langkah diterapkan untuk Bukti Implementasi Kebijakan manajemen

3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, Kebijakan asesmen risiko

4 Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

dr. Rosyid Ridlo

Panduan Identifikasi SPO

Panduan Identifikasi SPO

Panduan Identifikasi SPO

Panduan Komunikasi SPO Komunikasi yang

Panduan Komunikasi SPO Komunikasi Via

Panduan Komunikasi SPO

Pedoman Pelayanan SPO Penandaan

Pedoman Pelayanan SPO

Pedoman Pelayanan SPO Sign In, Time Out

SPO Hand Hygiene

Panduan asesmen risiko SPO pemasangan gelang

Panduan manajemen SPO

Panduan manajemen SPO

Wonogiri, ............................ 2015

dr. Ismi Ratnasari

BAB : HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)

2 Para pemimpin rumah sakit memahami

3 Rumah sakit menghormati hak pasien, Dokumen hak pasien yang

4 Staf memahami kebijakan dan prosedur

5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan & Kebijakan RS tentang

2 HPK.1.1 1 Terdapat proses untuk mengidentifikasi Dokumen pengkajian

2 Staf mempraktekan proses tersebut dan Catatan asuhan

2 Rumah sakit merespon permintaan untuk Format permintaan Kebijakan RS terkait

4 HPK 1.2 1 Staf mengidentifikasi harapan dan Kebijakan menjaga

2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati Kebijakan menjaga

2 Pasien memperoleh informasi tentang Dokumen Peraturan RS Kebijakan tentang

3 Barang milik pasien dilindungi apabila

2 Bayi, anak-anak, manula dan lainnya Kebijakan ttg

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di Kebijakan ttg

3 Staf memahami tanggung jawab mereka Kebijakan ttg

8 HPK 1.6 1 Pasien diinformasikan tentang Kebijakan RS dalam

2 Pasien diminta persetujuannya untuk

3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan Kebijakan RS dalam

9 HPK 2 1 Kebijakan dan prosedur dikembangkan Kebijakan Rumah Sakit

2 Kebijakan dan prosedur tentang hak Kebijakan RS tentang hak

3 Staf diberikan pelatihan dalam Bukti pelaksanaan

3 Pasien dan keluarganya memahami

4 Pasien dan keluarganya memahami hak Formulir persetujuan / Kebijakan tentang