ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Pengkajian / Jam : 28 September 2017 & 22.55 WIB
No. MR : 21.83.63
Prioritas Triase : Kuning
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
2.1.2 Keluhan Utama
Tidak sadar
2.1.3 Data primer
1. Airway
Terpasang O2 2 LPM
2. Breathing
Tidak terdapat napas coping hidung, tidak terdapat wheezing, RR 25
x/menit, suara dasar vesikuler.
3. Circulation
TD 140/90 mmHg, N 87 x/menit, Sp02 97 %, capillary refill < 2 detik.
4. Disability
Kesadaran : somnolen, GCS = 7 : E4, M5, V4, reaksi pupil +/+
5. Exposure
Ada luka di bagian tubuh klien, suhu 36,3 ⁰C.
2.1.4 Data sekunder
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada
oedem.

2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis,
kedua pupil miosis, reflek pupil +/+.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen.
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas
cuping hidung.
5. Mulut
Bibir pucat.
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku
kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1dan S2 normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan.
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu napas, RR 25x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler.
c. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen

8. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
9. Genitalia
 Tidak dikaji
2.1.5 Pengkajian nyeri
Tidak dikaji
2.1.6 Pengkajian cemas
Tidak dikaji
2.1.7 Riwayat penyakit :
2.1.7.1 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada hari Kamis malam pasien
dirumah tidak sadarkan diri, kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke
IGD RSUD dr. Doris Sylvanus, di IGD pasien diberi terapi infus Nacl 20
tpm, dan injeksi cefriaxon 2x1 gr, citicolin 2x500 gr, piracetam 3x1gr,
ranitidine 2x50 mg, mecobalamin 2x1gr, dan oksigen 2%.
2.1.7.2 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada tahun 2014 pasien
pernah mengalami stroke ringan.
2.1.7.3 Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien ada riwayat penyakit hipertensi yaitu ibunya.
2.1.8 Data penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 28 september 2017
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
WBC 12.36X10’3 uL 4.00 - 10.00
RBC 6.21X10’6
HGB uL 3,50 - 5,50
14.0
g/dL
11.0 -16.0
PLT 385X10’3 uL
150 - 400

KIMIA KLINIK
Glukosa – sewaktu 118 mg/dL <220 mg/dl
Ureum 45 mg/dL 10-50mg/dl
 Creatinin 7,8 mg/dL L=0,7-1,1 mg/dl ; P=0,6-0,9mg/dl

2.1.9 Terapi medis

Jenis Dosis Indikasi

Infus Nacl 0,9% 20 tpm Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada
keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Ringer
laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan
hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi
akibat metabolisme anaerob.
Inj. Ceftriaxone 2x1 gr/ IV Adalah golongan antibiotik cephalosporin yang
dapat digunakan untuk mengobati beberapa kondisi
akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia, sepsis,
meningitis, infeksi kulit, gonore atau kencing
nanah, dan infeksi pada pasien dengan sel darah
putih yang rendah.
Inj. Cithicolin 2×500 g/IV Citicoline adalah obat untuk mengobati penyakit
Alzheimer dan jenis demensia lainnya, luka di
kepala, penyakit otak seperti stroke, hilang ingatan
karena faktor usia, penyakit Parkinson, ADHD
(attention deficit-hyperactive disorder), dan
glaukoma.
Inj. Piracetam 3×1 g/IV Piracetam adalah obat untuk membantu
memulihkan gejala pasca trauma.
Inj. Ranitidine 2x50 mg/IV Ranitidine adalah obat yang digunakan untuk
penurunan asam lambung.
Inj. Mecobalamin 2x500 mg Mecobalamin adalah obat salah satu bentuk kimia
dari vitamin b12.
Palangka Raya, 28 September 2017

Mahasiswa

OCTAVIA

NIM: 2014. C.06a. 0559

 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBJEKTIF PENYEBAB
DS : Keluarga klien Sumbatan aliran darah dan Gangguan perfusi jaringan
mengatakan klien tidak bisa O2 serebral serebral
bicara sejak dari rumah.
DO : Infark jaringan serebral
- Kesadaran apatis
- GCS E4, V4, M5. Gangguan perfusi jaringan
- Pasien sadar tapi tidak bisa serebral
bicara
- TTV: TD 140/90 mmHg, N
87 x/menit, Sp02 98 %, Rr:
28 x/m, S: 36,30C

Stroke
DS: Keluarga klien Decubitus
mengatakan ada luka dibagian
Tidak bisa beraktivitas
belakang.
DO:
Tirah baring
- Pasien tidak dapat
bergerak
Pergesekan
- Keadaan luka pucat
dan sudah menghitam.
Decubitus
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan suplay

darah dan O2 keotak.
2. Decubitus berhubungan dengan tirah baring terlalu lama
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S

Ruang Rawat : IGD
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
1. Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan terapi oksigen 1. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen klien
jaringan serebral perawatan selama 1 x 10 sesuai indikasi 2. Untuk mencegah perdarahan ulang
berhubungan jam, diharapkan perfusi 2. Anjurkan kepada klien 3. Agar menghindari peningkatan tekanan
dengan penurunan jaringan otak optimal untuk bedrest total intracranial dan potensial terjadi perdarah ulang
suplay darah dan kriteria hasil : 3. Anjurkan kepada klien 4. Untuk mengetahui keadaan umum klien
O2 keotak 1) Kesadaran untuk menghindari batuk
composmentis dan mengejan berlebihan
2) Gcs 456 4. Observasi TTV
3) Dapat berbicara
4) Tanda-tanda vital dalam
batas normal
2. Decubitus Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan latihan rom 1. Untuk dapat meningkatkan aliran darah kesemua
berhubungan perawatan selama 1 x 10 2. Melakukan perawatan luka tubuh
dengan tirah baring jam, diharapkan luka klien dengan tehnik steril 2. Agar mencegah terjadi infeksi
terlalu lama tidak membesar dan tidak 3. Anjurkan klien miring kiri 3. Untuk membantu dalam penyembuhan dan tidak
infeksi kriteria hasil : dan miring kana tiap 2 jam semakin membesar
1) Luka tidak semakin sekali 4. Untuk mengetahui keadaan umum klien
menyebar 4. Observasi TTV
2) Ada jaringan baru dan
tidak pucat
3) Tidak infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat

Kamis , 28 September 1. Memberikan terapi oksigen sesuai S: Keluarga klien mengatakan bahwa klien
2017 indikasi 2 LPM masih tidak dapat berbicara normal.
2. Menganjurkan kepada klien untuk
O:
bedrest total
Jam 22.55 WIB 3. Menganjurkan kepada klien untuk - Kesadaran apatis
menghindari batuk dan mengejan - GCS 445
berlebihan - Tidak dapat berbicara normal
4. Mengobservasi TTV - TD : 120/80 mmHg, Nadi : 86 kali/menit,
Octavia
Respirasi: 23 ×/menit, S : 36,10C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Kamis 28 September 1. Melakukan latihan rom S:
2017 2. Melakukan perawatan luka dengan
O:
tehnik steriL
3. Menganjurkan klien miring kiri dan - Klien tidak bisa bergerak
Jam 06.10 WIB miring kana tiap 2 jam sekali - Luka masih pucat dan hitam
4. Mengobservasi TTV
A : Masalah belum teratasi
Octavia
P : Lanjutkan intervensi